B.5 Analyse

Nekpijn [richtlijn]

De fysiotherapeut gebruikt de informatie uit de anamnese en de bevindingen uit het lichamelijk onderzoek om de nekpijn en mogelijk andere stoornissen in functies en anatomische eigenschappen, de beperkingen in activiteiten en/of participatieproblemen, en de onderlinge samenhang hierin te analyseren.
Op basis van de verzamelde gegevens kan het gezondheidsprobleem van de patiënt in kaart worden gebracht.

Hiertoe moeten de volgende vragen beantwoord worden:

Van welke graad nekpijn is er sprake?
Is er een normaal of afwijkend beloop van de klachten?
Valt deze patiënt in de subgroep traumagerelateerde of werkgerelateerde nekpijn?
Zijn er prognostische factoren (psychosociale, persoonlijke en omgevingsfactoren) aanwezig die een afwijkend beloop van de klachten kunnen verklaren en zijn deze beïnvloedbaar door fysiotherapie?
Is er een verband tussen de beperkingen in activiteiten en/of participatieproblemen en de nekpijn of andere stoornissen in lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, en is dit verband beïnvloedbaar door fysiotherapie?

De werkgroep heeft vier behandelprofielen ontwikkeld op basis van de bevindingen in de literatuur over patiënten met nekpijn. Op grond van het antwoord op de hiervoor geformuleerde vragen, is het mogelijk om vast te stellen of fysiotherapie geïndiceerd is en aan de patiënt een van de vier behandelprofielen bij nekpijn toe te kennen.

Deze behandelprofielen zijn ingedeeld op graad van de nekpijn, het beloop van de klachten (normaal vs. afwijkend) en de aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren (wel vs. niet dominant aanwezig).

Psychosociale factoren spelen een belangrijke rol bij een afwijkend beloop van de klachten en zijn daarom medebepalend voor de keuze van het behandelprofiel (behandelprofiel B vs. C). Hoewel de werkgroep verwacht dat patiënten met nekpijn graad I, vanwege het normale beloop van de klachten, zich niet bij een fysiotherapeut zullen melden, is deze volledigheidshalve toch aan een behandelprofiel toegekend (behandelprofiel A). De behandelprofielen zijn schematisch weergegeven in de volgende tabel.

De Behandelprofielen bij patiënten met nekpijn.

Behandelprofielen

De werkgroep beveelt aan om bij patiënten met nekpijn de hierna beschreven indeling in behandelprofielen toe te passen, op basis van de anamnese en de bevindingen uit het lichamelijk onderzoek.

Tijdens de analyse dient onderscheid gemaakt te worden tussen nekpijn graad I, II en III.
De fysiotherapeut gebruikt de informatie uit de anamnese en de bevindingen uit het lichamelijk onderzoek om de ernst van de pijn, de beperkingen in activiteiten en/of participatie, en de samenhang hierin te analyseren. Op basis van de verzamelde informatie wordt het gezondheidsprobleem van de patiënt in kaart gebracht.
Op grond van de verzamelde gegevens zal de fysiotherapeut kunnen vaststellen of de klachten van de patiënt trauma- of werkgerelateerd zijn. Als de fysiotherapeut vermoed dat er sprake zal zijn van vertraagd herstel op grond van de anamnese, beoordeelt de fysiotherapeut of de prognostische (herstelbelemmerende of herstelbevorderende) factoren beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie, en of de behandeling uitgevoerd kan worden volgens de richtlijn.
Ook stelt de fysiotherapeut vast of er een verband bestaat tussen de beperkingen in activiteiten en/of participatieproblemen en de nekpijn of stoornissen in lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, en of dit verband beïnvloedbaar is door fysiotherapie.

B.5.1 Prognostische factoren voor vertraagd herstel

Het is voor fysiotherapeuten essentieel om kennis te hebben van de prognose van de nekpijn en de aanwezigheid van prognostische factoren die een rol spelen bij het herstel. Deze kennis is nodig om te bepalen of er een indicatie is voor fysiotherapie en, indien dit het geval is, voor het bepalen van een behandelstrategie. De methodologische kwaliteit van de vele studies die zijn uitgevoerd naar potentiële prognostische factoren voor de duur van nekpijn is doorgaans echter te laag om duidelijke conclusies uit de resultaten te kunnen trekken.⁴¹

Uit een grote survey is een verschil gebleken tussen de huidige stand van de wetenschap en de dagelijkse praktijk bij het prognosticeren van nekpijn.⁴⁶

Prognostische factoren voor nekpijn die gelden in de algemene populatie

Uit onderzoek is gebleken dat een voorgeschiedenis van musculoskeletale aandoeningen en een hogere leeftijd gerelateerd zijn aan een slechte prognose.^22,41 Andere studies suggereren dat psychosociale stress mogelijk een negatieve invloed heeft op het beloop van nekpijn; deze negatieve invloed is mogelijk groter dan de invloed van de fysieke variabelen.⁴⁵ In tegenstelling tot wat algemeen gedacht wordt, blijkt reguliere fysieke activiteit geen invloed te hebben op de uitkomst, met als uitzondering regelmatig fietsen, dat een voorspeller is van een slecht beloop.^22,41,46

Uit een recente systematische review blijkt dat psychosociale factoren, zoals angstvermijding en passieve copingstrategieën, in grotere mate bijdragen aan een slechte prognose dan fysieke factoren.⁴⁶ Uit een andere review bleek dat meer sociale steun, een copingstijl met zelfgeruststelling, optimisme en geen noodzaak om sociaal te zijn een positieve invloed hebben op het beloop van nekpijn; deze factoren hebben mogelijk weer een grotere invloed dan psychosociale factoren, waaronder in deze studie worden verstaan: psychologische gezondheid, copingstijlen en de behoefte om te socialiseren.²²

De invloed van degeneratieve veranderingen, genetische factoren en compensatiestrategieën, potentiële prognostische factoren is nog geen onderwerp van onderzoek geweest dat voldeed aan de eisen die aan goed wetenschappelijk uitgevoerd onderzoek gesteld kunnen worden.²²

Prognostische factoren die een rol spelen bij werkgerelateerde nekpijn

Er is matig tot hoog niveau van bewijs op basis van twee systematische reviews, dat het hebben van een voorgeschiedenis van nekpijn of andere musculoskeletale aandoeningen een prognostische factor is voor een slecht beloop van de nekpijn.^40,41,47 Daarentegen is er matig tot hoog niveau van bewijs, op basis van twee systematische reviews, dat reguliere fysieke activiteit niet geassocieerd is met een betere prognose.⁴⁰

Een systematische review heeft laten zien dat werkgerelateerde karakteristieken, zoals het aantal arbeidsuren, zwaar tillen, bovenhands werken, werkhouding en werktempo geen voorspellers zijn voor aanhoudende of recidiverende pijn.⁴⁰ Tevens bleek dat bij chronische nekpijn hoge werkeisen (zich moeten haasten, meerdere taken tegelijkertijd moeten uitvoeren of vaak onderbroken worden tijdens het werk) voorspellend kunnen zijn voor aanhoudende chronische pijn (hoog niveau van bewijs).⁴⁰

Voor het merendeel van de factoren die zijn gerelateerd aan de werkplek of aan fysieke eisen die aan het werk worden gesteld, bestaat geen wetenschappelijk bewezen relatie met het herstel van de nekpijn. Mensen die weinig invloed hebben op hun werksituatie lopen een grotere kans om na vier jaar opnieuw nekpijn te rapporteren dan mensen die wel invloed hebben op hun werksituatie.⁴⁰ Iemand die fysiek werk verricht, heeft een zes keer zo hoge kans op arbeidsverzuim van meer dan drie dagen dan mensen die hoogopgeleid zijn, of een leidinggevende of administratieve functie bekleden (hoog niveau van bewijs).⁴⁰

Prognostische factoren die een rol spelen bij traumagerelateerde pijn

Bij traumagerelateerde nekpijn zijn de volgende prognostische factoren gerelateerd aan een vertraagd herstel (met een hoog niveau van bewijs): een hoge pijnintensiteit (hoger dan 55/100, gemeten met een Visual Analog Scale (VAS) of de Numeric (Pain) Rating Scale (N(P)RS), een hoge mate van nekgerelateerde beperkingen in activiteiten (hoger dan 15/50, gemeten met de Neck Disability Index, NDI), symptomen van posttraumatische stress bij aanvang, catastroferen, hyperesthesie voor kou, hyperalgesia en een voorgeschiedenis van andere musculoskeletale aandoeningen.⁴⁷ Er zijn aanwijzingen dat ook een passieve copingstijl gerelateerd is aan een slechte uitkomst (matig niveau van bewijs vanwege inconsistentie van de uitkomsten).^41,47

Daarnaast blijken bij traumagerelateerde nekpijn de volgende factoren niet geassocieerd te zijn met de uitkomst: angulaire deformiteit van de nek (scoliose of een afgevlakte cervicale lordose), aanrijding vanaf de achterzijde, positie van de bestuurder, het hebben zien aankomen van de aanrijding, aanwezigheid van hoofdsteun, hogere leeftijd (boven de 50 jaar) en of het voertuig stilstond tijdens de aanrijding (hoog niveau van bewijs).⁴⁷

Er zijn aanwijzingen dat andere factoren, zoals angst, depressie of persoonlijkheidskenmerken gerelateerd zijn aan een slechte uitkomst (laag niveau van bewijs vanwege de lage kwaliteit van de studies en de inconsistentie van de uitkomsten).⁴⁷

B.5.2 Premanipulatieve besluitvorming

Indien de manueel therapeut overweegt om een cervicale manipulatie toe te passen, dient hij zich bewust te zijn van het mogelijke risico op cervicale arteriële disfunctie (CAD).
Vanwege dit mogelijke risico heeft de NVMT een standpunt over de aanbevolen premanipulatieve besluitvorming gepubliceerd, zie hiervoor https://nvmt.kngf.nl.

B.5.3 Het toekennen van een behandelprofiel

Op basis van de literatuur en expert opinion heeft de werkgroep voor de behandeling van patiënten met nekpijn vier behandelprofielen opgesteld, die richting geven aan het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met nekpijn graad I t/m III. De informatie die nodig is voor het kiezen van het juiste behandelprofiel is verkregen tijdens de anamnese. Daarbij dient opgemerkt te worden dat patiënten met nekpijn graad I zich zelden aanmelden voor fysiotherapeutische behandeling; voor de volledigheid zijn deze patiënten echter wel in de richtlijn beschreven.

Behandelprofiel A is opgesteld voor patiënten bij wie de nekpijn een ‘normaal beloop’ heeft. De behandelprofielen B en C zijn opgesteld voor patiënten met nekpijn graad I en II, bij wie het beloop van de nekpijn afwijkend is. Behandelprofiel B is opgesteld voor patiënten met een afwijkend beloop zonder dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren. Behandelprofiel C is opgesteld voor patiënten met nekpijn graad I en II bij wie psychosociale herstelbelemmerende factoren wél dominant aanwezig zijn. Deze tweedeling was een wens van het werkveld, en wordt in de KNGF-richtlijn Lage rugpijn ook gehanteerd.

Behandelprofiel D is opgesteld voor patiënten met nekpijn graad III. Gezien de mogelijke ernst van de onderliggende pathologie kan de fysiotherapeut ten aanzien van patiënten met dit profiel eventueel eerst contact met de huisarts opnemen.

Behandelprofielen