Aanleiding

Oefen- en fysiotherapeutische interventies blijken effectief om verschillende aspecten van de gezondheid en fysieke fitheid bij kwetsbare ouderen en ouderen in een voorstadium van kwetsbaarheid of met een verhoogd risico op kwetsbaarheid, te verbeteren (Jadczak et al., 2018). Ook is er goede evidentie gevonden voor de effectiviteit van oefen- en fysiotherapie en fysieke training bij kwetsbare ouderen in een eerdere systematische analyse van de literatuur in het kader van de ontwikkeling van de KNGF Beweegstandaard Kwetsbare ouderen in 2015 (van Abbema & Weening-Dijksterhuis, 2015). In deze beweegstandaard luidt de conclusie: “Bij kwetsbare ouderen is een samengesteld beweegprogramma het meest aangewezen type training. Effectieve componenten zijn: spierkrachttraining, balanstraining, oefenen van de gewrichtsmobiliteit, oefenen van de functionele mobiliteit, trainen van het uithoudingsvermogen en trainen van ADL-vaardigheden.”
Echter, er bestaat praktijkvariatie in aangeboden trainingen binnen de oefen- en fysiotherapie en er is vanuit de praktijk vraag naar meer duiding met betrekking tot de rol van functioneel trainen als onderdeel van de totale interventie en het effect van functioneel trainen op verschillende gezondheidsgerelateerde uitkomsten. Functioneel trainen is gericht op het uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven waarbij een taakspecifieke handeling wordt uitgevoerd (bijv. tas oppakken van grond, lopen en deze verderop op de bovenste plank leggen of bijv. lopen met dienblad met glaasje water). Oefentherapeuten integreren oefeningen veelal in de dagelijkse activiteiten van de cliënt en ook bij (geriatrie)- fysiotherapeuten is functioneel trainen vaak een onderdeel van een interventie. Er worden daarbij regelmatig oefenprogramma’s in de praktijk/oefenzaal gegeven waarin functioneel trainen is opgenomen. Tevens wordt functioneel trainen veel ingezet bij home-based interventies, waarbij een patiënt thuis oefeningen doet als onderdeel van een interventie- of behandeltraject. Functionele training kan bij kwetsbare ouderen een onderdeel zijn van het totale behandelplan. Echter, wat precies de meerwaarde van deze vorm van training is ten opzichte van niet-functionele trainingsinterventies bij deze populatie, is onduidelijk.
Deze module richt zich dan ook op het inzichtelijk maken van de (aanvullende) waarde van functioneel trainen bij kwetsbare ouderen. Daarnaast is het van belang om meer inzicht te krijgen in de kenmerken van functionele training bij kwetsbare ouderen in termen van opbouw, frequentie en intensiteit. Dit geeft namelijk concrete inzichten die van belang zijn voor de praktijk.

Uitgangsvraag

Wat is bij kwetsbare ouderen de effectiviteit van functioneel trainen op de fysieke fitheid en wat zijn de kenmerken van deze functionele trainingen?

Conclusies op basis van de literatuur

• Interventies met een functioneel trainen-component lijken de fysieke fitheid te verbeteren (lage kwaliteit van bewijs).
• Interventies met een functioneel trainen-component verbeteren waarschijnlijk de functionele mobiliteit (redelijke kwaliteit van bewijs).
• Interventies met een functioneel trainen-component lijken de ADL te verbeteren (lage kwaliteit van bewijs).
• Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van interventies met een functioneel trainen-component op de kwaliteit van leven (zeer lage kwaliteit van bewijs).

Kenmerken van de functionele training-interventies

In onderstaande tabel is gepresenteerd welke functionele oefeningen interventiegroepen ontvingen ten opzichte van de controlegroepen. Deze functionele oefeningen hebben bijgedragen aan de verschillen op de uitkomstmaten tussen interventie- en controlegroepen. Let wel: in verschillende studies ontving de interventiegroep ook aanvullende niet- functionele oefeningen.

Rationale van de aanbeveling

Uit de gevonden wetenschappelijke literatuur blijkt functioneel trainen een positief klinisch relevant effect te hebben op de twee cruciale uitkomstmaten fysieke fitheid (lage kwaliteit van bewijs) en functionele mobiliteit (redelijke kwaliteit van bewijs). De positieve ervaringen die het werkveld en de werkgroep al geruime tijd hebben met functioneel trainen bij patiënten, onder wie kwetsbare ouderen, en de voordelen hiervan voor kwetsbare ouderen zelf, rechtvaardigen een sterke aanbeveling. De expert-opinie vanuit de werkgroep heeft hierin dan ook een doorslaggevende weging gekregen. Kies daarom bij alle kwetsbare ouderen voor trainingsinterventies mét een functioneel trainen-component, indien er gekozen wordt voor een trainingsinterventie. Wees daarbij attent op de transferbaarheid van de oefeningen naar de thuissituatie.

Literatuur: zoeken en selecteren

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO):

Wat is de effectiviteit van functioneel trainen ten opzichte van trainen zonder functioneel trainen-component op (het behoud van) de fysieke fitheid, functionele mobiliteit, algemene dagelijkse levensverrichtingen en kwaliteit van leven bij kwetsbare ouderen?
 

P: kwetsbare ouderen
I: functionele training alleen of functioneel in combinatie met een ander type training
C: controle-interventie zonder functionele training (bijv. alleen spierkrachttraining in een oefenzaal)
O: fysieke fitheid, functionele mobiliteit, algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), kwaliteit van leven (QoL)

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte fysieke fitheid en functionele mobiliteit voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en ADL en QoL voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep achtte adverse events als ongewenste effecten. Bij de vergelijkingen op uitkomstmaten zijn verschillende meetinstrumenten gebruikt. Er is daarom gekozen voor een standardized mean difference (SMD). De klinische relevantiegrens is gesteld op een SMD van 0.2.

Zoekactie

Op 8 december 2022 is door een informatiespecialist (H.W.J. Deurenberg, zelfstandig informatiespecialist) een systematische zoekactie afgerond in Medline en Cinahl (zie bijlage C.4.1a en C.4.1b voor de zoekverantwoordingen). De systematische zoekactie leverde 612 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria (zie onderstaande tabel) zijn 567 artikelen geëxcludeerd. Van 45 artikelen is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie 10 RCT’s op.

Geïncludeerde studies: (Arrieta 2018; Arrieta 2019; Gretebeck 2019; Gronstedt 2013; Jahanpeyma 2021; Liao 2019; Parker 2015; Sales 2017; Shahtahmassebi 2019; Suikkanen 2021; Tsaih 2012)

Zie bijlage C.4.2 voor het stroomdiagram van het inclusieproces. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd, en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.4.3.

Karakteristieken van geïncludeerde studies

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage C.4.4. De 10 ingesloten studies includeerden in totaal 1144 oudere kwetsbaren. De gemiddelde leeftijd van de patiënten varieerde tussen 69.8 en 85.0 jaar en het percentage vrouwen varieerde van 36% tot 77%. De interventieduur varieerde tussen de 4 weken en 12 maanden. Er was 1 studie met een variërende interventieduur (ontslag ziekenhuis) van gemiddeld 65 dagen.
Alle geïncludeerde studies kenden interventies waarbij functioneel trainen een onderdeel was van de gehele interventie. De grootte van deze component verschilde tussen studies. Een ander aandachtspunt is de controleconditie in veel studies. Bij de inclusie is gekozen voor actieve controle-interventies, zoals deze binnen de oefen- en fysiotherapie ook gegeven worden. Daarmee kan namelijk antwoord gegeven worden op de vraag wat de effectiviteit is van functioneel trainen. Studies met een passieve controlegroep, zoals een advies om de gebruikelijke dagelijkse activiteiten te continueren, zonder dat er sprake is van een door een fysio- of oefentherapeut begeleide controle-interventie, zijn geëxcludeerd. Echter, ook binnen de 10 geïncludeerde studies worden soms aanzienlijke verschillen gevonden in de controleconditie.

Individuele studiekwaliteit (RoB)

De opzet en uitvoering van de individuele studies (risk of bias, RoB) is door WG gescoord met behulp van de Cochrane Risk-of-Bias tool (Higgins 2011). Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) per studie is weergegeven in bijlage C.4.5 Risk-of-bias-tabel.

Vergelijkingen

Het effect van functioneel trainen, als onderdeel van een interventie, ten opzichte van interventies zonder functioneel trainen, is beschreven in 10 studies. In beide condities (interventie en controle) gaat het om interventies zoals deze in Nederland binnen de context van de fysio- en oefentherapie gegeven worden. Een overzicht van de resultaten wordt weergegeven in de onderstaande SoF-tabellen. Zie bijlage C.4.6a t/m C.4.6d voor de forest plots van de 4 uitkomstmaten. Hieronder worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Fysieke fitheid (timed-chair-test, FTSTS, 6-MWT)
In 7 studies is de effectiviteit van functioneel trainen interventies op de fysieke fitheid vergeleken met die van niet- functioneel trainen-interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen was 0.25 punten (95% BI 0.13 tot 0.38); (n=990) in het voordeel van interventies met een functioneel trainen-component. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect. De studie van Parker (2015) is niet meegenomen in het gepoolde effect, omdat de uitkomst op de posttest op de FTST niet normaal verdeeld was en om deze reden als mediaan was gerapporteerd (Parker 2015). In de studie van Parker (2015) liet zowel de functioneel trainen-groep als de niet-functioneel trainen-groep een vooruitgang zien op de fysieke fitheid. Dit betrof een niet significant verschil (p=0.228) in het voordeel van de niet- functioneel trainen-groep.
De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd tot laag gezien de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies, variatie in de controle-interventies, en de klinische-relevantiegrens die wordt overschreden door het 95% betrouwbaarheidsinterval van het gepoolde effect.

Functionele mobiliteit (SPPB, TUG)
In 5 studies is de effectiviteit van functioneel trainen interventies op de functionele mobiliteit vergeleken met die van niet-functioneel trainen-interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen was 0.53 punten (95% BI 0.30 tot 0.75); (n=573) in het voordeel van interventies met een functioneel trainen-component. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd tot redelijk gezien de verschillen in kwetsbaarheid van patiënten tussen de studies en variatie in de controle-interventies.

Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen; ADL (Barthel Index, FIM, DEMMI, Lawton’s 8-item questionaire)
In 4 studies is de effectiviteit van functioneel trainen interventies op het ADL vergeleken met die van niet-functioneel trainen-interventies. Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen was 0.29 punten (95% BI 0.15 tot 0.43); (n=783) in het voordeel van interventies met een functioneel trainen-component. Dit wordt beoordeeld als een klinisch relevant effect. De studie van Parker (2015) is niet meegenomen in het gepoolde effect, omdat de uitkomst op de posttest (DEMMI) niet normaal verdeeld was en om deze reden als mediaan was gerapporteerd (Parker 2015). In de studie van Parker (2015) liet zowel de functioneel trainen-groep als de niet-functioneel trainen-groep een vooruitgang zien op de ADL. Dit betrof een niet significant verschil (p=0.228) in het voordeel van de functioneel trainen-groep.
De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd tot laag gezien de risk of bias van de individuele studies. (Deels) ongeblindeerde studies geven een risico op bias, met name bij vragenlijsten en zelfrapportage, waarvan sprake was bij de metingen naar ADL. Daarnaast werd de klinische-relevantiegrens overschreden door het 95% betrouwbaarheidsinterval van het gepoolde effect.

Kwaliteit van leven (SF-12 PCS, fysieke component)
In 1 studie is de effectiviteit van functioneel trainen interventies op de kwaliteit van leven vergeleken met die van niet-functioneel trainen-interventies. Het poolen van data is hier niet mogelijk, maar is voor de volledigheid hieronder wel weergegeven. Het gestandaardiseerde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was 0.09 punten (95% BI 0.48 tot 0.66); (n=48) in het voordeel van de interventie met een functioneel trainen-component. Dit wordt beoordeeld als een niet klinisch relevant effect.
De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de risk of bias van de studie. (Deels) ongeblindeerde studies geven een risico op bias, met name bij vragenlijsten en zelfrapportage, waarvan sprake was bij de meting naar kwaliteit van leven. Daarnaast is het totaaleffect gebaseerd op 1 kleine studie en werden beide klinische-relevantiegrenzen (aan beide kanten van de geen-effectgrens; 0-lijn) overschreden door het 95% betrouwbaarheidsinterval van het totaaleffect.

Van bewijs naar aanbeveling

Het onderdeel van bewijs naar aanbeveling bevat een negental criteria, die hieronder worden opgesomd.

Criteria

Gewenste effecten

De cruciale uitkomstmaat fysieke fitheid laat een klinisch relevant effect zien met een lage kwaliteit van bewijs, en functionele mobiliteit een klinisch relevant verschil met een redelijke kwaliteit van bewijs. De belangrijke uitkomstmaat ADL laat een klinisch relevant effect met een lage kwaliteit van bewijs zien en, kwaliteit van leven (QoL) een klinisch niet relevant effect met een zeer lage kwaliteit van bewijs. Drie van de 4 uitkomstmaten laten hiermee een klinisch relevant positief effect zien voor interventies met een functioneel trainen-component. Wanneer deze effecten tegen elkaar afgewogen worden, beoordeelt de werkgroep de gewenste effecten van interventies met een functioneel trainen- component ten opzichte van interventies zonder een functioneel trainen-componenten als redelijk.

Ongewenste effecten

Ongewenst effecten als gevolg van functioneel trainen zijn niet uit het literatuuronderzoek gekomen. Ook uit de werkgroep komen geen ongewenste effecten van functioneel trainen naar voren. Daarom beoordeelt de werkgroep de ongewenste effecten van interventies met een functioneel trainen-component ten opzichte van interventies zonder een functioneel trainen-component’ als triviaal/afwezig.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor de vier uitkomstmaten loopt uiteen van zeer laag tot redelijk, waarbij voor de cruciale uitkomstmaten op een lage en redelijke bewijskracht is uitgekomen. Daarmee komt de overall bewijskracht uit op ‘laag’. Geen van de studies rapporteerde ongewenste effecten als gevolg van de interventie met een functioneel trainen-component. De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten als laag.
De bewijskracht voor ongewenste effecten kan niet bepaald worden.

Waarden en voorkeuren van patiënten

De werkgroep geeft aan dat functioneel trainen juist bij kwetsbare ouderen zeer geschikt is. Voorwaarden voor functioneel trainen zijn (bijna) altijd aanwezig, terwijl voorwaarden voor andere interventieonderdelen, zoals de beschikbaarheid van fitnessapparatuur (bij krachttraining), niet altijd aanwezig zijn. Daarnaast hebben kwetsbare ouderen soms moeite met het uitvoeren van oefeningen met fitnessapparatuur of gewichten. Ook zijn functioneel trainen-oefeningen erg herkenbaar voor patiënten en zijn er minder risico’s verbonden aan functioneel trainen ten opzichte van krachtoefeningen met fitnessapparatuur. Patiënten ervaren dit als veilig en prettig.
Ook geeft de werkgroep aan dat functionele oefeningen vaak nauw aansluiten bij de hulpvraag van de patiënt, zoals het verbeteren van de loopvaardigheid of andere mobiliteitshulpvragen zoals ‘draaien in bed’ of ‘opstaan uit een stoel’. Functioneel trainen wordt daarnaast als minder belastend ervaren ten opzichte van andere interventieonderdelen en er is bij functionele oefeningen sprake van een zeer goede transfer naar de eigen omgeving/thuissituatie. Functioneel trainen-oefeningen worden bovendien vaak als oefening meegegeven, zodat de patiënt deze in de thuissituatie zonder begeleiding van de fysio- of oefentherapeut kan uitvoeren. Dit geeft de patiënt grote flexibiliteit, aangezien de oefeningen kunnen worden uitgevoerd op een zelfgekozen tijdstip en dag. De werkgroep geeft hierbij wel aan dat het van belang is attent te zijn op de transferbaarheid van de oefeningen naar de thuissituatie. Oefenen in de thuissituatie heeft als bijkomend voordeel dat de mantelzorger (bijvoorbeeld partner of kinderen) de patiënt hierin kan begeleiden. Dit geeft patiënten de mogelijkheid om na de interventieperiode de oefeningen zelfstandig te blijven uitvoeren en dit wordt door de patiënt als prettig ervaren. Daarnaast blijven hierdoor de interventie-effecten langer doorwerken.
De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan functioneel trainen en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten. De gewenste effecten overtreffen hierbij zeker de ongewenste effecten (afwezig/triviaal).

Balans gewenste en ongewenste effecten

Gezien de positieve effecten van functioneel trainen op drie van de vier uitkomstmaten, de afwezigheid van ongewenst effecten en de voorkeur van patiënten voor trainingen met een functioneel trainen-component beoordeelt de werkgroep dat gewenste effecten de ongewenste effecten zeker overtreffen.

Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

De werkgroep draagt verschillende redenen aan waarom functioneel trainen kostenbesparend is. Allereerst is er minder materiaal nodig voor functioneel trainen. Hierdoor is er voor het zelfstandig (blijven) uitvoeren van functionele oefeningen geen abonnement op de sportschool nodig. Bovendien is functioneel trainen zeer geschikt voor de thuissituatie. Hierdoor zijn de oefeningen beter vol te houden. Dit leidt vervolgens tot effectievere interventies en gewenste effecten die langer aanhouden. Daarnaast kan de patiënt in de thuissituatie de frequentie of intensiteit (indien wenselijk) van de interventie omhoog brengen, wat kan resulteren in minder behandelmomenten bij de fysio- of oefentherapeut. Dit werkt kostenbesparend voor de patiënt en maatschappij. Het (deels) wegvallen van reistijd voor de patiënt kan in sommige gevallen leiden tot meer reistijd voor de therapeut (in verband met thuisbehandeling). Dit zal naar verwachting niet leiden tot meer totale reistijd, maar tot een (kleine) verschuiving van reistijd van de patiënt naar de therapeut.
De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor functioneel trainen als besparing voor de maatschappij en patiënt, en als neutraal voor therapeut. Interventies met een functioneel trainen-component zijn waarschijnlijk wel kosteneffectief.

Gelijkheid

De werkgroep geeft aan dat het aanbieden van functioneel trainen als onderdeel van een interventie niet zal leiden tot gezondheidsverschillen bij de groep kwetsbare ouderen. Alle kwetsbare ouderen profiteren naar verwachting van de mogelijkheid tot functioneel trainen. Ten aanzien van gelijkheid en gezondheidsverschillen speelt toegang tot paramedische zorg juist een belangrijke rol, niet zozeer de inhoud van de interventie (wel of niet functioneel trainen). Ook bij patiënten met cognitieve kwetsbaarheid zorgt functioneel trainen niet voor grotere gezondheidsverschillen. De werkgroep geeft aan dat interventies altijd worden afgestemd op patiëntvoorkeuren en -kenmerken, ook als er sprake is van cognitieve kwetsbaarheid. Zolang patiënten met cognitieve kwetsbaarheid oefen- of fysiotherapeutische zorg blijven ontvangen, zal cognitieve kwetsbaarheid daarom niet leiden tot meer gezondheidsongelijkheid. Functioneel trainen kan namelijk ook onder begeleiding plaatsvinden.
De werkgroep verwacht dat functioneel trainen niet zal leiden tot een toename of afname van gezondheidsverschillen (neutraal).

Aanvaardbaarheid

Ten aanzien van de aanvaardbaarheid geeft de werkgroep aan dat functioneel trainen al veel wordt toegepast, ook buiten de populatie kwetsbare ouderen. Key stakeholder hebben de meerwaarde van functioneel trainen, als interventieonderdeel, bij andere populaties reeds gezien en ervaren. Ook zorgverzekeraars waarderen de inzet van functioneel trainen-interventies. Daarnaast wordt aangegeven dat zorgverzekeraars al vaak voorstander zijn van het gebruik van functionele oefeningen bij sommige patiëntenpopulaties, zoals binnen de parkinsonzorg, aangezien dit tot kostenbesparingen zou leiden. Er is dan ook geen sprake van een acceptatie van een nieuwe interventiemethode, maar van een acceptatie van een bestaand interventieonderdeel bij een specifieke doelgroep, namelijk kwetsbare ouderen.
De werkgroep verwacht dat (verdere) implementatie van functioneel trainen door alle key stakeholders zal worden geaccepteerd.

Haalbaarheid

De werkgroep geeft aan dat functionele oefeningen al veel worden gebruikt binnen fysio- en oefentherapeutische interventies. Key stakeholders staan hier positief tegenover en ook therapeuten zelf hebben hier ervaring mee. Deze ervaring met interventies met een functioneel trainen-component zal bijdragen aan een soepele implementatie.
Een verdere implementatie van functioneel trainen is dan ook haalbaar, zeker aangezien het hier gaat om een bestaand interventieonderdeel, dat wordt uitgebreid naar de populatie kwetsbare ouderen.
(Verdere) implementatie van functioneel trainen bij kwetsbare ouderen wordt door de werkgroep beoordeeld als realistisch.

Eventueel additionele overwegingen

Niet van toepassing

Kennislacunes

Niet van toepassing

• • Arrieta H, Rezola-Pardo C, Zarrazquin I, Echeverria I, Yanguas JJ, Iturburu M, Gil SM, Rodriguez-Larrad A, Irazusta J. A multicomponent exercise program improves physical function in long-term nursing home residents: A randomized controlled trial. Exp Gerontol. 2018;103:94-100.
  • Arrieta H, Rezola-Pardo C, Gil SM, Virgala J, Iturburu M, Antón I, González-Templado V, Irazusta J, Rodriguez-Larrad A. Effects of Multicomponent Exercise on Frailty in Long-Term Nursing Homes: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2019;67(6):1145-51.
  • Gretebeck KA, Blaum CS, Moore T, Brown R, Galecki A, Strasburg D, Chen S, Alexander NB. Functional Exercise Improves Mobility Performance in Older Adults With Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial. J Phys Act Health. 2019;16(6):461-9.
  • Gronstedt H, Frandin K, Bergland A, Helbostad JL, Granbo R, Puggaard L, Andresen M, Hellstrom K. Effects of individually tailored physical and daily activities in nursing home residents on activities of daily living, physical performance and physical activity level: a randomized controlled trial. Gerontology. 2013;59(3):220-9.
  • Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The Cochrane Collaboration; 2011. Beschikbaar via: https://training.cochrane.org/handbook.
  • Jahanpeyma P, Kayhan Kocak FO, Yildirim Y, Sahin S, Senuzun Aykar F. Effects of the Otago exercise program on falls, balance, and physical performance in older nursing home residents with high fall risk: a randomized controlled trial. Eur Geriatr Med. 2021;12(1):107-15.
  • Liao YY, Chen IH, Wang RY. Effects of Kinect-based exergaming on frailty status and physical performance in prefrail and frail elderly: A randomized controlled trial. Sci. 2019;9(1):9353.
  • Parker C, Hill K, Cobden J, Davidson M, McBurney H. Randomized controlled trial of the effect of additional functional exercise during slow-stream rehabilitation in a regional center. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. 2015;96(5):831-6.
  • Sales M, Polman R, Hill KD, Levinger P. A Novel Exercise Initiative for Seniors to Improve Balance and Physical Function. J Aging Health. 2017;29(8):1424-43.
  • Shahtahmassebi B, Hebert JJ, Hecimovich M, Fairchild TJ. Trunk exercise training improves muscle size, strength, and function in older adults: A randomized controlled trial. Scand J Med Sci Sports. 2019;29(7):980-91.
  • Suikkanen S, Soukkio P, Aartolahti E, Kääriä S, Kautiainen H, Hupli MT, Pitkälä K, Sipilä S, Kukkonen-Harjula K. Effect of 12-Month Supervised, Home-Based Physical Exercise on Functioning Among Persons With Signs of Frailty: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2021;102(12):2283-90.
  • Tsaih PL, Shih YL, Hu MH. Low-intensity task-oriented exercise for ambulation-challenged residents in long-term care facilities: a randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2012;91(7):616-24.