Het pad waarlangs waarlangs het gezondheidsprobleem is afgebakend en waarin acuut enkelletsel en functionele instabiliteit ten opzichte van elkaar zijn gepositioneerd is weergegeven in de volgende figuur.

Afbakening van de gezondheidsproblemen acuut enkelletsel en functionele instabiliteit.

Acuut enkelletsel

In deze richtlijn wordt onder acuut enkelletsel verstaan een inversieletsel waarbij onderzoek en behandeling plaatsvinden 0 tot 6 weken na het ontstaan ervan. De in deze richtlijn bedoelde sportspecifieke revalidatie bij maximale sporters kan zich uitstrekken tot ongeveer twaalf weken na ontstaan van het letsel.

Instroom vindt idealiter plaats tussen 0 tot 5 dagen na het ontstaan van het letsel (acute fase). Aan de hand van de fasen van weefselherstel bepaalt de fysiotherapeut of er sprake is van een normaal of afwijkend herstelproces. Hiervan is de indicatiestelling en het behandelbeleid afhankelijk.

Een ‘normaal’ herstelproces leidt binnen 6 tot 8 weken tot functie-herstel en genezing zonder restletsels (zoals functionele instabiliteit). Binnen twaalf weken hebben de meeste patiënten het sporten weer hervat op hetzelfde niveau als voor het trauma. Lopen zal in de meeste gevallen weer mogelijk zijn binnen één tot twee weken. Indien dit niet het geval is, dienen belemmerende factoren te worden opgespoord. Bij een inversietrauma valt in dit kader te denken aan: 

• relevante nevenpathologie die ‘normaal’ herstel belemmert (zoals artrose);
• een sterk ‘uit de hand gelopen ontstekingsreactie’;
• niet te verklaren pijn die de patiënt op geen enkele manier onder controle heeft;
• onvoldoende aanpassing van het houdingsen bewegingsgedrag van de patiënt (relatieve of absolute overbelasting);
• angst om te belasten;
• een recidief en/of
• een pre-existent instabiele enkel.

Functionele instabiliteit

Er is sprake van functionele instabiliteit indien na een inversieletsel restklachten blijven bestaan in de vorm van ‘givingway’ of recidiverend zwikken. Patiënten kunnen angst hebben om (voluit) te belasten. Tijdens langdurige belasting kan pijn ontstaan. Klachten na langdurige belasting kunnen zijn: pijn, zwelling en gewrichtsstijfheid. Symptomen als acute pijn en zwelling zijn minder prominent aanwezig en, indien aanwezig, gerelateerd aan overbelasting of feitelijk opnieuw zwikken.
Functionele instabiliteit kan leiden tot ongewenst aangepast gedrag, een afwijkend gangpatroon, het vermijden van dagelijkse bezigheden, of problemen met activiteiten op het werk of met sporten op het gewenste niveau. Factoren die van invloed kunnen zijn op het ontstaan en/of het voortbestaan van functionele instabiliteit zijn:

• mechanische instabiliteit (laxiteit van het kapsel-bandapparaat);
• verstoorde proprioceptie;
• verminderde spierkracht;
• vertraagde reactietijd van spieren;
• chronische synovitis;
• verminderde dorsale flexie;
• een inadequate wijze van omgaan met de klachten en
• angst en onzekerheid over de stabiliteit van de enkel.

Differentiaaldiagnostiek

De differentiaaldiagnostiek is gericht op het stellen van de meest waarschijnlijke diagnose en het uitsluiten van ander letsel dan dat van het laterale kapsel-bandapparaat. Primair is ze gericht op het uitsluiten van fracturen, daarnaast op het opsporen van een syndesmoseruptuur, een mediale bandruptuur en de vaak voorkomende kraakbeenletsels. Deze laatste kunnen gepaard gaan met traumatische artritis. Bij kraakbeenletsel moet de patiënt gedurende de eerste week na ontstaan van het letsel terughoudend zijn met belasten van de enkel.

Diagnosticeren kan echter alleen via geavanceerde technieken plaatsvinden. In geval er verdenking op uitgebreider letsel bestaat dan een laterale kapsel-bandlaesie is nader diagnostisch onderzoek geïndiceerd, bij voorkeur in overleg met de huisarts. In dat geval kunnen behandelstrategie en verrichtingen afwijken van de in deze richtlijn voorgestelde behandeling. Een syndesmoseruptuur geeft een vertraagd herstel en heeft consequenties voor de opbouw van de behandeling. Restklachten na acuut enkelletsel kunnen, naast door functionele instabiliteit, ook worden veroorzaakt door: een distaal tibiofibulair syndesmoseruptuur, (osteo)chondrale laesies en osteofyten met en zonder inklemming, inklemming van (weke delen), littekenweefsel, loose bodies of osteochondritis dissecans, subtalaire (mechanische) instabiliteit, het sinus tarsi syndroom of door artrose (zie de differentiaaldiagnostiek in paragraaf B.2 en paragraaf A.7.1.