Diagnostisch proces

Normaal en afwijkend beloop van de nekpijn
(1) De werkgroep concludeert dat nekpijn een ‘normaal beloop’ heeft wanneer in de eerste zes weken na ontstaan de pijn afneemt en/of de activiteiten en/of participatie toenemen.
Recidiverende nekpijn en nekpijn die langer duurt dan zes weken wordt gezien als nekpijn met een ‘afwijkend beloop’.

Rode vlaggen
(2) De werkgroep concludeert dat de fysiotherapeut bij elke patiënt met nekpijn, direct bij het eerste consult, ernstige pathologie (nekpijn graad IV) dient uit te sluiten aan de hand van de rode vlaggen en het klachtenpatroon.
De werkgroep concludeert dat, indien er geen tekenen zijn die wijzen op een ernstige pathologie (nekpijn graad IV), fysiotherapie geïndiceerd kan zijn en er vervolgens gedifferentieerd moet worden tussen nekpijn graad I, II en III.

Nekpijn graad III
(3) De werkgroep concludeert dat gebruik van de volgende testen overwogen kan worden bij een verdenking op nekpijn graad III:

• identificatie van sensorische symptomen in de arm, zoals paresthesieën, gevoelloosheid, verminderde tastzin;
• identificatie van beperkte cervicale range of motion (ROM), gedefinieerd als een rotatie; 60 graden of een beperkte en pijnlijke rotatie;
• identificatie van verminderde spierkracht, spiercontrole of sensibiliteitsstoornissen;
• Spurling’s test en/of tractie/distractietest;
• Upper Limb Tension Test (ULTT).

De werkgroep concludeert dat nekpijn graad III waarschijnlijk wordt geacht bij de aanwezigheid van een of meer tekenen en symptomen die wijzen op een cervicaal radiculair syndroom én een positieve Spurling’s test en/of tractie/distractietest en dat en dat de fysiotherapeut contact op moet nemen met de huisarts van de patiënt om te overleggen over het te voeren beleid, tenzij de patiënt voor deze diagnose is verwezen.

(4) Meetinstrumenten

Aanbevolen meetinstrumenten
De werkgroep concludeert dat de volgende meetinstrumenten bij iedere patiënt moeten worden gebruikt:

• de Numeric (Pain) Rating Scale (N(P)RS, bereik 0-10 punten), om de gemiddelde pijn te objectiveren over de afgelopen 24 uur als onderdeel van het ICF-domein ‘Lichaamsfuncties’;
• de Patiënt Specifieke Klachten (PSK, gemeten op een N(P)RS schaal, bereik 0-10 punten) om de beperkingen te objectiveren als onderdeel van de ICF-component ‘Activiteiten en participatie’

Optionele meetinstrumenten
De werkgroep concludeert dat de volgende meetinstrumenten kunnen worden gebruikt, als hiertoe op grond van de anamnese aanleiding toe bestaat:

• Cranio Cervicale Flexie Test (CCFT);
• Cervicale Range of Motion (CROM)-apparaat;
• Fear Avoidance Believes Questionnaire (FABQ) bij verdenking op pijngerelateerde angst;
• Neck Bournemouth Questionnaire (NBQ);
• Neck Disability Index (NDI);
• Sensibiliteitstest;
• Short Form 36 (SF-36) bij een verdenking op de aanwezigheid van een slechte gezondheidsperceptie of gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven;
• Spieruithoudingsvermogen van de korte nekflexoren;
• Tampaschaal voor Kinesiofobie (TSK) bij een verdenking op kinesiofobie (bewegingsangst);
• Uithoudingsvermogenstest;
• Visual Analog Scale (VAS);
• Vier Dimensionale Klachten Lijst (4DKL) bij een verdenking op angst, depressie, stress en somatisatie.

Beeldvormend onderzoek
(5) De werkgroep concludeert dat de fysiotherapeut de patiënt geen beeldvormend onderzoek moet adviseren op basis van matig niveau van bewijs en grote kans op fout-positieve bevindingen van dergelijk onderzoek.

Behandelprofielen
(6) De werkgroep beveelt aan om bij patiënten met nekpijn de in hierna beschreven indeling in behandelprofielen toe te passen, op basis van de anamnese en de bevindingen uit het lichamelijk onderzoek.

Therapeutisch proces

(7) Nekpijn graad I/II-normaal beloop
Nekpijn welke (in meer of mindere mate) interfereert met activiteiten in het dagelijks leven, en een normaal beloop in herstel van pijn en activiteiten heeft.
Vanwege het normale beloop in herstel van pijn en activiteiten, zou gestreefd moeten worden naar een kortdurende behandeling. De behandeling moet zich beperken tot het informeren van de patiënt over het normale beloop en het faciliteren van een adequate copingstijl, ter voorkoming van een afwijkend beloop. De patiënt heeft naar verwachting geen additionele therapie nodig.

Informatie en advies

• Stel de patiënt gerust door uit te leggen dat het beloop van de nekpijn bij veel patiënten gunstig is, dat nekpijn niet schadelijk is en dat een toename van dit type pijn niet geassocieerd is met schade aan lichaamsstructuren.
• Adviseer de patiënt om actief te blijven. Leg uit dat het herstel bevorderd wordt door een matig en geleidelijk toenemend niveau van oefenen, een geleidelijk toenemend niveau van activiteiten en het continueren van of terugkeer naar werk (indien nodig, met aanpassingen van werkzaamheden of arbeidsgerelateerde zorg).
• Vermijd aanbevelingen die de patiënt zouden kunnen stimuleren om passief te blijven, en adviseer een fysiek actieve leefstijl en een actieve copingstijl.

Aanvullend bij werkgerelateerde nekpijn

• Leg uit dat werk waaraan hoge kwantitatieve eisen worden gesteld, werk waarbij weinig steun uit de sociale of werkomgeving is, werk dat bestaat uit repeterende werkzaamheden, werk met een sedentaire werkpositie, werk waarbij regelmatig en langdurig de nek in een voorwaartse flexiehouding is gepositioneerd, werken met een slechte bureau-instelling en in een slechte werkhouding, bij precisiewerk, en de werkomgeving (bijvoorbeeld onprettige omgang met collega’s en leidinggevenden, een onprettige werksfeer) mogelijke risicofactoren zijn voor het krijgen van nekpijn.
• Overweeg een consult te adviseren bij, of de patiënt door te verwijzen naar, een bedrijfs- of arbeidsfysiotherapeut, wanneer er sprake is van arbeidsverzuim of productieverlies zonder arbeidsverzuim.

Afsluiting

• Streef naar een maximum aantal van ongeveer drie behandelsessies.

(8) Nekpijn graad I/II-afwijkend beloop
Nekpijn welke (in meer of mindere mate) interfereert met activiteiten in het dagelijks leven en een afwijkend beloop in herstel van pijn en activiteiten heeft, en waarbij geen psychosociale herstelbelemmerende factoren dominant aanwezig zijn

Informatie en advies
Als bij behandelprofiel A.

Aanbevolen aanvullende therapie

• Combineer oefentherapie met cervicale en/of thoracale mobilisatie of manipulatie*.
• De oefentherapie dient aan te sluiten bij de behoeften, beperkingen en doelen van de patiënt.

Te overwegen therapie (bij onvoldoende effect)
Overweeg de volgende interventies wanneer, in overleg met de patiënt, wordt geconstateerd dat de aanbevolen therapie geen of onvoldoende effect heeft op het gezondheidsprobleem:

• cervicaal kussen
• cognitieve gedragstherapie
• kinesiotape (bij traumagerelateerde nekpijn) voor pijnvermindering op korte termijn
• massage (mits in combinatie met andere therapievormen) voor pijnvermindering op korte termijn
• warmte- of koudetherapie (mits in combinatie met andere therapievormen)
• werkplaatsinterventies (bij werkgerelateerde nekpijn)

Afgeraden therapie

• dry needling
• elektrotherapie
• ultrageluid/shockwave
• laser

Aanvullend bij werkgerelateerde klachten
Als bij behandelprofiel A, plus:
Bij een vermoeden van een door het werk veroorzaakte herstelbelemmerende factor: adviseer de patiënt contact op te nemen met de bedrijfsarts, bedrijfs- of arbeidsfysiotherapeut om de behandelmogelijkheden te bespreken, of in geval van arbeidsverzuim met de Arbodienst om een re-integratietraject te bespreken.
Bij een arbeidsverzuim, of bij productieverlies zonder arbeidsverzuim, dat langer dan vier weken aanhoudt: vraag bij de patiënt naar de afspraken die zijn gemaakt met de bedrijfsarts, overweeg de patiënt te adviseren om contact op te nemen met of door te verwijzen naar de bedrijfs- of arbeidsfysiotherapeut, en/of treed in overleg met de bedrijfsarts om het verdere beleid af te stemmen (na akkoord van de patiënt).

Afsluiting

• Evalueer de inhoud van de behandeling, de therapietrouw van de patiënt en de behandelresultaten, bij voorkeur met de N(P)RS en de PSK.
• Beëindig de behandeling zodra de afgesproken behandeldoelen zijn bereikt of indien er geen verbetering is opgetreden na zes weken.
• Indien de behandeling na zes weken onvoldoende effect heeft gehad op de pijn en het niveau van activiteiten en participatie: neem, na akkoord van de patiënt, contact op met de huisarts of bedrijfsarts, om verdere (niet-fysiotherapeutische) behandelmogelijkheden te bespreken.

(9) Nekpijn graad I/II-afwijkend beloop
Nekpijn welke (in meer of mindere mate) interfereert met activiteiten in het dagelijks leven en een afwijkend beloop in herstel van pijn en activiteiten heeft, en waarbij psychosociale herstelbelemmerende factoren dominant aanwezig zijn.
Behandeling moet zich richten op het beïnvloeden van díe prognostische factoren die gerelateerd zijn aan een vertraagd herstel, in het bijzonder psychosociale herstelbelemmerende factoren. Dit kunnen fysieke of niet-fysieke factoren zijn. Het is binnen dit behandelprofiel minder effectief om zich te richten op de pijn van de patiënt, omdat dit wellicht bij de patiënt tot een toename van de aandacht voor pijn en het bijbehorende pijngedrag leidt.

Informatie en advies
Als bij behandelprofiel B, plus:

• Benadruk dat de psychosociale factoren van de patiënt (angst, onrust, depressieve gevoelens, angst voor bewegen (kinesiofobie), catastrofering, etc.) een negatieve invloed kunnen hebben op het herstel.
• Bij bewegingsangst (kinesiofobie) of pijngerelateerde angst: leg uit dat toenemende activiteit het herstel bevordert en motiveer tot meer bewegen.
• Bespreek regelmatig de invloed van psychosociale herstelbelemmerende factoren, om te controleren of deze factoren veranderd zijn en of hun invloed op de nekpijn verminderd is.
• Indien de psychosociale herstelbelemmerende factoren de oorzaak zijn van het uitblijven van herstel: neem zelf contact op met of moedig de patiënt aan om contact op te nemen met de huisarts, psycholoog en/of psychosomatisch fysiotherapeut en bespreek de behandelmogelijkheden.

Aanbevolen aanvullende therapie
Als bij behandelprofiel B, plus:

• Leg bij de oefentherapie meer nadruk op gedragsmatige principes en graduele toename in blootstelling aan bewegingen.

Te overwegen therapie (bij onvoldoende effect)

• Als bij behandelprofiel B.

Afgeraden therapie

• Als bij behandelprofiel B.

Aanvullend bij werkgerelateerde nekpijn

• Als bij behandelprofiel B.

Afsluiting

• Als bij behandelprofiel B.

(10) Nekpijn graad III
Nekpijn in de aanwezigheid van neurologische tekenen en symptomen.
De patiënt kan baat hebben bij fysiotherapie maar vanwege de mogelijke ernst van de onderliggende pathologie is het belangrijk om vooraf een duidelijk tijdspad te hanteren.

Informatie en advies
Als bij behandelprofiel B, met inachtneming van de volgende aanpassingen:

• Leg de diagnose uit en stel de patiënt gerust dat de neurologische tekenen in de arm vaak vanzelf overgaan.
• Adviseer een fysiek actieve leefstijl en een actieve copingstijl. Maar adviseer de patiënt ook om bewegingen of activiteiten te vermijden die uitstralende pijn of andere klachten aan de arm provoceren.

Aanbevolen aanvullende therapie

• Als bij behandelprofiel B.

Te overwegen therapie (bij onvoldoende effect)
Als bij behandelprofiel B, plus:

• Combineer cervicale en/of thoracale mobilisatie met zenuwmobilisatieoefeningen.
• Semi-harde halskraag, voor pijnvermindering op korte termijn. Evalueer het effect na twee weken en pas op voor patiëntafhankelijkheid (niet bij traumagerelateerde pijn).
• Tractie.

Afgeraden therapie
Als bij behandelprofiel B.
Aanvullend bij werkgerelateerde nekpijn
Als bij behandelprofiel B.

Afsluiting
Als bij behandelprofiel B, met inachtneming van het volgende:

• Indien de behandeling na zes weken onvoldoende effect heeft gehad op de pijn en het niveau van activiteiten en participatie of zelfs tot verslechtering (toename van de pijn, meer sensorische symptomen of een toenemend verlies van motorische controle) heeft geleid: verwijs de patiënt terug naar de huisarts