Verwijzing: verwijsgegevens 

Indicatie: AI dagelijks, status na totaalruptuur, 6 weken postpartum 
Geslacht: vrouwelijk, leeftijd: 33 jaar, para 1. 
Aanvullend onderzoek: anale endo-echo en manometrie:

• EAS en IAS defect op 10-2 uur
• normale rustdruk, zwakke knijpkracht, onvolledige relaxatie tijdens persen
• kleine rectale capaciteit: eerste vullingssensatie 50 cc, eerste aandrang 70 cc, maximale aandrang 120 cc

Vraagstelling: bekkenfysiotherapie?

Anamnese

• Dagelijks incontinentie voor flatus zonder bewuste controle ontstaan na de eerste bevalling. Totaalruptuur, niet chirurgisch hersteld.
• Comorbiditeiten: g.b., psychosociale klachten: angst werkhervatting (zittend werk, accountantskantoor), overige urogynaecologische domeinen: g.b.

Lichamelijk onderzoek

Algemene inspectie in rust

• Slank postuur. Verhoogde buikspierspanning: houdt onderbuik ingetrokken, durft niet los te laten uit angst voor flatulentie. Diafragma hoogstand, gespannen schouders. Verder g.b.

Algemene inspectie in beweging

• Adembeweging (hoog-diafragmaal ademen).

Lokale inspectie vagina/anus/perineum

• Inspectie perineum: iets ingetrokken perineum, huid normaal, litteken van ruptuur, geen hemorroïden.
• Aanspannen van bekkenbodemspieren (BBS) met co-contracties, met name buikmusculatuur en adductoren, tevens wat schouderspanning. Na instructie wordt het beter. Tijdens contractie BBS inwaartse beweging perineum. Bij relaxatie vertraagd terug naar oorspronkelijke positie met gelijktijdige gluteaal- en adductorenspanning, na instructie meer ontspannen.
• Aanwezige hoestreflex.
• Tijdens persen lichte descensus perineum.

Aanvullend functieonderzoek

• Anorectale palpatie in rust: vormsluiting anus niet optimaal, feces in ampul.
• Anorectale palpatie tijdens contractie: bij willekeurige contractie spierkracht EAS zwak, m. puborectalis (PR) normaal. Initieel partiële en vertraagde relaxatie PR. Na instructie nagenoeg volledige relaxatie bij derde poging.

Rectale ballon en EMG

• Rectale ballon: snel maximale capaciteit bereikt; eerste sensatie bij 40 cc, eerste aandrang 80 cc, maximale aandrang 130 cc.
• EMG (Anuform): rustactiviteit aanvang 14 µV. Bekkenbodemspieren 1 sec maximale contractie: 60 microvolt (µV), relaxatie 12 µV. 6 sec maximale contractie: 25 µV afnemend tot 15 µV, relaxatie na maximale contractie 10 µV. Submaximale contractie 10 sec: 20 µV, relaxatie 12 µV. Rustactiviteit eind 8 µV.

Meetinstrumenten

• Mictielijst 24 uur: g.b.
• Defecatiedagboek: frequentie dagelijks, Bristol Stoelgangschaal 4, AI dagelijks, vezels: 1 zakje Metamucil per dag.
• Wexner score: 8

Analyse

• Aard: overactieve bekkenbodem met partiële relaxatie, zwakke knijpkracht van EAS in combinatie met diafragma hoogstand, verhoogde buikdruk en kleine rectale capaciteit.
• Mate van ernst: ernstig op basis van subjectief welbevinden, sociaal beperkt en angst om werk te hervatten.
• Mate van beïnvloedbaarheid: copingstrategieën inadequaat.

Fysiotherapeutische diagnose/conclusie

• Bekkenbodemdisfunctie, hoog diafragmaal ademen, kleine rectale capaciteit, vermijdingsgedrag vanwege flatulentie en angst voor incontinentie, inadequate copingstrategieën en angst om werk te hervatten.
• Identificatie probleemgebied: AI met disfunctie bekkenbodem en verlies waarvan men zich niet bewust is → geen neurologisch probleem, maar wel algemeen belemmerende factoren → probleemgebied IVB.

Doel

• Uit inventarisatie van de strategieën die de patiënt gebruikt en inventarisatie van de fysieke voorwaarden voor verandering, besluiten we aan alle continentiecomponenten aandacht te schenken: spier- en reservoirfunctie, consistentie en volumetoename van de feces, (h)erkennen van gezondheidsprobleem en de interactie tussen deze componenten.

Strategie

• Voorlichting, inzicht en advies geven met behulp van een bekkenfantoom en plaatmateriaal:
  • anatomie en functies van de bekkenbodem (BB) en relatie BB met ‘core stability’, lichaamshouding en beweging
  • functie anorectum en continentiemechanismen, beheersen aandrang voor flatus, aanleren adequate defecatietechniek voor optimale lediging;
  • blaas- en darmfuncties, en interactie tussen blaas, darmen, brein en BB;
  • aandacht voor ontspanning; invloed van diafragmaal ademen op buik- en BBS-spanning;
  • functie autonome zenuwstelsel (sympathicus vs. parasympathicus) en invloed op darmfunctie en anorectum.
• Herkennen van probleem, verkrijgen van bewuste controle.
• Van enkelvoudige naar meervoudige, volledige automatische taken in ADL.

Therapie

• EMG ter bewustwording BBS-functies: optimaliseren relaxatie PR en versterken contractiekracht EAS.
• Ballontraining ter bewustwording rectaal vullingsgevoel en verbeteren rectale capaciteit.
• Oefentherapie gericht op: toilethouding, toiletgedrag en verbeteren defecatietechniek, algemene ontspanning, laag-diafragmaal ademen, optimaliseren BBS-functies.
• Huiswerkoefenprogramma 3x per dag, 3x per week ter optimalisatie BBS-functies: versterken EAS, 1 sec maximale contractie, 6 sec maximale contractie, 10 sec duurcontractie met aandacht voor volledige relaxaties (alle oefeningen 15x).
• Copingstrategieën, beheersen van aandranggevoel, integreren BBS-activiteit en ontspanning in ADL.
• Continueren vezelsuppletie (Metamucil).

Evaluatie

• Anorectale palpatie tijdens contractie: bij willekeurige contractie spierkracht EAS normaal, PR normaal; tijdens persen volledige relaxatie PR en lichte descensus.
• EMG: rustactiviteit aanvang 6 µV. 1 sec maximale contractie: 60 µV, relaxatie 4 µV. 6 sec maximale contractie: 35 µV, afnemend tot 30-25 µV, relaxatie na maximale contractie 3 µV. Submaximaal 10 sec: 25µV, relaxatie 4 µV. Rustactiviteit eind: 3 µV. • Rectale ballon: eerste sensatie bij 25 cc, eerste aandrang 90 cc, maximale aandrang 180 cc.
• Coping: meer ontspannen, kan beter omgaan met aandranggevoel, aanzienlijke angstreductie.
• Wexner score: 1 (zelden incontinentie voor flatulentie).
• Defecatiedagboek: defecatiefrequentie dagelijks, Bristol Stoelgangschaal 4, geen AI, sterk afnemende flatulentie, 1 zakje Metamucil per dag.
• GEE: veel beter. Sociale activiteiten weer opgepakt, werk hervat, patiënt zeer tevreden, behandeling gestopt.