Auteurs

• Philip van der Wees, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, vakgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht
• Ton Lenssen, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Hogeschool Zuyd, Heerlen
• Yvonne Feijts, fysiotherapeut, afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
• Hans Bloo, sportfysiotherapeut, bewegingswetenschapper, afdeling Research en Development, Revalidatiecentrum ‘Het Roessingh’, Enschede; Praktijk voor fysiotherapie, Veenendaal
• Steven van Moorsel, fysiotherapeut, hoofd afdeling fysiotherapie CSS, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
• Rob Ouderland, sportfysiotherapeut, Koninklijke Nederlandse Voetbal Bond, Zeist
• Karel Opraus, fysiotherapeut, orthopedisch manueel therapeut. Fysiotherapie ‘Kerkplein’, H.I. Ambacht, Gezondheidscentrum ‘De Akkers’, Spijkenisse
• Gerard Rondhuis, fysiotherapeut, Fysiotherapie Rondhuis, Hilversum
• Annelies Simons, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, Opleiding Fysiotherapie en Kenniskring, Fontys Paramedische Hogeschool, Eindhoven; Praktijk voor fysiotherapie, Loon op Zand
• Raymond Swinkels, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, Praktijk voor fysiotherapie, Geldrop
• Peter Vaes, hoogleraar revalidatiewetenschappen en kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel, België
• Evert Verhagen, bewegingswetenschapper, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek (EMGO-Instituut), Vrije Universiteit medisch centrum Amsterdam, Amsterdam
• Erik Hendriks, epidemioloog, fysiotherapeut, gezondheidswetenschapper, Programmaleider richtlijnen, Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht; Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort
• Rob de Bie, hoogleraar fysiotherapie, Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht

Samenstelling werkgroep

Om de klinische vragen te beantwoorden, werd in 2004 een monodisciplinaire werkgroep van inhoudsdeskundigen ingesteld. Hiervoor zijn alle deskundigen benaderd die bij de eerdere KNGF-richtlijnen Acuut Enkelletsel en Chronisch Enkelletsel waren betrokken. Daarnaast is aanvullende deskundigheid gezocht, onder andere voor de sportspecifieke revalidatie. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met een evenwichtige verdeling van leden met inhouds- en ervaringsdeskundigheid en/of met academische achtergrond. Alle werkgroepleden hebben verklaard geen conflicterende belangen te hebben bij de te ontwikkelen KNGF-richtlijn. De bijstelling van de richtlijn heeft plaatsgevonden in de periode van oktober 2004 tot januari 2006.

Werkwijze werkgroep

De richtlijn is bijgesteld conform de ‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie’, een methode die praktische aanwijzingen formuleert ten behoeve van de strategie voor literatuurverzameling, inclusief die voor de selectie van zoektermen, te raadplegen bronnen en de periode waarover literatuur wordt verzameld.^4,5 Ook voor het vermelden van criteria voor het insluiten of uitsluiten van de literatuur en het aangeven van het wetenschappelijk niveau waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd, geeft deze methode praktische aanwijzingen. Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden was, zijn de aanbevelingen geformuleerd op basis van consensus binnen de werkgroep c.q. achterban.

Deze richtlijn is de eerste inhoudelijke KNGF-richtlijn die is bijgesteld. Om de bijstelling op efficiënte wijze te realiseren, zijn de reeds eerder geformuleerde bestaande klinische vragen geëvalueerd en bijgesteld. Vervolgens zijn de aanbevelingen uit de 'richtlijn Acuut enkelletsel' gedestilleerd en is op basis van de herziene klinische vraagstellingen en de eerder geformuleerde aanbevelingen een aanvullend literatuuronderzoek uitgevoerd. Daarnaast zijn gegevens uit een eerder uitgevoerde evaluatie van de 'richtlijn Acuut enkelletsel' gebruikt.⁸ Na afronding van de conceptrichtlijn is deze toegezonden aan externe deskundigen en/of beroepsorganisaties (leden van de werkgroep tweede kring). Dit is gedaan om afstemming en consensus te verkrijgen met andere beroepsgroepen en -organisaties en/of met andere mono- en/of multidisciplinaire richtlijnen (CBO-Consensus ‘Diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel’, 1999¹ en de 'NHG-Standaard Enkeldistorsie', 2000²).

Validering door beoogde gebruikers

Voordat tot publicatie en verspreiding van de richtlijn is overgegaan, is de richtlijn systematisch getest en voorgelegd aan de beoogde gebruikers (validering), namelijk (sport)fysiotherapeuten in verschillende werksettings. Zij gaven in een schriftelijke enquête commentaar op de kwaliteitscriteria voor richtlijnen.

Hun commentaar en opmerkingen zijn gedocumenteerd en, indien mogelijk en/of gewenst, verwerkt in de finale richtlijn. De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat van het beschikbare bewijs, de consensus binnen de werkgroep en de resultaten van de validering van de richtlijn onder de beoogde gebruikers.

Opbouw, producten en implementatie

Het totaalpakket van de richtlijn bestaat uit drie delen:

• de KNGF-richtlijn Enkelletsel als zodanig (de Praktijkrichtlijn);
• een Verantwoording met daarin een uiteenzetting van de keuzes die bij de totstandkoming van de richtlijn zijn gemaakt;
• de Samenvatting.

Uit didactische overwegingen en om de bruikbaarheid van de richtlijn in de praktijk te bevorderen, is voor deze driedeling gekozen. Alle onderdelen zijn als zelfstandige onderdelen te lezen.

De richtlijn wordt geïmplementeerd volgens een standaard implementatiestrategie, zoals beschreven in de methode van Hendriks et al.^4,5

Literatuurverzameling

De selectie en beoordeling van de literatuur zijn voornamelijk voorbereid door de projectgroep, de eerste drie auteurs van de richtlijn. Het resultaat daarvan is besproken en bediscussieerd met de gehele werkgroep. De wetenschappelijke onderbouwing van de epidemiologische gegevens, de etiologie en het diagnostisch proces heeft plaatsgevonden aan de hand van publicaties verkregen via systematische zoekacties over de periode 1998 tot en met 2004. Hiertoe zocht de werkgroep in MEDLINE, EMBASE, CINAHL, de database van het ‘Cochrane Rehabilitation and Related Therapy Field’ aan de Universiteit Maastricht en in DocOnline van het Documentatiecentrum van het Nederlands Paramedisch Instituut te Amersfoort.

Er is gezocht op de volgende trefwoorden: enkel, ligament, lateraal, acuut, (functionele) (in)stabiliteit, behandeling, distorsie, letsel, ruptuur, prognose, diagnose, preventie, prevalentie, meetinstrumenten en richtlijnen. Om interventies te vinden, is gezocht op de trefwoorden: (fysio)therapie, oefentherapie, bewegingstherapie, revalidatie, bandageren, lasertherapie, cryotherapie, elektrotherapie, tapen, ultrageluid en UKG. Daarnaast zijn literatuurverwijzingen uit de gevonden studies gebruikt om relevante artikelen te traceren.

Er zijn uitsluitend artikelen gebruikt uit het Nederlandse, Engelse of Duitse taalgebied. Voor de effecten van oefentherapie en manuele mobilisatie is in dit kader een systematische review uitgevoerd. Het literatuuronderzoek is aangevuld met de bevindingen uit twee systematische en kritisch gewogen literatuurstudies van recente datum (2005), uitgevoerd aan de Vrije Universiteit Brussel, over de klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten ter evaluatie van de enkelfunctie⁹ en de effectiviteit van oefentherapie bij patiënten met enkelinstabiliteit¹⁰. Daarnaast is gebruik gemaakt van de literatuurstudie van de Vereniging voor Sportgeneeskunde die is uitgevoerd ten behoeve van de multidisciplinaire richtlijn sportrevalidatie bij enkelletsel.¹¹ 

De wetenschappelijke onderbouwing van de therapie is steeds, per onderdeel van de therapie, kort samengevat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs. Hierbij is gewerkt met de EBRO-lijst van het Evidence Based Richtlijnen Overleg (het EBRO-platform), die is ontwikkeld onder auspiciën van het CBO.¹² De lijst geeft aan hoe literatuur, ten behoeve van het opstellen van richtlijnen, methodologisch moet worden gescoord en welke aspecten er – naast het wetenschappelijke bewijs – van belang zijn voor het doen van aanbevelingen zoals: het bereiken van algemene consensus, doelmatigheid (kosten), beschikbaarheid van middelen, vereiste deskundigheid en scholing, organisatorische aspecten en het streven naar afstemming met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen. De gehanteerde methodiek voor formulering van de aanbevelingen is weergegeven in de volgende tabel. Een overzicht van alle aanbevelingen uit deze richtlijn is te vinden in bijlage 1.

Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht zoals gehanteerd in deze richtlijn. (Bron: EBRO-platform/CBO¹².)

Indicatoren

Nadat een KNGF-richtlijn is vastgesteld en toegankelijk gemaakt voor fysiotherapeuten is het van belang om te bepalen of de richtlijn in de praktijk daadwerkelijk wordt toegepast.

Het toepassen van de richtlijn in de praktijk kan worden vastgesteld aan de hand van zogeheten indicatoren. Een indicator is een meetbaar element van de zorgverlening, waarvoor bewijs bestaat of waarover consensus bestaat dat deze een aanwijzing geeft over de kwaliteit van de zorgverlening.

Indicatoren zijn in te delen in structuur- proces- en uitkomstindicatoren en kunnen worden uitgedrukt in maat en getal. Door middel van het registreren van het handelen van de fysiotherapeut kan met behulp van indicatoren een indicatie worden verkregen van de mate waarin de richtlijn wordt nageleefd. De indicatoren voor het handelen conform de richtlijn enkelletsel zullen verder uitgewerkt worden aan de hand van een eerder uitgevoerde cohortstudie naar het handelen conform de oude richtlijn acuut enkelletsel. De destijds uitgewerkte indicatoren zijn: gebruik van de Functiescore, bepalen van het beloop, bepalen van fase van herstel, uitgevoerde verrichtingen, aantal zittingen, behaalde doelen.

Lacunes

De werkgroep constateert dat er te weinig evidentie is voor het gebruik van meetinstrumenten. Hoewel er verschillende relevante meetinstrumenten voorhanden zijn, is er onvoldoende bekend over de betrouwbaarheid en validiteit ervan. Nader onderzoek is noodzakelijk om goede aanbevelingen omtrent het gebruik van meetinstrumenten te kunnen doen.

Daarnaast constateert de werkgroep dat er veel onduidelijkheid is over het begrip ‘functionele instabiliteit’. Er is sprake van een containerbegrip waaronder verschillende problemen vallen. Nader onderzoek en stratificatie van patiëntprofielen is gewenst.

Dankwoord

Het concept van de richtlijn is becommentarieerd door een groep van externe deskundigen. De werkgroep is de volgende deskundigen zeer erkentelijk voor hun bijdrage: mevrouw dr. S.M. Bierma-Zeinstra, Afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam; dr. A.N. Goudswaard, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht; prof. dr. C.N. van Dijk, Academisch Medisch Centrum Amsterdam; Nederlandse Orthopedische Vereniging (nov); mevrouw drs. C. Ottevanger, Vereniging voor Sportgeneeskunde, Bilthoven; mevrouw L. Riemens, Stichting Patiëntenbelangen Orthopedie, Westervoort.

Juridische betekenis richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijke onderzoeksresultaten gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn gebaseerd op de ‘gemiddelde patiënt’, moeten zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken dient dit te worden beargumenteerd en gedocumenteerd.^4,5

Herziening richtlijnen

Richtlijnen zijn gebaseerd op de huidige stand van zaken in het wetenschappelijk onderzoek. Op dit moment is het niveau van de wetenschappelijke evidentie voor de fysiotherapeutische verrichtingen bij patiënten met enkelklachten matig. Veel beslissingen zijn gebaseerd op consensus van de deskundigen.

Ontwikkelingen die de fysiotherapeutische zorg bij deze patiëntengroep kunnen verbeteren, kunnen de huidige inzichten zoals beschreven in de richtlijn doen veranderen. In de methode voor richtlijnontwikkeling en implementatie is aangegeven dat alle richtlijnen na drie tot maximaal vijf jaar na publicatie worden herzien.^4,5 Dit betekent dat het KNGF uiterlijk in 2011, in samenwerking met de werkgroepleden, bepaalt of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn bij te stellen.

Daarenboven komt de geldigheid van de richtlijn te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.