Aanleiding

Veel kwetsbare ouderen kampen met valangst, een verhoogd valrisico, en daadwerkelijk vallen (Montero-Odasso 2022). Dit heeft nadelige gevolgen voor het fysieke functioneren en de kwaliteit van leven. Uit de knelpuntenanalyse bij de oefen- en fysiotherapie bleek dat valangst en een verhoogd valrisico knelpunten zijn bij de therapie; ze geven een verhoogde kans op inactiviteit bij de kwetsbare oudere en mogelijk ook voorzichtigheid bij de therapeut, waardoor het beoogde oefenprogramma niet of slechts gedeeltelijk uitgevoerd wordt. Dit is nadelig omdat het effect van de therapie hierdoor minder wordt. Bovendien is er juist veel wetenschappelijk bewijs dat (een combinatie van) verschillende typen beweging of trainingen positief effect hebben op het balansvermogen en het valrisico bij kwetsbare ouderen (Hopewell 2018). Beweegprogramma’s zijn hierbij onderdeel van een veel breder pakket aan valpreventie-maatregelen, zoals maatregelen om het huis veiliger te maken, een analyse en mogelijk aanpassen van het medicatiegebruik, of het aanpakken van voetproblemen, problemen met het zicht en gehoor of incontinentieklachten (FMS 2017; Montero-Odasso 2022; VeiligheidNL 2023a).

In Nederland zijn er specifieke valpreventieprogramma’s ontwikkeld (‘In Balans’, ‘Vallen Verleden Tijd’ en het ‘Otago oefenprogramma’) waarvan bewezen is dat ze het valrisico bij (kwetsbare) ouderen kunnen verlagen (VeiligheidNL 2023b). Dit zijn groepsprogramma’s die verschillende elementen bevatten, bijvoorbeeld krachtraining, looptraining, flexibiliteitsoefeningen en verschillende vormen van balanstraining. In de richtlijn ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’ van de Federatie Medisch Specialisten (FMS), wordt ten aanzien van fysieke training aanbevolen een beweegprogramma te geven dat zich richt op balans, spierkracht en mobiliteit (FMS 2017). Dit geldt zowel voor groepslessen als voor individuele programma’s. Hierbij wordt echter geen specificatie gegeven hoe de balanstraining precies vormgegeven moet worden. Ook binnen het Position Statement van de ACSM ‘exercise and physical activity for Older Adults’, binnen de WHO-richtlijn ‘integrated care for older people’ en de ‘World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative’ wordt aanbevolen balansoefeningen te geven als onderdeel van een multi-component beweegprogramma (en multi-factoriële risicoanalyse en interventie), echter er wordt geen specifiek type balanstraining aanbevolen (ACSM 2009; Montero-Odasso 2022; WHO 2017).

Uitgangsvraag

Welke vorm van balanstraining kan bijdragen aan het verminderen van valangst en valrisico bij kwetsbare ouderen?

Conclusies op basis van de literatuur

Cruciale uitkomstmaten

• Conventionele balanstraining resulteert in een vermindering van het aantal valincidenten en het aantal mensen die een val doormaken.
• Tai Chi resulteert waarschijnlijk in een vermindering van het aantal valincidenten en het aantal mensen die een val doormaken.
• Proactieve en reactieve parcourstraining resulteert waarschijnlijk in een vermindering van het aantal valincidenten en het aantal mensen die een val doormaken.

Belangrijke uitkomstmaten

• Het wetenschappelijk bewijs is onzeker of proactieve en reactieve parcourstraining resulteert in een afname van het valrisico.
• Het wetenschappelijk bewijs is onzeker over het effect van exergaming op afname van het valrisico en de afname van valangst.
• Het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker over het effect van balansbordtraining op afname van het valrisico.

Rationale van de aanbeveling

• Conventionele balanstraining geeft een groot effect op de cruciale uitkomstmaat, met een hoge bewijskracht, waarbij de toepasbaarheid hoog is en ouderen veel waarde hechten aan deze interventie. Om deze reden is gekozen voor een sterke aanbeveling voor deze interventie.
• Tai Chi geeft een groot effect op de cruciale uitkomstmaat met een redelijke bewijskracht, waarbij er waarschijnlijk variatie is in voorkeuren van ouderen en beschikbaarheid. Om deze reden is gekozen voor een zwakke aanbeveling voor deze interventie.
• Proactieve en reactieve parcourstraining geeft een groot effect op de cruciale uitkomstmaat met een redelijke bewijskracht. De toepasbaarheid is in de praktijksituatie hoog, maar in de thuissituatie is de toepasbaarheid lager. De kosten zijn laag, maar kunnen oplopen door aanschaf van materialen. Om deze reden is gekozen voor een zwakke aanbeveling voor deze interventie.
• Exergaming geeft een klein effect op de belangrijke uitkomstmaat, met een lage bewijskracht. Hierbij zijn er mogelijk hoge kosten aan verbonden. Om deze reden is gekozen voor een zwakke aanbeveling tegen deze interventie.
• Balansbordtraining heeft een onduidelijk effect met een lage bewijskracht, en kan een risico vormen op vallen bij kwetsbare ouderen. De interventie is niet goed toepasbaar in de thuissituatie. Het is niet geschikt als op zich staande training. Om deze reden is gekozen voor een zwakke aanbeveling tegen deze interventie; tenzij deze veilig toegepast kan worden en onderdeel is van een totaaltraining.

Literatuur: zoeken en selecteren

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO): Wat is de effectiviteit van verschillende vormen van balanstraining op de valfrequentie, het valrisico en de valangst bij kwetsbare ouderen?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte valfrequentie (gemeten in ‘aantal vallen per persoon per jaar’ en ‘aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken’) voor de besluitvorming een cruciale uitkomstmaat; en valrisico en valangst voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep achtte alle mogelijke ‘adverse events’, zoals vallen of lichamelijke klachten, ongewenste effecten.
De FMS-richtlijn ‘Preventie van valincidenten van ouderen’ definieert ‘het voorkomen van een of meer valincidenten binnen een jaar’ als klinisch relevant voor ouderen in het verpleeghuis (FMS 2017). Deze maat voor klinische relevantie was echter lastig om te zetten naar een percentage van afname in valincidenten zoals weergegeven in de systematische reviews. De werkgroep definieerde daarom 10% afname in valincidenten (een Rate Ratio of Risk Ratio lager dan 0.91) als een belangrijk effect (klinisch relevant verschil). Hierbij hebben we grenzen aangehouden die vaker voor de Rate Ratio of Risk Ratio worden gehanteerd (FMS 2012-2022).
Voor het meten van het valrisico kunnen meerdere meetinstrumenten gebruikt worden. Veelvoorkomende meetinstrumenten die in de literatuur gebruikt worden om effecten te meten op het valrisico, zijn de Timed Up and Go (TUG) en de Berg Balance Scale (BBS). Voor de BBS houden we de minimal detectable change (MDC) van 5 punten aan als belangrijk verschil (Meetinstrumentenzorg.nl). Voor de TUG zijn geen MDC- of MCID-gegevens gevonden in de literatuur. Op basis van klinische expertise wordt voor deze test een minimale afname van 3 seconden als klinisch relevant gezien.
Valangst wordt in de meeste gevallen gemeten met de Falls Efficacy Scale (FES-I) (Meetinstrumentenzorg.nl). De vragenlijst omvat 16 items, waarbij er een verkorte versie beschikbaar is van 7 items. MCID-gegevens zijn niet bekend, wel zijn er afkapwaarden vastgesteld met onderscheid tussen niet bezorgd om te vallen, gemiddeld bezorgd en zeer bezorgd. Een afname in score waardoor de oudere van zeer naar matig bezorgd gaat, of van matig naar weinig bezorgd, werd als klinisch relevant gezien.

Zoekactie

Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is er een brede systematische search uitgevoerd naar systematische reviews van verschillende typen balansinterventies.
Op 5 mei 2022 is door een informatiespecialist (H.W.J. Deurenberg, zelfstandig informatiespecialist) een systematische zoekactie uitgevoerd in Medline (incl. Pubmed en Cochrane reviews) en Cinahl (zie bijlage C.3.1 voor de zoekverantwoording), en op 13 mei 2022 is de Medline zoekactie opnieuw uitgevoerd met aanvullende zoektermen. De systematische zoekactie leverde 263 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria (zie onderstaande tabel) zijn 158 artikelen geëxcludeerd. Van 105 artikelen is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie 13 studies op, welke zijn beoordeeld op kwaliteit met de AMSTAR-2. Op basis van deze beoordeling, match met de PICO en jaartal zijn uiteindelijk 5 systematische reviews geïncludeerd; 1 review per verschillend type balanstraining (Neri 2017; Okubo 2017; Sherrington 2020; Sherrington 2019; Thomas 2019). Zie bijlage C.3.2 voor het stroomdiagram van het inclusieproces. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd, en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.3.3.

Karakteristieken van geïncludeerde studies

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage C.3.4. De 5 ingesloten studies includeerden in totaal tussen de 200 (Thomas 2019) en 23.407 ouderen (Sherrington 2019). De gemiddelde leeftijd van de ouderen was tussen de 75 en 77 jaar voor de systematische reviews die het gemiddelde uitgerekend hadden, of tussen de 60 en 85 jaar voor de studies die deze data alleen beschrijvend weergaven. Het percentage vrouwen was 77% voor de reviews die deze informatie weergaven. Er werden 5 verschillende typen balanstraining onderscheiden in de geïncludeerde reviews. De volgende interventies werden gegeven:

Conventionele balanstraining
Conventionele balanstraining omvat loopoefeningen, balansoefeningen en functionele training. De loopoefeningen bevatten specifieke correcties van looptechnieken (bijv. houding, paslengte en cadans). Daarnaast gaat men in op veranderingen van paslengte, lopen over moeilijk terrein en de verandering van looprichting. Balansoefeningen zijn oefeningen waarbij het evenwicht uitgedaagd wordt en de balans gehandhaafd moet blijven. Er kan hierbij onderscheid gemaakt worden in 1) statische balansoefeningen (waarbij het lichaamszwaartepunt boven het steunvlak gehouden moet worden), en 2) dynamische balansoefeningen (waarbij tijdens een beweging zoals uitstappen naar voren de balans gehandhaafd moet blijven). De oefeningen moeten een progressie bieden in moeilijkheidsgraad: bijvoorbeeld het steunvlak steeds verder verkleinen, ogen open/dicht houden of wisselende ondergronden. De functionele training is gericht op het uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven waarbij een taakspecifieke handeling wordt uitgevoerd (bijv. tas oppakken van grond, lopen en verderop op de bovenste plank leggen of bijv. lopen met dienblad met glaasje water). De integratie van de verschillende oefeningen in de ADL wordt specifiek aanbevolen. Conventionele balanstraining kan uitgebreid worden door het toevoegen van een cognitieve taak, zodat er een motorisch-cognitieve dubbeltaak ontstaat. In een review van Ghai (2017) bleek dat dubbeltaaktraining effectiever is dan één taak tegelijk trainen (single-task) voor het behoud van posturale stabiliteit bij ouderen met een verhoogd valrisico (Ghai 2017). Een voorbeeld van een cognitieve taak is het kiezen van een letter en hierbij een opdracht geven (bijvoorbeeld ‘hoeveel dieren kun je opnoemen met een A?’), of door een ‘n-back taak’ te geven (bijvoorbeeld van 100 aftellen met 6). De oudere wordt hierbij afgeleid van de oorspronkelijke motorische taak en dient toch de balans te kunnen handhaven. Het is hierbij wel van belang dat het toevoegen van de cognitieve taak past binnen de cognitieve mogelijkheden van de oudere.
Sherrington et al. bevelen aan om een minimale duur van 12 weken begeleid oefenen te hanteren. Tevens is er een dosis- respons relatie aangetoond: bij ouderen die minimaal 3 uur per week loop-, balans- en functionele oefeningen uitvoeren, gaat het aantal valincidenten omlaag met 42% ten opzichte van een stijging van 8% bij studies die een lagere dosis dan 3 uur hadden en een andere vorm van training toepasten (Sherrington 2020). Ten aanzien van effectiviteit op valfrequentie maakt het niet uit of er in een groep of individueel geoefend wordt. De werkgroep stipt hierbij aan dat er wel verschillen zijn tussen ouderen met een verhoogd valrisico en (zeer) kwetsbare ouderen. De laatste groep is niet altijd meer in staat om naar locatie te komen. Ook kan oefenen in de individuele context (aan huis) van de oudere zinvol zijn voor het ADL-gericht oefenen en voor valpreventie in de eigen omgeving. Echter, aanwezige oefenmaterialen en het sociale aspect van trainen op locatie/ trainen in een groep kunnen redenen zijn om juist wel op locatie te oefenen. Daarom wordt aanbevolen op basis van de hulpvraag, de context en mobiliteit van de oudere een keuze te maken voor toepassing van de conventionele balanstraining op locatie, aan huis of een combinatie hiervan.

Tai Chi
Tai Chi is een aparte sportgerichte activiteit. Het zijn specifieke oefeningen waarbij het overbrengen van het gewicht tussen de benen een uitgangspunt vormt. De recht opstaande houding, de hoofdpositie en de blik richting zijn hierbij belangrijk. De vorm die gemaakt wordt, bevat meerdere dynamische bewegingen, snelheden en patronen. De langzame bewegingen, die vanuit de lage buik en vooral zeer ontspannen uitgevoerd worden, zijn kenmerkend voor Tai Chi. De bewegingen worden in een vaste volgorde uitgevoerd. Een vorm helemaal doorlopen kan, afhankelijk van de vorm, bijvoorbeeld 3, maar ook 20 minuten duren (Huang 2017; Mulligan 2014; Sherrington 2019).
De interventieduur in de studies varieerde tussen de 13 weken en de 48 weken. Aanbevolen wordt om een minimale interventieduur van 12 weken aan te houden voor minimaal 1 keer per week. 1 RCT binnen de review toonde aan dat 2 keer per week Tai Chi beoefenen effectiever is dan 1 keer per week (Sherrington 2019).

Proactieve en reactieve parcourstraining
Een proactieve en reactieve parcourstraining wordt gedefinieerd als 'het trainen van verwachte (proactieve) of onverwachte (reactieve) stappen in een staande of lopende positie als reactie op een omgevingsprobleem’ (bijv. op een attribuut stappen, een obstakel vermijden of reageren op een verstoring) (Kim 2022; Mulligan 2014; Okubo 2017). Balansoefeningen met reactieve componenten zijn oefeningen waarbij van buitenaf de houding verstoord wordt (ook wel ‘perturbation’ genoemd) tijdens een statische of dynamische steady-state taak (staan of lopen). Voorbeelden zijn onverwacht geduwd of getrokken worden, gesimuleerd uitglijden, struikelen of vallen tijdens het lopen en het gebruik van verplaatsbare platforms. Deze verstoringen kunnen dus verwacht (proactief) of onverwacht (reactief) plaatsvinden. De manier waarop deze interventie plaatsvindt, kan ‘analoog’ zijn door middel van een uitgezet parcours, of door middel van speciale apparatuur, zoals een loopband met een gesimuleerd parcours vol obstakels waarop gereageerd moet worden. Indien de interventie plaatsvindt met een uitgezet parcours, zal de therapeut reactieve componenten moeten toevoegen door middel van onverwachte verstoringen.

Exergaming
Bij exergaming en Virtual Reality Training (VRT) wordt gebruik gemaakt van verschillende vormen van games gecombineerd met lichamelijke oefeningen, zoals de Wii (computerspel met controller en/of een balance board) of Kinect X-box (computerspel met camera detectie dus zonder controller). De mogelijkheden hierin zijn zeer gevarieerd. Er wordt gebruik gemaakt van game consoles, soms in combinatie met een VR-bril. De oefeningen van de Wii omvatten een grote variabiliteit aan verschillende games, zoals yoga: halfmoon, ski slalom, ski jump, table tilt, balance bubble, frisbee dog, jetski en canoe game. Ook bij andere typen games moeten senioren bijvoorbeeld objecten pakken, obstakels vermijden of gewichtsverplaatsing toepassen (Donath 2016; Neri 2017).

Balansbordtraining
Balansbordtraining kan met behulp van verschillende typen of vormen balansborden vormgegeven worden. In het artikel van Thomas et al. zijn twee verschillende typen balansborden gebruikt, waarop verschillende oefeningen werden gedaan. Voorbeelden zijn squats, lunges, zijwaartse schommelingen, of tenenstand. Met specifieke typen balansborden kan ook gamificatie toegepast worden, zoals een bewegende cursor sturen naar een specifiek doel (Thomas 2019).
Ook balansbordtraining kan complexer gemaakt worden door deze te combineren met een cognitieve taak, zodat een dubbeltaaktraining ontstaat (zie eerdere uitleg bij conventionele training).
De 2 studies binnen Thomas et al. hadden een duur van 8-9 weken, met een frequentie van 2 keer per week, voor 10 en 30 minuten per sessie. De intensiteit/moeilijkheidsgraad werd langzaam opgevoerd (Thomas 2019).

Individuele studiekwaliteit (RoB)

In verband met een systematische review naar systematische reviews, zijn de geïncludeerde artikelen beoordeeld met de AMSTAR-2 (zie bijlage C.3.4 voor resultaten). Voor het beoordelen van de bewijskracht is gebruik gemaakt van de risk- of-bias-beoordeling van de individuele studies binnen de systematische reviews. Deze kwaliteit werd beoordeeld met de Cochrane Risk-of-Bias tool (Higgins 2011) of met de PEDro-schaal (Verhagen 1999).

Effectiviteit en bewijskracht

Conventionele balanstraining

Het effect van conventionele balanstraining (loop- balans- en functionele oefeningen) vergeleken met geen interventie is beschreven in 21 studies binnen een subanalyse in de review van Sherrington (Sherrington 2019). Hieronder worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Valfrequentie (aantal vallen per persoon per jaar), gemeten tussen de 3 en 30 maanden). In 21 studies (n=4602) is de effectiviteit van conventionele balanstraining op de valfrequentie vergeleken met geen interventie (aantal valincidenten per persoon per jaar) (Sherrington 2019). De Rate Ratio was 0.72 (95%BI: 0.65; 0.80), in het voordeel van de interventie, wat een vermindering van 28% in aantal valincidenten in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep weergeeft. Dit verschil overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 10%. De bewijskracht voor deze vergelijking werd overgenomen uit Sherrington et al. (2019) en is hoog.

Valfrequentie (aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken [aantal per 1000 mensen], gemeten tussen de 3 en 24 maanden). In 22 studies (n=4639) is de effectiviteit van conventionele balanstraining op de valfrequentie vergeleken met geen interventie (aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken) (Sherrington 2019). De Risk Ratio was 0.86 (95%BI 0.81; 0.91) in het voordeel van de interventie, wat een vermindering van 14% in het aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken indiceert ten opzichte van de controlegroep. Dit verschil overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 10%. De bewijskracht voor deze vergelijking werd overgenomen uit Sherrington (2019) en is hoog.

Valrisico. Het valrisico werd niet beoordeeld binnen deze review naar conventionele balanstraining.

Valangst. De valangst werd niet beoordeeld binnen deze review naar conventionele balanstraining.

Adverse events. Adverse events werden gerapporteerd in 10 van de 21 studies. Binnen de interventiegroep werden er bij n=17 deelnemers musculoskeletale klachten gerapporteerd zoals knie- of rugpijn, kortademigheid bij n=4, hartkloppingen bij n=1, en gevallen tijdens oefensessie, zonder letsel (n=2). Binnen de controlegroep was er bij n=4 deelnemers sprake van musculoskeletale klachten. De bewijskracht voor deze vergelijking werd overgenomen uit Sherrington (2019) en is met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer laag’, gezien het hoge risico op vertekening als gevolg van de studie opzet en -uitvoering (RoB).

Tai Chi

Het effect van Tai Chi vergeleken met geen interventie is beschreven in 9 studies in de geüpdatete review van Sherrington (Sherrington 2020) en voor de uitkomstmaat ‘aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken’ in 8 studies in de originele review van Sherrington (Sherrington 2019). Hieronder worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Valfrequentie (aantal vallen per persoon per jaar), gemeten tussen de 6 en 17 maanden. In 9 studies (n=3169) is de effectiviteit van Tai Chi op de valfrequentie vergeleken met geen interventie (aantal valincidenten per persoon per jaar) (Sherrington 2020). De Rate Ratio was 0.77 (95%BI 0.61; 0.97), in het voordeel van de interventie, wat een vermindering van 23% in aantal valincidenten in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep weergeeft. Dit verschil overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 10%. De bewijskracht voor deze vergelijking is overgenomen uit Sherrington (2020) en is met 1 niveau verlaagd tot redelijk vanwege een niet nader beschreven reden.

Valfrequentie (aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken (aantal per 1000 mensen), gemeten tussen de 5 en 17 maanden. In 8 studies (n=2677) is de effectiviteit van Tai Chi op de valfrequentie vergeleken met geen interventie (aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken) (Sherrington 2019). De Risk Ratio was 0.80 (95% BI 0.70; 0.91) in het voordeel van de interventie, wat een vermindering van 20% in het aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken indiceert ten opzichte van de controlegroep. Dit verschil overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 10%. De bewijskracht voor deze vergelijking werd overgenomen uit Sherrington (2019) en is hoog.

Valrisico. Het valrisico werd niet beoordeeld binnen deze review naar Tai Chi.

Valangst. De valangst werd niet beoordeeld binnen deze review naar Tai Chi.

Adverse events. Adverse events van Tai Chi werden onderzocht in twee van de geïncludeerde studies naar Tai Chi in de Cochrane review van Sherrington (2019). Binnen deze studies waren er geen voorvallen van ongewenste effecten.

Proactieve en reactieve parcourstraining

Het effect van proactieve en reactieve parcourstraining werd vergeleken met geen interventie in de systematische review van Okubo (2016). De review includeerde 16 studies, waarvan een subgroep van 4 studies bestond uit de doelgroep kwetsbare ouderen of ouderen met een verhoogd valrisico. Deze subgroep is vergeleken binnen deze review met de overige studies naar ouderen >60 jaar, waarbij vergelijkbare resultaten en geen significante verschillen werden gevonden. Hieronder worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Valfrequentie (aantal vallen per persoon per jaar), gemeten tussen de 3 en 12 maanden. In 7 studies (n=660) is de effectiviteit van parcourstraining op de valfrequentie vergeleken met geen interventie of een interventie welke geen invloed heeft op het balansvermogen (aantal valincidenten per persoon per jaar). De Rate Ratio was 0.48 (95%BI 0.36; 0.65) in het voordeel van de interventie, wat een vermindering van 52% in aantal valincidenten in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep weergeeft. Dit verschil overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 10%. De bewijskracht voor deze vergelijking is bepaald via de GRADE-methodiek, en is met 1 niveau verlaagd tot ‘redelijk’ gezien het risico op vertekening als gevolg van studie opzet en uitvoering (RoB) (zie bijlage C.3.5).

Valfrequentie (aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken [aantal per 1000 mensen]), gemeten tussen de 3 en 12 maanden. In 7 studies (n=660) is de effectiviteit van parcourstraining op de valfrequentie vergeleken met geen interventie/ een interventie welke geen invloed heeft op het balansvermogen (aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken). De Risk Ratio was 0.51 (95%BI 0.38; 0.68) in het voordeel van de interventie, wat een vermindering van 49% in het aantal mensen die 1 of meer vallen doormaken indiceert ten opzichte van de controlegroep. Dit verschil overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 10%. De bewijskracht voor deze vergelijking is bepaald via de GRADE-methodiek, en is met 1 niveau verlaagd tot ‘redelijk’ gezien het risico op vertekening als gevolg van studie opzet en uitvoering (RoB) (zie bijlage C.3.5).

Valrisico. Het valrisico werd gemeten in 5 studies met behulp van de TUG. Het gemiddelde verschil was -1.61 seconden (95%BI -2.81; -0.41) in het voordeel van de interventiegroep. Dit verschil overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 3 seconden. De bewijskracht werd bepaald via de GRADE-methodiek, en is met 2 niveaus verlaagd tot ‘laag’ gezien het risico op vertekening als gevolg van studie-opzet en -uitvoering (RoB) en inconsistentie tussen studies (zie bijlage C.3.5).

Valangst. De valangst werd niet beoordeeld binnen deze review naar parcourstraining.

Adverse events. Er werden geen adverse events gemeten binnen deze review naar parcourstraining.

Exergaming

Het effect van exergaming vergeleken met geen interventie is beschreven in 28 studies (n=1121) binnen de review van Neri (2017). Hieronder worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Valfrequentie. De valfrequentie werd niet beoordeeld binnen deze review

Valrisico. Het valrisico werd beoordeeld met behulp van de TUG in 6 studies (n=74). Het gemiddelde verschil was -1.08 seconden (95%BI -1.42; -0.74) in het voordeel van de interventiegroep. Dit verschil overschrijdt niet de vooraf opgestelde drempelwaarde van 3 seconden. De bewijskracht werd bepaald met de GRADE-methodiek, en is met 2 niveaus verlaagd tot ‘laag’ gezien het risico op vertekening als gevolg van studie opzet en uitvoering (RoB) (zie bijlage C.3.5).

Valangst. De valangst werd beoordeeld in 3 studies. Er werden geen kwantitatieve resultaten beschreven, alleen dat de valangst verbeterde in 2 van de 3 studies. De bewijskracht voor deze vergelijking kon hierdoor niet beoordeeld worden. Adverse events Er werden geen adverse events gemeten binnen deze review naar exergaming.

Balansbordtraining

Het effect van balansbordtraining vergeleken met geen interventie is beschreven in 2 studies binnen de review van Thomas (2019) (n=29). Er werd alleen naar het valrisico gekeken in deze review. Deze werd beoordeeld met behulp van de One Leg Standing test. Het percentage verschil tussen voor- en nameting binnen studie 1 was plus 35.2% voor de interventiegroep, -5.8% voor de controlegroep. In studie 2 was het verschil plus 42% voor de interventiegroep en -23.4% voor de controlegroep. Er werd geen meta-analyse uitgevoerd. Om deze reden kon er geen beoordeling voor de bewijskracht plaatsvinden, en werd deze op ‘zeer laag’ geschat.

Van bewijs naar aanbeveling

Het onderdeel van bewijs naar aanbeveling bevat een negental criteria die hieronder worden opgesomd.

Criteria

Gewenste effecten

• De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van conventionele balanstraining op de cruciale uitkomstmaat (valfrequentie) ten opzichte van geen interventie als groot/klinisch relevant (zie ter onderbouwing het kopje ‘effectiviteit en bewijskracht’).
• De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van Tai Chi op de cruciale uitkomstmaat (valfrequentie) ten opzichte van geen interventie als groot/klinisch relevant (zie ter onderbouwing het kopje ‘effectiviteit en bewijskracht’).
• De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van proactieve en reactieve parcourstraining op de cruciale uitkomstmaat (valfrequentie) ten opzichte van geen interventie als groot/klinisch relevant (zie ter onderbouwing het kopje ‘effectiviteit en bewijskracht’). De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van parcourstraining op de belangrijke uitkomstmaat (het valrisico) ten opzichte van geen interventie als klein/klinisch niet relevant (zie ter onderbouwing het kopje ‘effectiviteit en bewijskracht’).
• De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van exergaming op de belangrijke uitkomstmaat (het valrisico) ten opzichte van geen interventie als klein/klinisch niet relevant (zie ter onderbouwing het kopje ‘effectiviteit en bewijskracht’).
• De werkgroep kan geen oordeel vellen over de gewenste effecten van balansbordtraining op de belangrijke uitkomstmaat (het valrisico) ten opzichte van geen interventie, doordat er binnen deze review alleen binnen de interventiegroep een pre-post analyse gedaan is, zonder vergelijking met een controlegroep. Wel wordt een gemiddelde toename van 35-42% op de One Leg Standing test gezien als redelijk groot.

Ongewenste effecten

De ongewenste effecten zijn voor twee typen balansinterventies beschreven, waarbij bij conventionele balanstraining een laag aantal deelnemers ongewenste effecten liet zien, zoals musculoskeletale klachten. Bij Tai Chi werden er geen ongewenste effecten gevonden. Voor de overige balansinterventies werd geen informatie gevonden over ongewenste effecten. Aanvullend mogelijk ongewenst effect vanuit de werkgroep voor de verschillende typen balanstrainingen is een mogelijke toename van het valrisico bij kwetsbare ouderen in het verpleeghuis. Dit is dan met name aan het begin van een oefenprogramma, omdat ouderen dan mogelijk verkeerd kunnen inschatten waar zij fysiek toe in staat zijn, bijvoorbeeld door cognitieve problemen. Zij gaan dan bijvoorbeeld zelfstandig ook meer bewegen, waarbij ze meer kans hebben om te vallen. Daarnaast werd urine- of fecale incontinentie aangedragen vanuit de werkgroep als mogelijk algemeen ongewenst effect van meer gaan bewegen/ een oefenprogramma volgen. Ook vanuit de literatuur is bekend dat urine- of fecale incontinentie de behandeling kan beïnvloeden, doordat bepaalde trainingsvormen die de intra-abdominale druk verhogen (zoals bepaalde balansoefeningen, krachtoefeningen en loopoefeningen) kunnen leiden tot meer urineverlies, verlies van lucht (windjes) en/of ontlasting, waardoor ouderen ook minder geneigd zijn deze oefeningen te doen. Zowel schaamte (in een groep of voor de therapeut) als oog voor persoonlijke hygiëne speelt hierbij een rol (Westerik-Verschuuren 2017).
De werkgroep beoordeelt de ongewenste effecten van conventionele balanstraining ten opzichte van geen interventie als klein; echter de therapeut dient hier wel rekening mee te houden. De werkgroep beoordeelt de ongewenste effecten van Tai Chi ten opzichte van geen interventie als triviaal.
De inschatting van de werkgroep is dat eventuele ongewenste effecten van de overige drie typen balansinterventies hetzelfde zijn als bij conventionele balanstraining: een eventueel verhoogd valrisico aan het begin van de training, musculoskeletale klachten en urine- of fecale incontinentie.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is beoordeeld met behulp van de GRADE-methodiek. Voor twee typen balanstrainingen (conventionele balanstraining en Tai Chi) kon deze GRADE-beoordeling overgenomen worden uit de review van Sherrington (2019), en deze staat beschreven binnen de tabel in bijlage C.3.4. Voor proactieve en reactieve parcourstraining en exergaming is een GRADE-beoordeling gemaakt (zie bijlage C.3.5). Voor balansbordtraining kon deze methodiek niet worden toegepast omdat deze review geen meta-analyse heeft uitgevoerd.

• De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten van conventionele balanstraining als hoog. De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de ongewenste effecten van conventionele balanstraining als zeer laag.
• De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten van Tai Chi als redelijk. De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de ongewenste effecten van Tai Chi als niet te bepalen, doordat deze niet gevonden zijn.
• De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten van proactieve en reactieve parcourstraining als redelijk.
• De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten van exergaming als laag.
• De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten van balansbordtraining als zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

• Voor conventionele balanstraining is de inschatting van de werkgroep dat de herkenbaarheid van deze interventie prettig gevonden wordt door ouderen. Dit geldt met name voor looptraining en functionele training. Bovendien is de inschatting dat specifieke balansoefeningen door patiënten als nuttig worden gezien. De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan deze interventie en dat daar weinig tot matige variatie in zit tussen patiënten.
• Voor Tai Chi is de inschatting van de werkgroep dat deze interventie minder herkenbaar is voor ouderen. Dit is een nadeel. Mogelijk staat niet iedereen open voor deze vorm van training, vanwege bijvoorbeeld persoonlijke opvattingen of geloofsovertuiging. Tegelijkertijd vinden veel ouderen de langzame bewegingen binnen deze interventie wel leuk om te doen. Bij parkinsonpatiënten zijn er veel positieve ervaringen met Tai Chi. De werkgroep beoordeelt dat de patiënten redelijke tot grote waarde hechten aan deze interventie en dat daar matig tot veel variatie in zit tussen patiënten.
• Proactieve en reactieve parcourstraining wordt als leuk ervaren door ouderen, veel mensen zijn hier enthousiast over. Dit kan voordelig werken op de therapietrouw. Het kan zowel individueel als in groepsverband aangeboden worden, en kan ook buiten gedaan worden. Dat wordt ook als fijn ervaren. De werkgroep beoordeelt dat de patiënten redelijk tot grote waarde hechten aan deze interventie en dat daar weinig tot matige variatie in zit tussen patiënten.
• Exergaming wordt in het begin vaak als leuk ervaren, echter dit kan naar ervaring van werkgroepleden in de loop van de tijd afnemen. Exergaming wordt gezien als mogelijke afwisseling op het standaard oefenprogramma. De link naar het dagelijks leven van de oudere is vaak niet aanwezig bij exergaming, waardoor het niet altijd herkenbaar is voor ouderen. Het hangt echter af van de verschillende varianten van exergaming en van het niveau van de oudere; sommige mensen hebben veel sneller een plafondeffect bereikt dan anderen. Voor sommige kwetsbare ouderen zal exergaming niet toepasbaar zijn vanwege cognitie, visus of gehoorproblemen. De werkgroep beoordeelt dat de patiënten lage tot redelijke waarde hechten aan deze interventie en dat daar veel variatie in zit tussen patiënten.
• Balansbordtraining kan als eng ervaren worden door ouderen, en wordt daarom veel in de loopbrug met behulp van externe steunpunten gegeven. In de thuissituatie is deze interventie lastig te geven. De werkgroep beoordeelt dat de patiënten matige tot redelijke waarde hechten aan deze interventie en dat daar matig tot veel variatie in zit tussen patiënten.

Balans gewenste en ongewenste effecten

De werkgroep is tot het volgende oordeel gekomen: bij alle typen balanstrainingen overtreffen de gewenste effecten zeker de ongewenste effecten: er moet echter wel aandacht zijn voor mogelijke ongewenste effecten, namelijk musculoskeletale klachten door overbelasting, urine- of fecale incontinentie, en een mogelijke toename in valrisico bij patiënten die de risico’s van zelfstandig meer gaan bewegen/oefenen niet goed kunnen inschatten door bijvoorbeeld cognitieve problematiek. Deze ongewenste effecten kunnen naar inschatting van de werkgroep bij alle verschillende typen balanstrainingen optreden. Verschillen tussen de interventies komen met name voort uit de waarden en voorkeuren van patiënten, waarbij de voorkeuren van de patiënt bij conventionele balanstraining en parcourstraining waarschijnlijk het hoogst liggen, gevolgd door Tai Chi.

Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

Er zijn geen kosteneffectiviteitsstudies naar voren gekomen uit de systematische literatuursearch naar de effectiviteit van de verschillende balansinterventies. De werkgroep heeft een inschatting gemaakt van verschillen in benodigde middelen (kosten) tussen de verschillende interventies:

• De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor de conventionele balanstraining als laag. Reguliere fysio- en oefentherapie is relatief goedkoop ten opzichte van andere zorg en er zitten geen hoge overige kosten, zoals materiaalkosten, aan vast.
• De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor Tai Chi als laag; echter in de meeste gevallen zal de patiënt wel zelf voor Tai Chi-lessen moeten betalen.
• De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor proactieve en reactieve parcourstraining als laag tot matig,
• mits deze interventie gegeven wordt aan de hand van een fysiek parcours. De kosten zijn dan mogelijk iets hoger dan reguliere therapie, omdat er meer ruimte nodig is, waardoor bijv. zaalhuurkosten kunnen toenemen. Indien er gebruik wordt gemaakt van technische hulpmiddelen zoals een speciaal reactief trainingsprogramma op een loopband met bijbehorend scherm zijn de kosten hoog.
• De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor exergaming als hoog, dit is echter afhankelijk van het type exergaming. Voor deze interventie kan een flinke investering nodig zijn van ofwel de praktijk/zorginstelling, of de oudere zelf.
• De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor balansbordtraining als laag. Dit kan wel afhangen van het type balansbord dat gebruikt wordt.

Gelijkheid

Het effect van de verschillende typen interventies op gelijkheid tussen patiënten hangt af van de setting. Binnen de eerstelijn wordt oefen- of fysiotherapie veelal vergoed vanuit de aanvullende zorgverzekering. Niet elke patiënt heeft de middelen om een aanvullende verzekering af te sluiten, waardoor de interventie zou kunnen leiden tot een afname van gelijkheid. Binnen de tweedelijn speelt dit minder een rol omdat de bekostiging van oefen- en fysiotherapie dan vanuit de Wet langdurige zorg geregeld is. Bij geriatrische revalidatiezorg (GRZ) en eerstelijnsverblijf (ELV) die vanuit de zorgverzekeringwet worden bekostigd maken fysio- en oefentherapie deel uit van de behandeling.

Aanvaardbaarheid

• De werkgroep verwacht dat conventionele balanstraining door alle key stakeholders zal worden geaccepteerd, omdat deze trainingsmethode op de opleiding wordt aangeleerd en daarom al bekend is in het werkveld en bij patiënten.
• De werkgroep verwacht dat Tai Chi waarschijnlijk door de meerderheid van de key stakeholders zal worden geaccepteerd. De aanvaardbaarheid zal afhangen van de beschikbaarheid van de interventie in de buurt van de oudere, van eventuele kosten en van de bekendheid van de interventie bij de oudere. Online Tai Chi-lessen volgen is ook een mogelijkheid, mits de therapeut inschat dat dit veilig kan worden uitgevoerd.
• De werkgroep verwacht dat proactieve en reactieve parcourstraining door alle key stakeholders zal worden geaccepteerd, mits deze op conventionele wijze (d.m.v. een fysiek parcours) wordt toegepast. Indien deze interventie met behulp van meer geavanceerde apparatuur gegeven zal worden, zal er waarschijnlijk veel variatie zijn in de mate waarin de interventie wordt geaccepteerd.
• De werkgroep verwacht dat er veel variatie is in de mate waarin een exergaming interventie door de key stakeholders zal worden geaccepteerd, in verband met de beschikbaarheid en bekostiging van de benodigde apparatuur.
• De werkgroep verwacht dat balansbordtraining waarschijnlijk door alle key stakeholders zal worden geaccepteerd, mits deze veilig kan worden toegepast (bijv. met behulp van een steunbrug).

Haalbaarheid

• De implementatie van conventionele balanstraining wordt door de werkgroep als realistisch beoordeeld. De interventie is eenvoudig toepasbaar, ook in de thuissituatie, en is bekend bij de meeste fysio- en oefentherapeuten. De kosten zijn laag.
• De implementatie van Tai Chi wordt door de werkgroep als matig realistisch beoordeeld. Er is aanvullende scholing voor fysio- en oefentherapeuten nodig om deze interventie te kunnen geven. Echter, er kan ook doorverwezen worden naar Tai Chi docenten.
• De implementatie van proactieve en reactieve parcourstraining wordt door de werkgroep als realistisch beoordeeld, indien de steptraining zonder additionele apparatuur zoals een speciale loopband gegeven wordt. De interventie is dan eenvoudig toepasbaar met behulp van verschillende oefenmaterialen die in de meeste praktijken voorhanden zijn. Mogelijk zijn niet alle fysio- en oefentherapeuten bekend met het opzetten van een parcours en het toepassen van vrijwillige en onverwachte stapreacties; dit is echter met intercollegiale consultatie of een aanvullende cursus eenvoudig op te lossen. De kosten zijn laag, al is er mogelijk wel een extra zaal voor nodig wat extra huurkosten met zich meeneemt.
• De implementatie van exergaming wordt door de werkgroep binnen verpleeghuizen waarin voldoende financiële middelen beschikbaar zijn, als realistisch beoordeeld, echter binnen de eerstelijnssetting wordt implementatie als niet realistisch beoordeeld. Een oudere adviseren om deze apparatuur aan te schaffen is ook niet realistisch. Wel zou een praktijk kunnen overwegen om bijvoorbeeld een Wii Fit aan te schaffen voor in de praktijk, zodat verschillende patiënten er gebruik van kunnen maken. De kosten zijn echter hoog. Bovendien is deze interventie ook minder geschikt voor heel kwetsbare mensen. Mogelijk is exergaming geschikt voor mensen die met behulp van andere interventies moeilijker te motiveren zijn. Ook kan deze interventie ter afwisseling aangeboden worden indien de aanschaf haalbaar is.
• De implementatie van balansbordtraining als aparte interventie wordt door de werkgroep als niet realistisch beoordeeld. Wel zou balansbordtraining een onderdeel kunnen zijn van een reguliere interventie, wanneer dit aansluit bij de voorkeur van de patiënt en het veilig uitgevoerd kan worden. De kosten zijn laag en de interventie kan met behulp van reguliere oefenmaterialen, zoals een balanstol, eenvoudig toegepast worden.

Kennislacunes

De kennislacune die is vastgesteld op basis van deze uitgangsvraag, is het onderzoek naar valangst. Slechts 1 review had valangst als uitkomstmaat, en de resultaten werden daarbij slechts zeer summier beschreven. Dit terwijl er veel behoefte is vanuit het werkveld om op effectieve wijze met valangst om te kunnen gaan. Een bijbehorende PICO is:

P: kwetsbare ouderen met valangst
I: beweeginterventie gericht op valpreventie en verminderen valangst
C: geen interventie of een interventie die niet specifiek gericht is op valpreventie/verminderen valangst
O: valangst, werkzame elementen
Daarnaast is er een kennislacune op het gebied van optimale dosering van balanstraining.

• • ACSM. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(7):1510-30.
  • Donath L, Rossler R, Faude O. Effects of Virtual Reality Training (Exergaming) Compared to Alternative Exercise Training and Passive Control on Standing Balance and Functional Mobility in Healthy Community-Dwelling Seniors: A Meta-Analytical Review. Sports Med. 2016;46(9):1293-309.
  • FMS. Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS). 2012-2022.
  • FMS. Preventie van valincidenten bij ouderen. 2017.
  • Ghai S, Ghai I, Effenberg AO. Effects of dual tasks and dual-task training on postural stability: a systematic review and meta-analysis. Clinical Interventions In Aging. 2017;12:557-77.
  • Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The Cochrane Collaboration; 2011. Beschikbaar via: https://training.cochrane.org/handbook/current.
  • Hopewell S, Adedire O, Copsey BJ, Boniface GJ, Sherrington C, Clemson L, Close JC, Lamb SE. Multifactorial and multiple component interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):Cd012221.
  • Huang ZG, Feng YH, Li YH, Lv CS. Systematic review and meta-analysis: Tai Chi for preventing falls in older adults. BMJ Open. 2017;7(2):e013661.
  • Kim Y, Vakula MN, Bolton DAE, Dakin CJ, Thompson BJ, Slocum TA, Teramoto M, Bressel E. Which Exercise Interventions Can Most Effectively Improve Reactive Balance in Older Adults? A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Frontiers in Aging Neuroscience. 2022;13:1-20.
  • Meetinstrumentenzorg.nl. Beschikbaar via: www.meetinstrumentenzorg.nl
  • Montero-Odasso MA-O, van der Velde N, Martin FA-O, Petrovic M, Tan MP, Ryg JA-O, Aguilar-Navarro S, Alexander NB, Becker C, Blain HA-O, Bourke R, Cameron ID, Camicioli R, Clemson L, Close J, Delbaere K, Duan L, Duque GA-O, Dyer SM, Freiberger E, Ganz DA, Gómez F, Hausdorff JM, Hogan DB, Hunter SMW, Jauregui JR, Kamkar N, Kenny RA, Lamb SE, Latham NK, Lipsitz LA, Liu-Ambrose T, Logan P, Lord SR, Mallet L, Marsh D, Milisen KA-O, Moctezuma- Gallegos R, Morris ME, Nieuwboer A, Perracini MA-O, Pieruccini-Faria F, Pighills A, Said C, Sejdic E, Sherrington C, Skelton DA, Dsouza S, Speechley M, Stark S, Todd C, Troen BR, van der Cammen T, Verghese J, Vlaeyen E, Watt JA, Masud T. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. LID - 10.1093/ ageing/afac205 [doi] LID - afac205. Age Ageing. 2022;51(1468-2834 (Electronic)).
  • Mulligan NF, Tschoepe BA, Smith MB. Balance Retraining in Community-Dwelling Older Adults. Topics in Geriatric Rehabilitation. 2014;30(2):117-26.
  • Neri SGR, Cardoso JR, Cruz L, Lima RM, de Oliveira RJ, Iversen MD, Carregaro RL. Do virtual reality games improve mobility skills and balance measurements in community-dwelling older adults? Systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation. 2017;31(10):1292-304.
  • Okubo Y, Schoene D, Lord SR. Step training improves reaction time, gait and balance and reduces falls in older people: a systematic review and meta-analysis. BJSM online. 2017;51(7):586-93.
  • Sherrington C, Fairhall N, Kwok W, Wallbank G, Tiedemann A, Michaleff ZA, Ng CACM, Bauman A. Evidence on physical activity and falls prevention for people aged 65+ years: systematic review to inform the WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour. International Journal of Behavioral Nutrition & Physical Activity. 2020;17(1):N.PAG-N.PAG.
  • Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, Tiedemann A, Michaleff ZA, Howard K, Clemson L, Hopewell S, Lamb SE. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;1:CD012424.
  • Thomas E, Battaglia G, Patti A, Brusa J, Leonardi V, Palma A, Bellafiore M. Physical activity programs for balance and fall prevention in elderly: A systematic review. Medicine (Baltimore). 2019;98(27):e16218.
  • VeiligheidNL. De valanalyse. 2023a. Beschikbaar via: https://www.veiligheid.nl/kennisaanbod/interventie/de-valanalyse.
  • VeiligheidNL. Erkende programma's voor valpreventie. 2023b. Beschikbaar via: https://www.veiligheid.nl/kennisaanbod/valpreventie-bij-ouderen#content.
  • Verhagen AP, de Vet Hc Fau - de Bie RA, de Bie Ra Fau - Kessels AG, Kessels Ag Fau - Boers M, Boers M Fau - Bouter LM, Bouter Lm Fau - Knipschild PG, Knipschild PG. The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. 1999(0895-4356 (Print)).
  • Westerik-Verschuuren L, Moossdorff-Steuinhauser, H, de Vries, N. Bekkenbodemdisfuncties bij ouderen Een samenwerkingsproject van de NVFB en de NVFG. Nederlands Tijdschrift voor Geriatriefysiotherapie. 2017;2:9-19.
  • WHO. Integrated Care for Older People: Guidelines on Community-Level Interventions to Manage Declines in Intrinsic Capacity. Geneva: World Health Organization; 2017.