A.4 Etiologische factoren

Zie ook noot 4, noot 5 en noot 6 - Incontinentie is geen aandoening, maar een symptoom dat wijst op het falen van één of meer facetten van het normale continentiemechanisme (noot 4). Daarmee zijn er verschillende etiologische factoren voor AI te onderscheiden (noot 5).

 

Vrouwen

Bevalling is de meest genoemde etiologische factor voor FI bij vrouwen, met als samenhangende mechanismen sfincterbeschadiging (noot 6) en neuropathie van de n. pudendus.13 In een systematisch literatuuronderzoek is aangetoond dat een derde- of vierdegraads inscheuring de enige bevallingsgerelateerde risicofactor is voor postpartum FI of AI (niveau 1).23 Daarnaast kwam na een update van dit systematisch literatuuronderzoek naar voren dat AI tijdens de zwangerschap sterk geassocieerd is met postpartum AI (niveau 1).24-26 Een keizersnede blijkt niet te beschermen tegen postpartum FI.23,27-29 

Daarnaast zijn er aanwijzingen dat een beroerte, cognitieve beperking, blanke huidskleur, depressie en het hebben van chronische diarree bijdragen aan het ontstaan van FI bij vrouwen ≥ 65 jaar.16,18 Rectocele in de voorgeschiedenis (bijvoorbeeld vanwege chronisch persgedrag) draagt bij aan het ontstaan van FI bij vrouwen ≥ 50 jaar (niveau 3).17 Bovendien zijn er aanwijzingen dat 1 en 3 jaar na abdominale hysterectomie en 3 jaar na vaginale hysterectomie het risico op het ontstaan van AI groter is (niveau 3).30,31 Abdominale hysterectomie in combinatie met dubbelzijdige salpingo-ovariëctomie verhoogt nog eens extra het risico op AI 1 jaar na de operatie.30 Ostetrisch letsel in de voorgeschiedenis en hogere leeftijd ten tijde van abdominale en vaginale hysterectomie dragen nog eens extra bij aan het ontstaan van AI 3 jaar later.31 

 

Mannen

Er zijn aanwijzingen dat mannen > 85 jaar of mannen met nierproblemen een hogere kans op FI hebben (niveau 3).18 Daarnaast verhoogt radiotherapie vanwege prostaatkanker het risico op flatusincontinentie bijvoorbeeld als de rectale capaciteit kleiner is geworden door radiatieproctitis als gevolg van de bestraling (niveau 3).32 Een lagere dosis radiotherapie lijkt FI niet te kunnen voorkomen.33 

 

Vrouwen en mannen

Er zijn aanwijzingen dat het hebben van nierproblemen,18 diarree, een gevoel van incomplete evacuatie, bekkenradiatie in de voorgeschiedenis, het ontwikkelingen van urgency klachten17 en het hebben van urine-incontinentie16 bijdragen aan het ontstaan van FI (niveau 3).

 

In een verzorgingstehuis wonende ouderen

Het is aangetoond dat een hogere leeftijd bijdraagt aan het ontstaan van FI (niveau 1).10,34 Bovendien is het aannemelijk dat urine-incontinentie, beperkte mobiliteit, een neurologische aandoening, cognitieve achteruitgang,10 dementie, problemen met rompbeheersing, een niet-blanke huidskleur en problemen met algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) bijdragen aan het ontstaan van FI (niveau 2).34

Noot 4 Het normale continentiemechanisme

Noot 4 Incontinentie is geen aandoening, maar een symptoom dat wijst op het falen van één of meer facetten van het normale continentiemechanisme. Voor een normale continentie moeten de hierna beschreven systemen adequaat functioneren.66

 

I. Het resistentiesysteem

Tot het resistentiesysteem behoren de m. levator ani (m. puborectalis, m. pubococcygeus en m. iliococcygeus) en de anale sfincters, die door hun basale tonus het anale kanaal sluiten en een weerstand vormen tegen het verlies van de darminhoud.

Anatomie rectum en anus.

1. ampulla recti; 2. plexus haemorrhoidalis superior; 3. m. sphincter ani internus; 4. m. sphincter ani externus; 5. anaal kanaal; 6. fissura ani; 7. papil van Morgagni; 8. crypte van Morgagni; 9. marisken; 10. plexus haemorrhoidalis inferior.

Bron: Modern Medicine. September 1990. 14e Jaargang, nr 9. 


 

De externe anale sfincter (EAS) sluit vooral het distale gedeelte van het anale kanaal af. Deze dwarsgestreepte spier draagt maar voor ongeveer 15% bij aan de rusttonus. De musculus puborectalis (PR) loopt bandvormig laag caudaal langs het rectum en knikt het rectum naar voren om te vermijden dat feces uit het rectum in het anale kanaal komt. Deze knik bedraagt in rust 90° en vergroot of verkleint door de tonus. Tijdens defecatie vlakt de hoek af tot 140°. De exacte rol van de anorectale hoek in het behouden van continentie is vooralsnog onduidelijk.

De interne anale sfincter (IAS) sluit het anale kanaal ringvormig af; de IAS is een voortzetting van de gladde spierlaag van de darm en staat niet onder invloed van de wil, maar wordt geïnnerveerd door het autonome zenuwstelsel. De IAS is verantwoordelijk voor 80% van de basale tonus van de sluitspieren rondom het anale kanaal.56 

 

II. Het capaciteitssysteem

Dit is de mate waarin het rectum in staat is om darminhoud op te slaan door compliantie.

 

III. Reflexsysteem

Hieronder valt het geheel van reflexen die worden opgewekt door vulling van het rectum wanneer feces uit het sigmoïd het rectum bereikt: de dwarsgestreepte sfincterreflex, de recto-anale inhibitiereflex (RAIR) en de recto-rectale reflex.

Contracties in het sigmoïd drijven feces in het rectum; deze vulling wordt men gewaar via receptoren in de rectumwand en de bekkenbodemspieren. De dwarsgestreepte sfincterreflex knijpt het distaal gelegen deel van het anale kanaal krachtig dicht. De RAIR zorgt er tegelijkertijd voor dat het proximale gedeelte van het anale kanaal zich wat opent door relaxatie van de interne sfincter. Hierdoor komt darminhoud in contact met de zeer gevoelige wand van het bovenste anale kanaal, zodat men kan onderscheiden (sensibiliteit) of de darminhoud vast of vloeibaar is. Wanneer men besluit de inhoud te laten ontsnappen, ontspant men de externe sfincter en zorgt de recto-rectale reflex voor contracties in het rectum, zodat de feces kan worden uitgescheiden. Is defecatie niet wenselijk, dan spannen de EAS en de m. puborectalis sterk aan, totdat de IAS weer zijn normale basistonus heeft en de sluiting van het anale kanaal automatisch verzekerd wordt. Feces wordt teruggedreven naar het rectum, dat zich aanpast aan de vullingsgraad door compliantie. Het systeem komt tot rust en men zal pas weer aandrang voelen wanneer nieuwe feces het rectum bereikt of wanneer men gaat persen door de abdominale druk te verhogen.56 

 

Noot 5 Etiologische (risico)factoren

Noot 5

Etiologische (risico)factoren

Etiologische (risico)factoren zijn factoren die het ontstaan van een gezondheidsprobleem kunnen bevorderen. De etiologische factoren voor het ontstaan van AI heeft de werkgroep in kaart gebracht met een systematisch literatuuronderzoek met uitsluitend prospectieve Nederlands-, Engels- of Duitstalige cohortstudies. Elf prospectieve studies voldeden aan de gestelde inclusiecriteria. Er is 1 systematisch literatuuronderzoek gevonden naar de etiologische factoren van postpartum AI.23 De etiologische (risico)factoren voor FI bij mannen zijn onder meer onderzocht in een review die slechts 1 observationele studie includeerde.18,67

Onderzoek naar etiologische factoren is voornamelijk gebaseerd op cross-sectionele studies, die een conclusie over oorzaak-gevolgrelaties onmogelijk maken aangezien niet duidelijk is of de oorzakelijke factor vooraf is gegaan aan AI of AI heeft geleid tot de veronderstelde oorzakelijke factor. Daarnaast is het onduidelijk in hoeverre er sprake is van interactie tussen sociale en omgevingsfactoren.3

De etiologie van AI is in de meeste gevallen multifactorieel, en het is moeilijk om de relatieve bijdrage van de afzonderlijke factoren te bepalen.14 Zo kan een bepaalde risicofactor een intermediaire factor zijn (denk aan episiotomie als een risicofactor bij een bevalling; in dit geval zou sfincterbeschadiging de intermediaire factor kunnen zijn waardoor uiteindelijk AI ontstaat).23

 

Niveau van bewijs

 

Vrouwen

Niveau 1. Het is aangetoond dat een derde- of vierdegraads inscheuring de enige bevallingsgerelateerde risicofactor is voor postpartum FI of AI.23 

Niveau 1. Het is aangetoond dat AI tijdens de zwangerschap sterk is geassocieerd met postpartum AI.23,24-26 

Niveau 3. Er zijn aanwijzingen dat een beroerte, cognitieve beperking, blanke huidskleur, depressie en het hebben van chronische diarree bijdraagt aan het ontstaan van FI bij vrouwen ≥ 65 jaar16,18 en rectocele in de voorgeschiedenis bijdraagt aan het ontstaan van FI bij vrouwen ≥ 50 jaar.17 

Niveau 3. Er zijn aanwijzingen dat 1 en 3 jaar na abdominale hysterectomie en 3 jaar na vaginale hysterectomie het risico op het ontstaan van AI groter is.30,31 Abdominale hysterectomie in combinatie met dubbelzijdige salpingo-ovariëctomie verhoogt nog eens extra het risico op AI 1 jaar na de operatie,30 waarbij obstetrisch letsel in de voorgeschiedenis en hogere leeftijd ten tijde van abdominale en vaginale hysterectomie nog eens extra bijdragen aan het ontstaan van AI 3 jaar later.31

 

Mannen

Niveau 3. Er zijn aanwijzingen dat mannen met een leeftijd boven de 85 jaar of mannen met nierproblemen een hogere kans op FI hebben.18 

Niveau 3. Er zijn aanwijzingen dat radiotherapie voor prostaatkanker het risico op flatusincontinentie verhoogt.32 

 

Vrouwen en mannen
Niveau 3. Er zijn aanwijzingen dat het hebben van nierproblemen,18 diarree, gevoel van incomplete evacuatie, bekkenradiatie in de voorgeschiedenis, het ontwikkelen van urgencyklachten17 en het hebben van urine-incontinentie16 bijdragen aan het ontstaan van FI.

 

In een verzorgingstehuis wonende ouderen

Niveau 1. Het is aangetoond dat een hogere leeftijd bijdraagt aan het ontstaan van FI.10,34 

Niveau 2. Het is aannemelijk dat urine-incontinentie, beperkte mobiliteit, een neurologische aandoening, cognitieve achteruitgang,10 dementie, problemen met rompbeheersing, niet-blanke huidskleur en problemen met algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) bijdragen aan het ontstaan van FI.34 

 

Noot 6 Perinatale sfincterbeschadigingen

Noot 6

Ongeveer 30% van de vrouwen loopt een sfincterbeschadiging op tijdens hun eerste bevalling; bij volgende bevallingen daalt dit naar 9%. Ongeveer 30% van de vrouwen met een sfincterbeschadiging ontwikkelt naderhand FI.68

  • 1. Wees PJ van der, Hendriks HJM, Heldoorn M, Custers JW, Bie RA de. Methode voor ontwikkeling, implementatie en bijstelling van KNGF-richtlijnen. Methode versie 2.5. Amersfoort /Maastricht: KNGF; 2007.
    2. CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Evidence-based Richtlijnontwikkeling. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: CBO; 2007.
    3. Landefeld CS, Bowers BJ, Feld AD, Hartmann KE, Hoffman E, Ingber MJ, et al. National Institutes of Health state-of-the-science conference statement: prevention of fecal and urinary incontinence in adults. Ann Intern Med. 2008;148(6):449-58.
    4. Haylen BT, Ridder D de, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;21(1):5-26.
    5. Whitehead WE. Diagnosing and managing fecal incontinence: if you don't ask, they won't tell. Gastroenterology. 2005;129(1):6.
    6. Kalantar JS, Howell S, Talley NJ. Prevalence of faecal incontinence and associated risk factors; an underdiagnosed problem in the Australian community? Med J Aust. 2002;176(2):54-7.
    7. Macmillan AK, Merrie AE, Marshall RJ, Parry BR. The prevalence of fecal incontinence in community-dwelling adults: a systematic review of the literature. Dis Colon Rectum. 2004;47(8):1341-9.
    8. Pretlove SJ, Radley S, Toozs-Hobson PM, Thompson PJ, Coomarasamy A, Khan KSCP. Prevalence of anal incontinence according to age and gender: a systematic review and meta-regression analysis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;17(4):407-17.
    9. Teunissen TA, Bosch WJ van den, Hoogen HJ van den, Lagro-Janssen AL. Prevalence of urinary, fecal and double incontinence in the elderly living at home. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004;15(1):10-3; discussion 3.
    10. Chassagne P, Landrin I, Neveu C, Czernichow P, Bouaniche M, Doucet J, et al. Fecal incontinence in the institutionalized elderly: incidence, risk factors, and prognosis. Am J Med. 1999;106(2):185-90.
    11. Thomas TM, Egan M, Walgrove A, Meade TW. The prevalence of faecal and double incontinence. Community Med. 1984;6(3):216-20.
    12. Slieker-ten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ, Steegers-Theunissen RP, Burger CW, Vierhout ME. Prevalence of double incontinence, risks and influence on quality of life in a general female population. Neurourol Urodyn. 2010;29(4):545-50.
    13. Madoff RD, Parker SC, Varma MG, Lowry ACCM. Faecal incontinence in adults. Lancet. 2004;364(9434):621-32.
    14. Tjandra JJ, Dykes SL, Kumar RR, Ellis CN, Gregorcyk SG, Hyman NH, et al. Practice parameters for the treatment of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2007;50(10):1497-507.
    15. Farage MA, Miller KW, Berardesca E, Maibach HI. Psychosocial and societal burden of incontinence in the aged population: a review. Arch Gynecol Obstet. 2008;277(4):285-90.
    16. Markland AD, Goode PS, Burgio KL, Redden DT, Richter HE, Sawyer P, et al. Incidence and risk factors for fecal incontinence in black and white older adults: a population-based study. J Am Geriatr Soc. 2010;58(7):1341-6.
    17. Rey E, Choung RS, Schleck CD, Zinsmeister AR, Locke GR, 3rd, Talley NJ. Onset and risk factors for fecal incontinence in a US community. Am J Gastroenterol. 2010;105(2):412-9.
    18. Ostbye T, Seim A, Krause KM, Feightner J, Hachinski V, Sykes E, et al. A 10-year follow-up of urinary and fecal incontinence among the oldest old in the community: the Canadian Study of Health and Aging. Can J Aging. 2004;23(4):319-31.
    19. Deutekom M, Dobben AC, Dijkgraaf MG, Terra MP, Stoker J, Bossuyt PM. Costs of outpatients with fecal incontinence. Scand J Gastroenterol. 2005 May;40(5):552-8.
    20. Xu X, Menees SB, Zochowski MK, Fenner DE. Economic cost of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2012;55(5):586-98.
    21. Dunivan GC, Heymen S, Palsson OS, von Korff M, Turner MJ, Melville JL, et al. Fecal incontinence in primary care: prevalence, diagnosis, and health care utilization. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(5):493 e1-6.
    22. College voor Zorgverzekeringen. GIPeilingen 2011: Ontwikkelingen genees- en hulpmiddelengebruik 2012; nr. 33. Diemen: CVZ; 2012.
    23. Bols EM, Hendriks EJ, Berghmans BC, Baeten CG, Nijhuis JG, Bie RA de. A systematic review of etiological factors for postpartum fecal incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(3):302-14.
    24. Brown SJ, Gartland D, Donath S, MacArthur C. Fecal incontinence during the first 12 months postpartum: complex causal pathways and implications for clinical practice. Obstet Gynecol. 2012;119(2 Pt 1):240-9.
    25. Solans-Domenech M, Sanchez E, Espuna-Pons M. Urinary and anal incontinence during pregnancy and postpartum: incidence, severity, and risk factors. Obstet Gynecol. 2010;115(3):618-28.
    26. Torrisi G, Minini G, Bernasconi F, Perrone A, Trezza G, Guardabasso V, et al. A prospective study of pelvic floor dysfunctions related to delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012;160(1):110-5.
    27. Pretlove SJ, Thompson PJ, Toozs-Hobson PM, Radley S, Khan KS. Does the mode of delivery predispose women to anal incontinence in the first year postpartum? A comparative systematic review. BJOG. 2008;115(4):421-34.
    28. Nelson RL, Furner SE, Westercamp M, Farquhar C. Cesarean delivery for the prevention of anal incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2010(2):CD006756.
    29. Nelson RL, Westercamp M, Furner SECN. A systematic review of the efficacy of cesarean section in the preservation of anal continence. Dis Colon Rectum. 2006;49(10):1587-95.
    30. Altman D, Zetterstrom J, Lopez A, Pollack J, Nordenstam J, Mellgren A. Effect of hysterectomy on bowel function. Dis Colon Rectum. 2004;47(4):502-8; discussion 8-9.
    31. Forsgren C, Zetterstrom J, Lopez A, Nordenstam J, Anzen B, Altman D. Effects of hysterectomy on bowel function: a three-year, prospective cohort study. Dis Colon Rectum. 2007;50(8):1139-45.
    32. Geinitz H, Thamm R, Keller M, Astner ST, Heinrich C, Scholz C, et al. Longitudinal study of intestinal symptoms and fecal continence in patients with conformal radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79(5):1373-80.
    33. Little DJ, Kuban DA, Levy LB, Zagars GK, Pollack A. Quality-of-life questionnaire results 2 and 3 years after radiotherapy for prostate cancer in a randomized dose-escalation study. Urology. 2003;62(4):707-13.
    34. Nelson RL, Furner SE. Risk factors for the development of fecal and urinary incontinence in Wisconsin nursing home residents. Maturitas. 2005;52(1):26-31.
    35. Byrne CM, Solomon MJ, Young JM, Rex J, Merlino CL. Biofeedback for fecal incontinence: short-term outcomes of 513 consecutive patients and predictors of successful treatment. Dis Colon Rectum. 2007;50(4):417-27.
    36. Bo K, Aschehoug A. Strength training. In: Bo K, Berghmans B, Morkved S, Kampen M van, editors. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. London: Elsevier Ltd; 2007. p. 119-32.
    37. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, et al. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(7):1334-59.
    38. Norton C, Cody JD. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:CD002111.
    39. NICE Clinical Guideline no. 49. The management of faecal incontinence in adults. Londen: National Collaborating Centre for Acute Care; 2007.
    40. Jorge JM, Habr-Gama A, Wexner SDCJ. Biofeedback therapy in the colon and rectal practice. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2003;28(1):47-61.
    41. Osterberg A, Graf W, Eeg-Olofsson K, Hallden M, Pahlman L. Is electrostimulation of the pelvic floor an effective treatment for neurogenic faecal incontinence? Scand J Gastroenterol. 1999;34(3):319-24.
    42. Bols E, Hendriks E, Bie R de, Baeten C, Berghmans B. Predictors of a favorable outcome of physiotherapy in fecal incontinence: secondary analysis of a randomized trial. Neurourol Urodyn. 2012 Sep;31(7):1156-60. doi: 10.1002/nau.21236. Epub 2012 Apr 4.
    43. Ryn A-K, Morren GI, Hallbook O, Sjodahl R. Long-term results of electromyographic biofeedback training for faecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2000;43:1262-6.
    44. Terra MP, Deutekom M, Dobben AC, Baeten CG, Janssen LW, Boeckxstaens GE, et al. Can the outcome of pelvic-floor rehabilitation in patients with fecal incontinence be predicted? Int J Colorectal Dis. 2008;23(5):503-11.
    45. Cheetham M, Brazzelli M, Norton C, Glazener CM. Drug treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1).
    46. Markland AD, Richter HE, Burgio KL, Myers DL, Hernandez AL, Subak LLC. Weight loss improves fecal incontinence severity in overweight and obese women with urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2011;22(9):1151-7.
    47. Norton C, Whitehead WE, Bliss DZ, Harari D, Lang J. Management of fecal incontinence in adults. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):199-206.
    48. Norton C, Whitehead WE, Bliss DZ, Harari D, Lang J. Conservative and pharmacological management of faecal incontinence in adults. In: Abrams P, Cardoza L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. Plymouth UK: Health Publications Ltd; 2009. p. 1321-86.
    49. Bliss DZ, Jung HJ, Savik K, Lowry A, LeMoine M, Jensen L, et al. Supplementation with dietary fiber improves fecal incontinence. Nurs Res. 2001;50(4):203-13.
    50. Stafne S, Salvesen K, Romundstad P, Torjusen I, Morkved S. Does regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and anal incontinence during pregnancy? A randomised controlled trial. Bjog. 2012;119(10):1270-80.
    51. Fallon A, Westaway J, Moloney C. A systematic review of psychometric evidence and expert opinion regarding the assessment of faecal incontinence in older community-dwelling adults. Int J Evid Based Healthc. 2008;6(2):225-59.
    52. Baxter NN, Rothenberger DA, Lowry ACCB. Measuring fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2003;46(12):1591-605.
    53. Avery KN, Bosch JL, Gotoh M, Naughton M, Jackson S, Radley SC, et al. Questionnaires to assess urinary and anal incontinence: review and recommendations. J Urol. 2007;177(1):39-49.
    54. Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH. Measurement of health status. Ascertaining the minimal clinically important difference. Control Clin Trials. 1989;10(4):407-15.
    55. Veldhuyzen van Zanten SJ, Talley NJ, Bytzer P, Klein KB, Whorwell PJ, Zinsmeister ARC. Design of treatment trials for functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999;45 Suppl 2:II69-77.
    56. Backer JCS de. Bekkenbodemreëducatie bij anale problematiek. In: Smits-Engelsman BCM, Ham I van, Vaes P, Aufdemkampe G, Dekker JB den, redactie. Jaarboek Fysiotherapie/kinesitherapie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 1998. p. 16-37.
    57. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32(9):920-4.
    58. Hosker G, Cody JD, Norton CC. Electrical stimulation for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD001310.
    59. Bols E, Berghmans B, Bie R de, Govaert B, Wunnik B van, Heymans M, et al. Rectal balloon training as add-on therapy to pelvic floor muscle training in adults with fecal incontinence: a randomized controlled trial. Neurourol Urodyn. 2012;31(1):132-8.
    60. Heymen S, Scarlett Y, Jones K, Ringel Y, Drossman D, Whitehead WE. Randomized controlled trial shows biofeedback to be superior to pelvic floor exercises for fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2009;52(10):1730-7.
    61. Heerkens Y, Hendriks EJ, Oostendorp RA. Assessment instruments and the ICF in rehabilitation and physiotherapy. Medical Rehabilitation. 2006;10(3):1-14.
    62. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Brochure Zorgvuldig handelen bij voorbehouden en bijzondere handelingen. Amersfoort: KNGF; 2010.
    63. NVFB. Engelenburg-van Lonkhuyzen M van, Hogen Esch F, Westerik-Verschuuren L, Coppoolse R. Beroepscompetentieprofiel Bekkenfysiotherapeut. Amersfoort: NVFB; 2009.
    64. Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple C, et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):213-40.
    65. Chiarioni G, Bassotti G, Monsignori A, Menegotti M, Salandini L, Di Matteo G, et al. Anorectal dysfunction in constipated women with anorexia nervosa. Mayo Clin Proc. 2000;75(10):1015-9.
    66. Bols EMJ, Berghmans LCM, Hendriks HJM, Baeten CGMI, Bie RA de. Physiotherapy and surgery in fecal incontinence: an overview. Physical Therapy Reviews. 2008;13(2):1-20.
    67. Shamliyan TA, Bliss DZ, Du J, Ping R, Wilt TJ, Kane RL. Prevalence and risk factors of fecal incontinence in community-dwelling men. Rev Gastroenterol Disord. 2009;9(4):E97-110.
    68. Oberwalder M, Connor J, Wexner SDCO. Meta-analysis to determine the incidence of obstetric anal sphincter damage. Br J Surg. 2003;90(11):1333-7.
    69. Chiarioni G, Bassotti G, Stanganini S, Vantini I, Whitehead WECC. Sensory retraining is key to biofeedback therapy for formed stool fecal incontinence. Am J Gastroenterol. 2002;97(1):109-17.
    70. Glia A, Gylin M, Akerlund JE, Lindfors U, Lindberg G. Biofeedback training in patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1998;41:359-64.
    71. Sangwan YP, Coller JA, Schoetz DJ, Jr., Murray JJ, Roberts PLCS. Latency measurement of rectoanal reflexes. Dis Colon Rectum. 1995;38(12):1281-5.
    72. Kraemer M, Ho YH, Tan W. Effectiveness of anorectal biofeedback therapy for faecal incontinence: medium-term results. Tech Coloproctol. 2001;5(3):125-9.
    73. Leroi AM, Dorival MP, Lecouturier MG. Pudendal neuropathy and severity of incontinence but not presence of an anal sphincter defect may determine the response to biofeedback therapy in fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1999;42:762-9.
    74. Norton C, Chelvanayagam S, Wilson-Barnett J, Redfern S, Kamm MACN. Randomized controlled trial of biofeedback for fecal incontinence. Gastroenterology. 2003;125(5):1320-9.
    75. Pager CK, Solomon MJ, Rex J, Roberts RACP. Long-term outcomes of pelvic floor exercise and biofeedback treatment for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2002;45(8):997-1003.
    76. Rieger NA, Wattchow DA, Sarre RG, Cooper SJ, Rich CA, Saccone GT, et al. Prospective trial of pelvic floor retraining in patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1997;40(7):821-6.
    77. Boselli AS, Pinna F, Cecchini S, Costi R, Marchesi F, Violi V, et al. Biofeedback therapy plus anal electrostimulation for fecal incontinence: prognostic factors and effects on anorectal physiology. World J Surg. 2010;34(4):815-21.
    78. Fynes MM, Marshall K, Cassidy M, Behan M, Walsh D, O'Connell PR, et al. A prospective, randomized study comparing the effect of augmented biofeedback with sensory biofeedback alone on fecal incontinence after obstetric trauma. Dis Colon Rectum. 1999;42(6):753-8; discussion 8-61.
    79. Abrams P, Cardoza L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence: 4th International Consultation on Incontinence. Paris, France: Health Publication Ltd; 2009.
    80. Sievert KD, Amend B, Toomey PA, Robinson D, Milsom I, Koelbl H, et al. Can we prevent incontinence? ICI-RS 2011. Neurourol Urodyn. 2012;31(3):390-9.
    81. Schnelle JF, Leung FW, Rao SS, Beuscher L, Keeler E, Clift JW, et al. A controlled trial of an intervention to improve urinary and fecal incontinence and constipation. J Am Geriatr Soc. 2010;58(8):1504-11.
    82. Schnelle JF, Alessi CA, Simmons SF, Al-Samarrai NR, Beck JC, Ouslander JG. Translating clinical research into practice: a randomized controlled trial of exercise and incontinence care with nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2002;50(9):1476-83.
    83. Erekson EA, Sung VW, Myers DL. Effect of body mass index on the risk of anal incontinence and defecatory dysfunction in women. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(5):596 e1-4.
    84. Altman D, Falconer C, Rossner S, Melin I. The risk of anal incontinence in obese women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007;18(11):1283-9.
    85. Burgio KL, Richter HE, Clements RH, Redden DT, Goode PS. Changes in urinary and fecal incontinence symptoms with weight loss surgery in morbidly obese women. Obstet Gynecol. 2007;110(5):1034-40.
    86. Roberson EN, Gould JC, Bushman WA. Prevalence of fecal incontinence and urinary incontinence after bariatric surgery (abstract). Gastroenterology. 2008;134:A65.
    87. Markland AD, Richter HE, Burgio KL, Bragg C, Hernandez AL, Subak LLCMC. Fecal incontinence in obese women with urinary incontinence: prevalence and role of dietary fiber intake. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(5):566 e1-6.
    88. Subak LL, Wing R, West DS, Franklin F, Vittinghoff E, Creasman JM, et al. Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med. 2009;360(5):481-90.
    89. Lauti M, Scott D, Thompson-Fawcett MW. Fibre supplementation in addition to loperamide for faecal incontinence in adults: a randomized trial. Colorectal Dis. 2008;10(6):553-62.
    90. Boyle R, Hay-Smith EJ, Cody JD, Morkved S. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD007471.
    91. Bo K, Haakstad LA. Is pelvic floor muscle training effective when taught in a general fitness class in pregnancy? A randomised controlled trial. Physiotherapy. 2011;97(3):190-5.
    92. Wilson PD, Herbison GP. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998;9(5):257-64.
    93. Glazener C, Herbison G, Wilson P, MacArthur C, Lang G, Gee H, et al. Conservative management of persistent postnatal urinary and faecal incontinence: randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.) 2001;323(7313):593-6.
    94. Glazener CM, Herbison GP, MacArthur C, Grant A, Wilson PDCG. Randomised controlled trial of conservative management of postnatal urinary and faecal incontinence: six year follow up. BMJ. 2005;330(7487):337.
    95. Sleep J, Grant A. Pelvic floor exercises in postnatal care. Midwifery. 1987;3(4):158-64.
    96. Meyer S, Hohlfeld P, Achtari C, De Grandi P. Pelvic floor education after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 1):673-7.
    97. Dannecker C. The effect of the pelvic floor training device Epi-No on the maternal pelvic floor function six months after childbirth - follow-up study of a randomised controlled trial. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2004;64(11):1192-8.
    98. Rockwood THCR. Incontinence severity and QOL scales for fecal incontinence. Gastroenterology. 2004;126(1 Suppl 1):S106-13.
    99. Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kamm MACV. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut. 1999;44(1):77-80.
    100. Jorge JM, Wexner SDCJ. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993;36(1):77-97.
    101. Bols EM, Hendriks EJ, Deutekom M, Berghmans BC, Baeten CG, de Bie RACB. Inconclusive psychometric properties of the Vaizey score in fecally incontinent patients: a prospective cohort study. Neurourol Urodyn. 2010;29(3):370-7.
    102. Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, Kane RL, Mavrantonis C, Thorson AG, et al. Patient and surgeon ranking of the severity of symptoms associated with fecal incontinence: the fecal incontinence severity index. Dis Colon Rectum. 1999;42(12):1525-32.
    103. Pescatori M, Anastasio G, Bottini C, Mentasti A. New grading and scoring for anal incontinence. Evaluation of 335 patients. Dis Colon Rectum. 1992;35(5):482-7.
    104. Miller R, Bartolo DC, Locke-Edmunds JC, Mortensen NJCM. Prospective study of conservative and operative treatment for faecal incontinence. Br J Surg. 1988;75(2):101-5.
    105. Shelton AA, Madoff RD. Defining anal incontinence: establishing a uniform continence scale. Semin Colon Rectal Surg. 1997;8(2):54-60.
    106. Lunniss PJ, Kamm MA, Phillips RK. Factors affecting continence after surgery for anal fistula. Br J Surg. 1994;81(9):1382-5.
    107. Staskin D, Kelleher C, Avery K, Bosch R, Cotterill N, Coyne K, et al. Patient-reported outcome assessment. In: Abrams P, Cardoza L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence, 4th International Consultation on Incontinence: Health Publication Ltd; 2009. p. 363-412.
    108. Bols EM, Hendriks HJ, Berghmans LC, Baeten CG, Bie RA de. Responsiveness and interpretability of incontinence severity scores and FIQL scale in patients with fecal incontinence: a secondary analysis from a randomized controlled trial. Int Urogyn J 2013 Mar;24(3):469-78.
    109. Thomas S, Nay R, Moore K, Fonda D, Hawthorne G, Marosszeky N, et al. Continence Outcomes Measurement Suite Project (Final report). Australian Government Department of Health and Ageing; 2006.
    110. Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, Kane RL, Mavrantonis C, Thorson AG, et al. Fecal Incontinence Quality of Life Scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2000;43(1):9-16; discussion 7.
    111. Eypasch E, Williams JI, Wood-Dauphinee S, Ure BM, Schmulling C, Neugebauer E, et al. Gastrointestinal Quality of Life Index: development, validation and application of a new instrument. Br J Surg. 1995;82(2):216-22.
    112. Hanneman MJ, Sprangers MA, Mik EL de, Ernest van Heurn LW, Langen ZJ de, Looyaard N, et al. Quality of life in patients with anorectal malformation or Hirschsprung’s disease: development of a disease-specific questionnaire. Dis Colon Rectum. 2001;44(11):1650-60.
    113. Bug GJ, Kiff ES, Hosker GCB. A new condition-specific health-related quality of life questionnaire for the assessment of women with anal incontinence. BJOG. 2001;108(10):1057-67.
    114. Avery K, Donovan J, Peters TJ, Shaw C, Gotoh M, Abrams PCA. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2004;23(4):322-30.
    115. Naliboff BDCN. Choosing outcome variables: global assessment and diaries. Gastroenterology. 2004;126(1 Suppl 1):S129-34.
    116. Irvine EJ, Whitehead WE, Chey WD, Matsueda K, Shaw M, Talley NJ, et al. Design of treatment trials for functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2006;130(5):1538-51.
    117. Fisher K, Bliss DZ, Savik K. Comparison of recall and daily self-report of fecal incontinence severity. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35(5):515-20.
    118. Bharucha AE, Seide BM, Zinsmeister AR, Melton LJ, 3rd. Insights into normal and disordered bowel habits from bowel diaries. Am J Gastroenterol. 2008;103(3):692-8.
    119. Stone AA, Shiffman S, Schwartz JE, Broderick JE, Hufford MR. Patient non-compliance with paper diaries. BMJ. 2002;324(7347):1193-4.
    120. Riegler G, Esposito I. Bristol scale stool form. A still valid help in medical practice and clinical research. Tech Coloproctol. 2001;5(3):163-4.
    121. Talley NJ, Nyren O, Drossman DA, Heaton KW, Veldhuyzen van Zanten SJO, Koch MM. The irritable bowel syndrome: towards optimal design of controlled treatment trials. Gastroenterol Int. 1994;6:189-211.
    122. Rogers RG, Abed H, Fenner DECR. Current diagnosis and treatment algorithms for anal incontinence. BJU Int. 2006;98 Suppl 1:97-106; discussion 7-9.
    123. Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en pré- en postpartum gezondheidszorg (NVFB). Richtlijn voor het hygiënisch werken in het bekkenbodemgebied. Amersfoort: NVFB; 2005.
    124. Hansen JL, Bliss DZ, Peden-McAlpine C. Diet strategies used by women to manage fecal incontinence. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2006;33(1):52-61; discussion 2.
    125. Burgt MLA van der, Verhulst FJCM. Doen en blijven doen, voorlichting en compliancebevordering door paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.
    126. Osterberg A, Edebol Eeg-Olofsson K, Hallden M, Graf W. Randomized clinical trial comparing conservative and surgical treatment of neurogenic faecal incontinence. Br J Surg. 2004;91(9):1131-7.
    127. Naimy N, Lindam AT, Bakka A, Faerden AE, Wiik P, Carlsen E, et al. Biofeedback vs. electrostimulation in the treatment of postdelivery anal incontinence: a randomized, clinical trial. Dis Colon Rectum. 2007;50:2040-6.
    128. Mahony RT, Malone PA, Nalty J, Behan M, O’Connell P R, O’Herlihy CCM. Randomized clinical trial of intra-anal electromyographic biofeedback physiotherapy with intra-anal electromyographic biofeedback augmented with electrical stimulation of the anal sphincter in the early treatment of postpartum fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(3):885-90.
    129. Schwandner T, Konig IR, Heimerl T, Kierer W, Roblick M, Bouchard R, et al. Triple target treatment (3T) is more effective than biofeedback alone for anal incontinence: the 3T-AI study. Dis Colon Rectum. 2010;53(7):1007-16.
    130. Norton C, Gibbs A, Kamm MA. Randomized, controlled trial of anal electrical stimulation for fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2006;49(2):190-6.
    131. Sprakel B, Maurer S, Langer M, Diller R, Spiegel HU, Winde GCS. [Value of electrotherapy within the scope of conservative treatment of anorectal incontinence]. Zentralbl Chir. 1998;123(3):224-9.
    132. Bartlett L, Sloots K, Nowak M, Ho YH. Biofeedback for fecal incontinence: a randomized study comparing exercise regimens. Dis Colon Rectum. 2011;54(7):846-56.
    133. Healy CF, Brannigan AE, Connolly EM, Eng M, O’Sullivan M J, McNamara DA, et al. The effects of low-frequency endo-anal electrical stimulation on faecal incontinence: a prospective study. Int J Colorectal Dis. 2006;21(8):802-6.
    134. Davis KJ, Kumar D, Poloniecki J. Adjuvant biofeedback following anal sphincter repair: a randomized study. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20(5):539-49.
    135. Ilnyckyj A, Fachnie E, Tougas GCI. A randomized-controlled trial comparing an educational intervention alone vs education and biofeedback in the management of faecal incontinence in women. Neurogastroenterol Motil. 2005;17(1):58-63.
    136. Solomon MJ, Pager CK, Rex J, Roberts R, Manning JCS. Randomized, controlled trial of biofeedback with anal manometry, transanal ultrasound, or pelvic floor retraining with digital guidance alone in the treatment of mild to moderate fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2003;46(6):703-10.
    137. Heymen S, Pikarsky A, Weiss E, Vickers D, Nogueras J, Wexner S. A prospective randomized trial comparing four biofeedback techniques for patients with fecal incontinence. Colorectal Dis. 2000;2:88-92.
    138. Miner PB, Donnelly TC, Read NWCM. Investigation of mode of action of biofeedback in treatment of fecal incontinence. Dig Dis Sci. 1990;35(10):1291-8.
    139. Norton C, Kamm MACN. Anal sphincter biofeedback and pelvic floor exercises for faecal incontinence in adults - a systematic review. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(8):1147-54.