Casus

Verwijzing: verwijsgegevens 

Indicatie: AI dagelijks, status na totaalruptuur, 6 weken postpartum 
Geslacht: vrouwelijk, leeftijd: 33 jaar, para 1. 
Aanvullend onderzoek: anale endo-echo en manometrie:

  • EAS en IAS defect op 10-2 uur
  • normale rustdruk, zwakke knijpkracht, onvolledige relaxatie tijdens persen
  • kleine rectale capaciteit: eerste vullingssensatie 50 cc, eerste aandrang 70 cc, maximale aandrang 120 cc

Vraagstelling: bekkenfysiotherapie?

 

Anamnese

  • Dagelijks incontinentie voor flatus zonder bewuste controle ontstaan na de eerste bevalling. Totaalruptuur, niet chirurgisch hersteld.
  • Comorbiditeiten: g.b., psychosociale klachten: angst werkhervatting (zittend werk, accountantskantoor), overige urogynaecologische domeinen: g.b.

 

Lichamelijk onderzoek

 

Algemene inspectie in rust

  • Slank postuur. Verhoogde buikspierspanning: houdt onderbuik ingetrokken, durft niet los te laten uit angst voor flatulentie. Diafragma hoogstand, gespannen schouders. Verder g.b.

Algemene inspectie in beweging

  • Adembeweging (hoog-diafragmaal ademen).

Lokale inspectie vagina/anus/perineum

  • Inspectie perineum: iets ingetrokken perineum, huid normaal, litteken van ruptuur, geen hemorroïden.
  • Aanspannen van bekkenbodemspieren (BBS) met co-contracties, met name buikmusculatuur en adductoren, tevens wat schouderspanning. Na instructie wordt het beter. Tijdens contractie BBS inwaartse beweging perineum. Bij relaxatie vertraagd terug naar oorspronkelijke positie met gelijktijdige gluteaal- en adductorenspanning, na instructie meer ontspannen.
  • Aanwezige hoestreflex.
  • Tijdens persen lichte descensus perineum.

Aanvullend functieonderzoek

  • Anorectale palpatie in rust: vormsluiting anus niet optimaal, feces in ampul.
  • Anorectale palpatie tijdens contractie: bij willekeurige contractie spierkracht EAS zwak, m. puborectalis (PR) normaal. Initieel partiële en vertraagde relaxatie PR. Na instructie nagenoeg volledige relaxatie bij derde poging.

Rectale ballon en EMG

  • Rectale ballon: snel maximale capaciteit bereikt; eerste sensatie bij 40 cc, eerste aandrang 80 cc, maximale aandrang 130 cc.
  • EMG (Anuform): rustactiviteit aanvang 14 µV. Bekkenbodemspieren 1 sec maximale contractie: 60 microvolt (µV), relaxatie 12 µV. 6 sec maximale contractie: 25 µV afnemend tot 15 µV, relaxatie na maximale contractie 10 µV. Submaximale contractie 10 sec: 20 µV, relaxatie 12 µV. Rustactiviteit eind 8 µV.

Meetinstrumenten

  • Mictielijst 24 uur: g.b.
  • Defecatiedagboek: frequentie dagelijks, Bristol Stoelgangschaal 4, AI dagelijks, vezels: 1 zakje Metamucil per dag.
  • Wexner score: 8

Analyse

  • Aard: overactieve bekkenbodem met partiële relaxatie, zwakke knijpkracht van EAS in combinatie met diafragma hoogstand, verhoogde buikdruk en kleine rectale capaciteit.
  • Mate van ernst: ernstig op basis van subjectief welbevinden, sociaal beperkt en angst om werk te hervatten.
  • Mate van beïnvloedbaarheid: copingstrategieën inadequaat.

Fysiotherapeutische diagnose/conclusie

  • Bekkenbodemdisfunctie, hoog diafragmaal ademen, kleine rectale capaciteit, vermijdingsgedrag vanwege flatulentie en angst voor incontinentie, inadequate copingstrategieën en angst om werk te hervatten.
  • Identificatie probleemgebied: AI met disfunctie bekkenbodem en verlies waarvan men zich niet bewust is → geen neurologisch probleem, maar wel algemeen belemmerende factoren → probleemgebied IVB.

Doel

  • Uit inventarisatie van de strategieën die de patiënt gebruikt en inventarisatie van de fysieke voorwaarden voor verandering, besluiten we aan alle continentiecomponenten aandacht te schenken: spier- en reservoirfunctie, consistentie en volumetoename van de feces, (h)erkennen van gezondheidsprobleem en de interactie tussen deze componenten.

Strategie

  • Voorlichting, inzicht en advies geven met behulp van een bekkenfantoom en plaatmateriaal:
    • anatomie en functies van de bekkenbodem (BB) en relatie BB met ‘core stability’, lichaamshouding en beweging
    • functie anorectum en continentiemechanismen, beheersen aandrang voor flatus, aanleren adequate defecatietechniek voor optimale lediging;
    • blaas- en darmfuncties, en interactie tussen blaas, darmen, brein en BB;
    • aandacht voor ontspanning; invloed van diafragmaal ademen op buik- en BBS-spanning;
    • functie autonome zenuwstelsel (sympathicus vs. parasympathicus) en invloed op darmfunctie en anorectum.
  • Herkennen van probleem, verkrijgen van bewuste controle.
  • Van enkelvoudige naar meervoudige, volledige automatische taken in ADL.

Therapie

  • EMG ter bewustwording BBS-functies: optimaliseren relaxatie PR en versterken contractiekracht EAS.
  • Ballontraining ter bewustwording rectaal vullingsgevoel en verbeteren rectale capaciteit.
  • Oefentherapie gericht op: toilethouding, toiletgedrag en verbeteren defecatietechniek, algemene ontspanning, laag-diafragmaal ademen, optimaliseren BBS-functies.
  • Huiswerkoefenprogramma 3x per dag, 3x per week ter optimalisatie BBS-functies: versterken EAS, 1 sec maximale contractie, 6 sec maximale contractie, 10 sec duurcontractie met aandacht voor volledige relaxaties (alle oefeningen 15x).
  • Copingstrategieën, beheersen van aandranggevoel, integreren BBS-activiteit en ontspanning in ADL.
  • Continueren vezelsuppletie (Metamucil).

Evaluatie

  • Anorectale palpatie tijdens contractie: bij willekeurige contractie spierkracht EAS normaal, PR normaal; tijdens persen volledige relaxatie PR en lichte descensus.
  • EMG: rustactiviteit aanvang 6 µV. 1 sec maximale contractie: 60 µV, relaxatie 4 µV. 6 sec maximale contractie: 35 µV, afnemend tot 30-25 µV, relaxatie na maximale contractie 3 µV. Submaximaal 10 sec: 25µV, relaxatie 4 µV. Rustactiviteit eind: 3 µV. • Rectale ballon: eerste sensatie bij 25 cc, eerste aandrang 90 cc, maximale aandrang 180 cc.
  • Coping: meer ontspannen, kan beter omgaan met aandranggevoel, aanzienlijke angstreductie.
  • Wexner score: 1 (zelden incontinentie voor flatulentie).
  • Defecatiedagboek: defecatiefrequentie dagelijks, Bristol Stoelgangschaal 4, geen AI, sterk afnemende flatulentie, 1 zakje Metamucil per dag.
  • GEE: veel beter. Sociale activiteiten weer opgepakt, werk hervat, patiënt zeer tevreden, behandeling gestopt.