Aanleiding voor de ontwikkeling van de richtlijn

Het aantal ouderen in Nederland stijgt sterk. Tussen 2021 en 2050 stijgt het aantal tachtigplussers naar verwachting van ruim 800 duizend naar 1.5 tot 2.6 miljoen (NIDI en CBS 2021). Door deze vergrijzing zal ook het aantal kwetsbare ouderen toenemen. Kwetsbare ouderen hebben veelal een complexe zorgbehoefte met problematiek in verschillende domeinen die elkaar beïnvloeden. Een paramedische richtlijn zorg voor kwetsbare ouderen is van groot belang om adequaat integrale zorg te kunnen bieden aan deze groeiende groep met complexe problematiek. De knelpuntenanalyse en richtlijnontwikkeling zijn gefinancierd door ZonMw uit de middelen van de Bestuurlijke Afspraken Paramedische Zorg – Kwaliteit en Transparantie.

Doel van de richtlijn

Deze richtlijn heeft als doelstelling om middels praktische aanbevelingen de paramedische zorg voor kwetsbare ouderen te verbeteren en de samenwerking tussen zorgprofessionals te optimaliseren.
De evidence-based aanbevelingen in deze richtlijn ondersteunen de deelnemende paramedische beroepsgroepen bij het signaleren van kwetsbaarheid en de klinische besluitvorming. Daarnaast dragen ze bij aan de totstandkoming van behandelplannen, het geven van de juiste zorg en behandelingen, en de interdisciplinaire samenwerking hieromtrent, met als doel de kwetsbaarheid van ouderen te verminderen en de gezondheidsuitkomsten bij deze groep ouderen te verbeteren. De aanbevelingen bieden tevens transparantie over de paramedische zorg die geleverd wordt. Aanbevelingen zijn geen wetten of dwingende voorschriften. In principe wordt een zorgverlener geacht zich aan de aanbevelingen te houden, maar beargumenteerd afwijken is legitiem of zelfs noodzakelijk indien dit past bij de situatie en wensen van een individuele patiënt.

Doelgroep

De richtlijn heeft betrekking op kwetsbare ouderen. Het Sociaal Cultureel Planbureau beschrijft kwetsbaarheid bij ouderen als “een proces van opeenstapeling van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden)” (van Campen 2011). Kwetsbaarheid wordt in het RIVM-model gezien als een dynamische toestand: kwetsbaarheid kan bijvoorbeeld verslechteren door bepaalde levensgebeurtenissen en ziekten, maar iemands kwetsbaarheidsstatus kan ook verbeteren. Deze kwetsbaarheid kan zich op verschillende manieren uiten. Het RIVM onderscheidt vier domeinen waarop ouderen kwetsbaar kunnen zijn (RIVM 2015):

• Fysieke kwetsbaarheid: belemmeringen in fysieke functioneren door bijvoorbeeld gewichtsverlies,
• evenwichtsproblemen, loopsnelheid en vermoeidheid;
• Cognitieve kwetsbaarheid: belemmeringen in cognitie, zoals geheugen, flexibiliteit en executieve functies;
• Sociale kwetsbaarheid: belemmeringen door eenzaamheid of verlies van sociale steun;
• Psychische kwetsbaarheid: belemmeringen door psychische aandoeningen, zoals een depressie.

Deze richtlijn betreft de paramedische zorg voor kwetsbare ouderen in algemene zin. Gezien de complexiteit van aandoeningen zoals dementie of kanker, gaat de richtlijn niet in op de zorg voor ouderen met specifieke aandoeningen, tenzij anders aangegeven, zoals bij de richtlijnmodules voor logopedisten (dementie). De richtlijn is van toepassing op alle verschillende settings waar zorg aan kwetsbare ouderen wordt geboden door een of meer van de deelnemende paramedische beroepsgroepen.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De Paramedische richtlijn Kwetsbare ouderen is primair bedoeld voor fysiotherapeuten, oefentherapeuten, ergotherapeuten, huidtherapeuten, diëtisten en logopedisten. Daarnaast is de richtlijn relevant voor (mantelzorgers van) kwetsbare ouderen, andere zorgprofessionals betrokken in de zorg voor kwetsbare ouderen, betrokken zorgprofessionals, zoals specialisten ouderengeneeskunde, klinisch geriaters, verpleegkundigen, verzorgenden en beleidsmakers.

Leeswijzer

De richtlijn bestaat uit de volgende onderdelen:

• A inleiding
• B generiek deel (3 modules);
• C fysio- en oefentherapie (5 modules);
• D ergotherapie (3 modules);
• E huidtherapie (3 modules);
• F diëtetiek (3 modules);
• G logopedie (3 modules).

In elke afzonderlijke module is de informatie vervolgens verdeeld over drie verdiepende lagen, waarbij met elke laag het desbetreffende onderwerp verder wordt uitgediept:

• Aanbeveling: de praktische handvatten, de aanbevelingen, zijn opgenomen in de Praktijkrichtlijn (de eerste laag).
• Toelichting: de informatie over het onderwerp dat aan de orde is, en de afwegingen die zijn gemaakt ten aanzien van de belangrijkste argumenten die leiden tot de aanbeveling dan wel een omschrijving, zijn ook opgenomen in de Praktijkrichtlijn (de tweede laag).
• Verantwoording: de details over de wijze waarop deze informatie is vergaard (onder andere zoekstrategie, samenvatting van resultaten, beoordeling van bewijskracht en beschrijving van overwegingen), het proces waarlangs deze afweging tot stand is gekomen en de referenties van de gebruikte (wetenschappelijke) literatuur, staan in de Verantwoording (de derde laag).

Waar ‘hij’ geschreven staat, kan ook ‘zij’ of ‘die’ gelezen worden.
In deze richtlijn wordt zowel de term patiënt als de term cliënt gebruikt om te verwijzen naar een kwetsbare oudere.
De keuze hierin verschilt per discipline.

Methodiek

De Paramedische richtlijn Kwetsbare ouderen is ontwikkeld volgens de ‘AQUA leidraad 2021’ (AQUA advies- en expertgroep 2021) en de ‘KNGF-Richtlijnenmethodiek 2022’ (KNGF 2022). Hieronder wordt per fase beschreven hoe de methodiek toegepast is. Daarnaast wordt beschreven hoe de betrokkenheid van belanghebbenden heeft plaats gevonden, waaronder de borging van het patiëntenperspectief.

Voorbereidingsfase

In een voorgaand project 'Knelpuntenanalyse Paramedische Zorg bij Kwetsbare Ouderen' is een uitgebreide knelpuntenanalyse uitgevoerd (ZonMw 2021). Daarbij zijn zowel inhoudsdeskundigen, literatuur, stakeholders, cliënten en professionals geraadpleegd. Informatie werd vergaard en geanalyseerd middels:

• Oriënterend literatuuronderzoek
• Interviews met inhoudsdeskundigen
• Patiëntenraadpleging met interviews en focusgroepen
• Brede stakeholderraadpleging (invitational conference) met betrokken medische en paramedische professionals, patiëntvertegenwoordigers, bestuurders, zorgverzekeraars en overige stakeholders
• Raadpleging van de betreffende paramedici middels focusgroepen en surveys
• werkgroepbijeenkomsten

Voor iedere discipline zijn middels bovenstaande methodes knelpunten geïnventariseerd en geprioriteerd ten aanzien van de zorg voor kwetsbare ouderen. Iedere beroepsgroep heeft hierbij 3 knelpunten geprioriteerd en omgezet naar uitgangsvragen. Als eerste stap werd een kerngroep samengesteld bestaande uit een algemeen projectleider en zes deelprojectleiders vanuit de verschillende beroepsgroepen. De algemeen projectleider was verantwoordelijk voor het algehele proces en de deelprojectleiders ieder voor de ontwikkeling van drie tot zes modules. Vanwege de overlap in knelpunten bij de fysiotherapie en oefentherapie, werd besloten gezamenlijk zes uitgangsvragen uit te werken voor deze beroepsgroepen. Voor ieder deelproject is een werkgroep samengesteld, bestaande uit inhoudsdeskundige wetenschappers, vertegenwoordiging vanuit het werkveld van de paramedische disciplines en vertegenwoordiging vanuit beroepsgroepen waarmee wordt samengewerkt (zie A.1 ‘Projectgroep'). De generieke werkgroep bestond uit afvaardiging van de hierboven genoemde zes de paramedische disciplines. Iedere werkgroep heeft op basis van de belangrijkste knelpunten drie uitgangsvragen geformuleerd. Deze uitgangsvragen zijn beschreven in een raamwerk en vormden de basis voor de ontwikkeling van de richtlijn.
Overkoepelend werd een klankbordgroep samengesteld, waarbinnen patiënten en andere beroepsgroepen (ook buiten de paramedische disciplines) vertegenwoordigd werden.

Ontwikkelfase

De verschillende deelprojecten zijn onder leiding van de deelprojectleiders in samenwerking met de werkgroepen parallel aan elkaar uitgevoerd. Per uitgangsvraag is systematisch naar literatuur gezocht en de bewijskracht van deze literatuur is waar mogelijk beoordeeld met de GRADE-methodiek (GRADE). De resultaten zijn met de werkgroepen van de deelprojecten besproken, waarna middels het ‘GRADE evidence-to-decision'-proces de aanbevelingen zijn opgesteld. De rationale voor de aanbevelingen is hierbij terug te vinden in de modules.
De conceptmodules zijn in drie rondes voorgelegd aan de klankbordgroep, waarna de werkgroepen de commentaren waar mogelijk verwerkt hebben. Hierna zijn alle modules samengevoegd tot een conceptrichtlijn.

Commentaar- en autorisatiefase

In de commentaarfase is de conceptrichtlijn ter commentaar verzonden naar de betrokken paramedici en alle partijen die aan de ontwikkeling van de richtlijn bijgedragen hebben of voorafgaand of tijdens het traject aangegeven hebben betrokken te willen worden in de commentaarfase. Daarnaast is voor een aantal beroepsspecifieke deelprojecten (fysiotherapie, oefentherapie en ergotherapie) een proefimplementatie uitgevoerd om de praktische toepasbaarheid te toetsen. De verzamelde commentaren van de betrokken partijen zijn samengevoegd in een commentarentabel, die is voorgelegd aan de vijf werkgroepen van de deelprojecten. De werkgroepen van de deelprojecten hebben bepaald welke aanpassingen en/of aanvullingen in de conceptrichtlijn vereist dan wel gewenst waren. De klankbordgroep heeft hierin geadviseerd. Na vaststelling door de werkgroepen en de klankbordgroep is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan alle betrokken partijen.

Disseminatie- en implementatiefase

Na publicatie van de richtlijn worden diverse implementatieproducten opgeleverd, waaronder:

• Patiënteninformatie
• (e)Scholing
• Samenvattingskaart

Betrokkenheid belanghebbenden

Paramedische zorgverleners

De primaire gebruikers van de richtlijn zijn fysiotherapeuten, oefentherapeuten, ergotherapeuten, huidtherapeuten, diëtisten en logopedisten. Zij hebben in alle fases van de richtlijn een belangrijke bijdrage geleverd aan de ontwikkeling ervan. Zo hebben deze zorgverleners in de voorbereidingsfase knelpunten aangeleverd, hebben ze in de ontwikkelfase zitting genomen in de afzonderlijke werkgroepen en de klankbordgroep, hebben ze in de commentaarfase commentaar gegeven op de conceptrichtlijn middels een werkveldronde en hebben ze in de implementatiefase meegewerkt aan de implementatieproducten.

Patiënten

Om het patiëntenperspectief te borgen, is in de voorbereidingsfase gebruik gemaakt van input van Patiëntenfederatie Nederland. Deze organisatie heeft focusgroepen georganiseerd en interviews gehouden met patiënten en mantelzorgers, waarna deze resultaten gebruikt zijn bij het formuleren en prioriteren van de knelpunten. De ervaren knelpunten van patiënten hebben, in combinatie met de knelpunten van zorgverleners en andere stakeholders, als basis gediend voor de uitgangsvragen. Afgevaardigden van Patiëntenfederatie Nederland en Alzheimer Nederland hebben deelgenomen aan het ontwikkelproces als onderdeel van de klankbordgroep. De oorspronkelijke wens was om het patiëntenperspectief te borgen in alle afzonderlijke werkgroepen, maar dat bleek praktisch gezien niet haalbaar. Ten slotte hebben Patiëntenfederatie Nederland en Alzheimer Nederland ook deelgenomen aan de commentaarfase.

Overige belanghebbenden

Een aantal overige belanghebbenden nam zitting in de werkgroep of klankbordgroep en/of was bij de richtlijn betrokken in de commentaarfase, en droeg op deze manier bij aan de totstandkoming van de richtlijn. Zo waren klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, (kader)huisartsen en verpleegkundigen vertegenwoordigd in de klankbordgroep en is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan Zorgverzekeraars Nederland.

Belangenverstrengeling

Voorafgaand aan en bij afsluiting van het project hebben alle projectleden een belangenverklaring ingevuld. De belangenverklaringen zijn beoordeeld door de richtlijnadviseurs en indien nodig werden gedurende het richtlijnproject maatregelen getroffen om (schijn van) oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling zoveel mogelijk te voorkomen (bijvoorbeeld d.m.v. het niet participeren in het proces ‘van bewijs naar aanbeveling’ in de werkgroep) conform de ‘KNGF-richtlijnenmethodiek 2022’ (Gehring 2020; KNGF 2022).