Aanleiding

Met zorg op afstand wordt bedoeld: alle zorgactiviteiten tussen patiënt en zorgverleners terwijl die zich niet in eenzelfde fysieke ruimte bevinden. Deze richtlijn richt zich specifiek op vormen van zorg op afstand die zorg in de praktijk geheel of gedeeltelijk vervangen, en niet op vormen die een aanvulling zijn op de reguliere behandeling. Uit de knelpuntanalyse bleek dat het onduidelijk was voor welk doel je als therapeut zorg op afstand kunt inzetten. Het is vaak voor zowel de therapeut als de patiënt onduidelijk wat de meerwaarde is vergeleken met een regulier consult in termen van de behandelkwaliteit, inzetbaarheid van technologie en tijd. Ook is niet altijd duidelijk voor welke therapeutische doelen zorg op afstand goed in te zetten is. Daarnaast bleek het onduidelijk hoe de effectiviteit van technologieën voor de inzet van zorg op afstand beoordeeld kan worden; dit is bijvoorbeeld van belang bij de aanschaf van (nieuwe) apparatuur of software. Deze knelpunten leidden tot de volgende uitgangsvragen:

 

Uitgangsvragen

1. Wat is de meerwaarde van het (deels) vervangen van fysieke zorg door zorg op afstand binnen de fysio- en oefentherapie voor patiënten, zorgverleners en de maatschappij?
2. Wanneer is zorg op afstand juist niet of in mindere mate toepasbaar?

 

Conclusies op basis van de literatuur

De resultaten van dit onderzoek zijn gewogen op basis van de grootte van het effect en de bewijskracht en vervolgens gestandaardiseerd geformuleerd. Deze gestandaardiseerde formuleringen zijn internationaal geaccepteerd en doen een uitspraak over de zekerheid van het bewijs dat in een bepaald onderzoek gevonden is (Langendam 2022).

Cruciale uitkomstmaten:

• De evidence is zeer onzeker over het effect van zorg op afstand op fysiek functioneren ten opzichte van fysieke zorg.

Toelichting: Voor de cruciale uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’ wordt een niet-klinisch relevant verschil gevonden in het voordeel van zorg op afstand versus fysieke zorg. De bewijskracht is zeer laag. Hierdoor is de evidence -zeer onzeker over het voordeel van zorg op afstand ten opzichte van fysieke zorg op de uitkomstmaat fysiek functioneren.

• De evidence is zeer onzeker over het effect van zorg op afstand op kwaliteit van leven ten opzichte van fysieke zorg.

Toelichting: Voor de cruciale uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ wordt een niet-klinisch relevant verschil gevonden in het voordeel van zorg op afstand versus fysieke zorg. De bewijskracht is zeer laag. Hierdoor is de evidence zeer onzeker over het voordeel van zorg op afstand op kwaliteit van leven ten opzichte van fysieke zorg.

 

Belangrijke uitkomstmaten:

• Er zijn geen belangrijke uitkomstmaten vastgesteld.

 

Rationale van de aanbeveling

De voor- en nadelen van digitale zorg en fysieke zorg wegen gemiddeld genomen tegen elkaar op. Op de cruciale uitkomstmaten wordt geen klinisch relevant verschil aangetoond tussen zorg op afstand en fysieke zorg. Vanuit patiëntperspectief zijn zowel voor- als nadelen te benoemen voor beide behandelvormen. Doordat de voor- en nadelen van beide behandelvormen tegen elkaar op lijken te wegen is het niet mogelijk om voor een van beide vormen een positieve aanbeveling ten opzichte van de andere vorm op te stellen.

De werkgroep doet een conditionele aanbeveling om op basis van patiëntkenmerken en -voorkeuren samen met de patiënt de keuze te maken om fysieke zorg al of niet (deels) te vervangen door zorg op afstand. Specifieke handvatten hiervoor worden gegeven in module B.4.

De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten (positieve effecten op fysiek functioneren en kwaliteit van leven) de ongewenste effecten lijken te overtreffen. De economische overwegingen, gezondheidsgelijkheid en kosteneffectiviteit, waarden en voorkeuren van patiënten lijken in het voordeel van zorg op afstand ten opzichte van fysieke zorg. Voor de overige criteria die in het proces van bewijs naar aanbeveling worden gehanteerd (aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie) oordeelt de werkgroep dat ze niet- bezwaarlijk of in het voordeel van zorg op afstand zijn. Wel worden er aandachtspunten voor de implementatie van asynchrone vormen van zorg op afstand genoemd.

Concluderend is de evidence onzeker over het positieve of negatieve effect van het inzetten van zorg op afstand als vervanging van fysieke zorg, maar is de werkgroep wel van mening dat de gunstige effecten overheersend zijn, waardoor er een conditionele aanbeveling voor de interventie is geformuleerd. De werkgroep geeft hierin aan dat er rekening moet worden gehouden met patiëntspecifieke voor- en nadelen die in module B.4 aan bod komen.

Literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO):

Wat is de effectiviteit van het (deels) vervangen van fysieke fysio/oefentherapie door zorg op afstand in vergelijking met enkel fysieke zorg, op gebied van fysiek functioneren en kwaliteit van leven?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de uitkomstmaten fysiek functioneren en kwaliteit van leven cruciaal voor de besluitvorming.

• De werkgroep heeft voor fysiek functioneren en kwaliteit van leven een afkapwaarde gehanteerd van 0,2 gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD) om het effect als belangrijk te beoordelen (klinisch relevant verschil) (Sawilowsky 2009) .
• De werkgroep richtte zich met betrekking tot de ongewenste effecten specifiek op ongewenste voorvallen, omdat de werkgroep veiligheid van belang achtte voor de besluitvorming.
• Er zijn geen andere belangrijke uitkomstmaten geformuleerd.

 

Zoekactie van de literatuur

Op 26 augustus 2022 is door onderzoekers [dhr. B. Cijs en dhr. J. van der Heiden, Hogeschool Utrecht], met raadpleging van een informatiespecialist [mevr. A. van der Velden, Hogeschool Utrecht], een systematische zoekactie uitgevoerd in Pudmed en Embase (zie Bijlage B.1-1 voor de zoekverantwoording). Binnen dit project is ervoor gekozen om verschillende zoekvragen binnen één zoekactie uit te zetten. De systematische zoekactie en de screening op titel en abstract is breed ingestoken om naast gerandomiseerde studies passend bij de zoekvraag van deze module, ook andere relevante studies over digitale fysio- en oefentherapeutische zorg op afstand te vinden ter onderbouwing van de overwegingen en de overige uitgangsvragen.

De volledige systematische zoekactie leverde 3090 unieke artikelen op. Bij de selectie op titel en abstract werden alle studies geïncludeerd waarbij mogelijk sprake was van zorg op afstand als fysiotherapeutische of oefentherapeutische interventie en waarbij een vergelijking gemaakt werd met fysieke fysio- of oefentherapeutische zorg. Na de screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria (zie onderstaande tabel) zijn 2296 artikelen geëxcludeerd.

 

 

Van 794 artikelen is het volledige artikel gescreend om na te gaan welke artikelen voldeden aan de inclusiecriteria van de zoekvraag van deze module (zie onderstaande tabel). Deze screening op het volledige artikel leverde 24 relevante studies op (Cerdán de las Heras 2021; Dunphy 2021; Tarakci 2021; Saywell 2021; Correira 2022; van de Wiel 2021; Dadarkhah 2021; Santiago 2022; Zanaboni 2016; Moffet 2017; Chen 2017; Bini 2017; Cerdán de las Heras 2022; Odole 2014; Odole 2013; Russel 2011; Piron 2009; Tousignant 2011; Dong 2019; Bettger 2020; Koppenaal 2022; Nelson 2020; Wagner 2022; Cerdán de las Heras 2021). In Bijlage B.1-2 staat het stroomdiagram van het inclusieproces. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd en de reden van exclusie zijn weergegeven in Bijlage B.1-3. Een deel van deze geëxludeerde studies (n=144) is echter wel gebruikt als relevante literatuur voor de overwegingen van deze of andere modules.

 

 

Karakteristieken geïncludeerde studies

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in Bijlage B.1-4. De 24 ingesloten studies includeerden in totaal 2040 unieke patiënten met verschillende aandoeningen, namelijk longfibrose (n=29), voorstekruisbandreconstructie (n=51), multipele sclerose (n=41), artroscopische rotatorcuffrevisie (n=50), beroerte (n=131), borstkanker (n=127), prostaatkanker (n=70), (aspecifieke) lage rugpijn (n=264), incontinentie (n=35), chronic obstructive pulmonary disease (n=174), totale knie- (n=658) en heupprothese (n=70), sarcoïdose (n=30), knieartrose (n=50) en Parkinson (n=260). De studies zijn uitgevoerd in Denemarken, Verenigd Koninkrijk, Turkije, Portugal, Nieuw-Zeeland, Nederland, Iran, Noorwegen, Australië, Canada, China, Verenigde Staten van Amerika, Nigeria, Italië en Duitsland. In 13 studies bestond de interventie uit gedeeltelijke zorg op afstand (2 of meer sessies fysiek), in de overige 11 studies vond de interventie geheel op afstand plaats. In 8 studies was er tijdens de behandeling sprake van alleen synchroon contact tussen de therapeut en de patiënt, in 2 studies alleen asynchroon contact en in de overige 13 studies was er sprake van zowel synchroon als asynchroon contact. De gemiddelde leeftijd van de patiënten varieerde tussen de 28,4 jaar en 74,1 jaar. Het is onbekend hoe groot het aandeel patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden, beperkte digitale vaardigheden en/of lage sociaal economische status (SES) was binnen de studies. De post-interventiemeting varieerde van één maand tot twee jaar.

De onderzoeken die in het systematische literatuuronderzoek zijn geïncludeerd, beschrijven een verscheidenheid aan fysio- en oefentherapeutische interventies voor zowel de interventiegroep (zorg op afstand) als de controlegroep (reguliere fysieke fysio- of oefentherapie). Zie Bijlage B.1-4 voor details van deze interventies.

 

Individuele studiekwaliteit (RoB)

Het risico op vertekening (Risk of Bias, RoB) is door JvdS en BD gescoord met de Cochrane Risk-of-Bias tool (Higgins 2011). Het oordeel op de verschillende items is besproken met JvdS en BD, waarna consensus is bereikt. Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) per studie is weergegeven in Bijlage B.1-5 (Risk-of-biastabel).

 

Effectiviteit en bewijskracht

Zie de ‘Onderbouwing’ bij deze module voor de conclusies op basis van de literatuur. Hieronder volgt een beschrijving van de effectiviteit en de bewijskracht voor de vergelijking(en). Een overzicht van de resultaten wordt weergegeven in de volgende tabel.

 

 

Digitale fysio- en oefentherapeutische zorg op afstand vergeleken met reguliere fysieke fysio-en oefentherapeutische zorg

Het effect van digitale fysio- en oefentherapeutische zorg op afstand (interventie) vergeleken met reguliere fysieke fysio- en oefentherapeutische zorg (controle) is beschreven in 24 studies (Cerdán de las Heras 2021; Dunphy 2021; Tarakci 2021; Saywell 2021; Correira 2022; van de Wiel 2021; Dadarkhah 2021; Santiago 2022; Zanaboni 2016; Moffet 2017; Chen 2017; Bini 2017; Cerdán de las Heras 2022; Odole 2014; Odole 2013; Russel 2011; Piron 2009; Tousignant 2011; Dong 2019; Bettger 2020; Koppenaal 2022; Nelson 2020; Wagner 2022; Cerdan de las Heras 2021). Twee van de 24 studies konden niet meegenomen worden in de meta-analyse vanwege ontbrekende resultaten in het artikel . Deze studies zijn geëxcludeerd. Zie Bijlage B.1-6 voor de forestplots van de uitkomsten op fysiek functioneren en kwaliteit van leven. Hieronder worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

 

Fysiek functioneren op de eerste post-interventiemeting

In 18 studies is de effectiviteit gemeten van digitale fysio- en oefentherapeutische zorg op afstand vergeleken met reguliere fysieke fysio- en oefentherapeutische zorg op het fysiek functioneren tijdens de eerste post-interventiemeting (Cerdán de las Heras 2021; Dunphy 2021; Tarakci 2021; Saywell 2021; Correira 2022; Zanaboni 2016; Moffet 2017; Chen 2017; Bini 2017; Cerdán de las Heras 2022; Odole 2013; Russel 2011; Piron 2009; Dong 2019; Bettger 2020; Koppenaal 2022; Nelson 2020; Cerdán de las Heras 2021). Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen op de eerste post-interventiemeting was 0,18 punten (95% BI 0,05 tot 0,31; n=1466) in het voordeel van digitale fysio- en oefentherapeutische zorg op afstand. Dit effect overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie. De bewijskracht is met vier niveaus verlaagd tot ‘zeer laag’ gezien de gevonden risk-of-bias (1 niveau), inconsistentie (1 niveau) en indirect bewijs (2 niveaus).

 

Kwaliteit van leven op de eerste post-interventiemeting

In 18 studies is de effectiviteit gemeten van digitale fysio- en oefentherapeutische zorg op afstand vergeleken met reguliere fysieke fysio- en oefentherapeutische zorg op de kwaliteit van leven tijdens de eerste post-interventiemeting (Cerdán de las Heras 2021; Dunphy 2021; Tarakci 2021; Saywell 2021; van de Wiel 2021; Santiago 2022; Zanaboni 2016; Moffet 2017; Bini 2017; Cerdán de las Heras 2022; Odole 2014; Russel 2011; Dong 2019; Bettger 2020; Koppenaal 2022; Nelson 2020; Wagner 2022; Cerdán de las Heras 2021). De SMD tussen de groepen op de eerste post-interventiemeting was 0,09 punten (95% BI 0,01 tot 0,19; n=1682) in het voordeel van digitale fysio- en oefentherapeutische zorg op afstand. Dit effect overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie. De bewijskracht is met vier niveaus verlaagd tot ‘zeer laag’ gezien de gevonden risk-of-bias (1 niveau), inconsistentie (1 niveau) en indirect bewijs (2 niveaus).

 

Ongewenste effecten (‘adverse events’)

Vanuit de geïncludeerde RCT’s zijn geen aanwijzingen gevonden voor een verhoogd risico voor ongewenste effecten bij de toepassing van zorg op afstand ten opzichte van fysieke zorg.

 

Subgroepanalyse

Voor 2 van tevoren geselecteerde subgroepen, namelijk patiënten met heup- of knieartrose en patiënten met COPD, zijn aparte analyses uitgevoerd op de uitkomstmaten. Daarnaast zijn de uitkomsten geanalyseerd van onderzoeken die ofwel gehele zorg op afstand, ofwel gedeeltelijke zorg op afstand boden. In deze subgroepanalyses werden overall geen klinisch relevante verschillen gevonden. De bevindingen moeten, gezien het lage aantal geïncludeerde studies, echter niet overschat worden (zie Bijlage B.1-6).

 

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen

Van bewijs naar aanbeveling          

Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Dit zijn de gewenste effecten, ongewenste effecten, kwaliteit van bewijs, waarden en voorkeuren van patiënten, balans gewenste en ongewenste effecten, economische overwegingen en kosteneffectiviteit, gelijkheid, aanvaardbaarheid en ten slotte haalbaarheid. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

 

Gewenste effecten                             

Voor de cruciale uitkomstmaat fysiek functioneren wordt een niet-klinisch relevant verschil gevonden in het voordeel van digitale zorg versus fysieke zorg. Ook voor de cruciale uitkomstmaat kwaliteit van leven wordt een niet-klinisch relevant verschil gevonden in het voordeel van digitale zorg versus fysieke zorg. De werkgroep beoordeelt dat de gewenste effecten van zorg op afstand als fysiotherapeutische of oefentherapeutische interventie ten opzichte van fysieke fysiotherapeutische of oefentherapeutische zorg niet klinisch relevant zijn.

 

Ongewenste effecten

Vanuit de geïncludeerde RCT’s zijn geen aanwijzingen gevonden voor een verhoogd risico voor ongewenste effecten bij de toepassing van zorg op afstand versus fysieke zorg.

Ook bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) zijn geen meldingen bekend van incidenten als gevolg van zorg op afstand binnen het fysiotherapeutisch en oefentherapeutisch werkveld. Het is echter mogelijk dat niet alle ongewenste effecten en incidenten gerapporteerd of gemeld worden, waardoor er mogelijk sprake is van onderrapportage.

De werkgroep is van mening dat voor de meeste patiënten binnen de fysio- en oefentherapeutische zorg op afstand toegepast kan worden zonder dat dit aanvullende risico’s op adverse events geeft ten opzichte van fysieke zorg. Er zijn een aantal patiëntengroepen met een mogelijk verhoogd risico tijdens fysio- en oefentherapie op afstand in vergelijking met fysio- en oefentherapie die fysiek begeleid wordt. Dit geldt bij patiënten bij wie de veiligheid niet gewaarborgd kan worden, bijvoorbeeld vanwege een verhoogd valrisico of omdat bij hen overbelastingsverschijnselen en/of (levens)bedreigende situaties kunnen optreden. Dergelijke kenmerken betekenen niet direct dat alle vormen van zorg op afstand onmogelijk zijn, maar per patiënt zal de afweging gemaakt moeten worden of er sprake is van verhoogd risico en of er maatregelen genomen kunnen worden om dit risico te beperken. Belangrijk om hierbij te vermelden is dat het risico op ongewenste voorvallen zowel bij digitale zorg als fysieke zorg bestaat. Bij zorg op afstand moet men hier echter extra alert op zijn. Voor patiënten die hartrevalidatie volgen gelden specifieke aanbevelingen over zorg op afstand. Zie hiervoor de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie.

De werkgroep beoordeelt dat de ongewenste effecten van zorg op afstand als fysiotherapeutische of oefentherapeutische interventie ten opzichte van fysieke fysiotherapeutische of oefentherapeutische zorg niet klinisch relevant zijn. Bij twee subgroepen, patiënten met verhoogd valrisico en patiënten bij wie vitale functies tijdens de therapie gemonitord moeten worden, is het risico op adverse events echter redelijk.

 

Kwaliteit van bewijs

De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten op de cruciale uitkomstmaten als zeer laag.

De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de ongewenste effecten op de cruciale uitkomstmaten als zeer laag.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Uit het systematische literatuuronderzoek kwamen 15 studies waarin gekeken werd naar de patiënttevredenheid bij zorg op afstand versus fysieke zorg. Uit geen van deze studies blijkt een verschil in patiënttevredenheid (Santiago 2022; Cerdán de las Heras 2022;  Mobbs 2022; Cerdán de las Heras 2021; van de Winckel 2021; Flynn 2021; Svingen 2021; van de Wiel 2021; Lambert 2017; Hwang 2017; Moffet 2017; Tousignant 2011; Piotrowicz 2010; Piron 2008; Nelson 2020). Bij deze studies is het onbekend welk aandeel van de deelnemers beschikt over beperkte gezondheidsvaardigheden, beperkte digitale vaardigheden en/of lage SES en of deze kenmerken de patiënttevredenheid beïnvloeden.

De werkgroep geeft op basis van ervaringen en inbreng vanuit het patiëntperspectief zowel argumenten voor als tegen zorg op afstand. Als belangrijkste argumenten voor zorg op afstand wordt gegeven: laagdrempelige toegankelijkheid en contact en geen reistijd. Als belangrijkste argumenten voor fysieke zorg wordt gegeven: meer persoonlijke aandacht/vertrouwensband en de meerwaarde van het fysiek in een ruimte gezien worden. De meerwaarde van fysieke consulten wordt in meer detail uitgelegd in module B.2 en module B.3.

Of de genoemde argumenten een rol spelen en hoe zwaar ze meewegen is sterk afhankelijk van de specifieke context en voorkeuren van de individuele patiënt. Belangrijke oorzaken voor de variatie tussen patiënten zijn: digitale vaardigheden van de patiënt, gezondheidsvaardigheden, type gezondheidsprobleem, hulpvraag, therapievorm, en tijd/moeite die het kost om naar praktijk te komen.

De werkgroep beoordeelt dat de patiënten redelijke waarde hechten aan de interventie (zorg op afstand) en dat er veel variatie zit tussen patiënten.

 

Balans gewenste en ongewenste effecten

De gewenste en ongewenste effecten zijn in balans. Uit de literatuur blijkt namelijk dat er geen duidelijke verschillen zijn tussen zorg op afstand en fysieke zorg wat betreft de gewenste en ongewenste effecten. Aangezien de variatie in mogelijke ongewenste effecten bij en voorkeuren van patiënten echter groot is, kunnen op individueel patiëntniveau wel degelijk de gewenste effecten de ongewenste effecten overstijgen of andersom.

 

Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

In totaal zijn er 7 artikelen gevonden die onderzoek hebben gedaan naar de kosten(effectiviteit) van zorg op afstand. Er zijn géén artikelen gevonden die tijd als uitkomst meegenomen hebben in de analyse. Op verzoek van de werkgroep zijn de kosten hieronder uitgesplitst in de onderdelen kosteneffectiviteit vanuit maatschappelijk perspectief en kosten(verschil) voor de klinische setting/praktijk/zorg. Er zijn geen artikelen gevonden die kosteneffectiviteit onderzoeken vanuit zorg- of patiëntperspectief. Ook zijn geen artikelen gevonden die kosten(verschil) onderzoeken op maatschappelijk- of patiëntniveau. Zorg op afstand in specifieke klinische settingen lijkt lagere maatschappelijke kosten met zich mee te brengen en lijkt kosteneffectiever, al zijn de gevonden verschillen niet statistisch significant (Brouwers 2021b; Kraal 2017b). Aanvullende kosten voor zorg op afstand in verschillende specifieke klinische settingen bleken relatief laag (Farr 2021b; van de Wiel 2021b), lager dan fysieke zorg (Bettger 2020b; de Lima 2022b; Tousignant 2015b) en soms relatief laag, maar hoger dan reguliere zorg door bijvoorbeeld de aanschaf van sensoren (Brouwers 2021b).

De werkgroep is van mening dat de (mogelijke) kostenbesparing ten gunste kan komen van zowel de maatschappij als de patiënt. Daarmee is het een oplossing voor de uitdaging om de huidige zorg betaalbaar te houden. Voor de therapeut kan het leveren van zorg op afstand soms leiden tot investerings- en lopende kosten, net als die er zijn bij het leveren van fysieke zorg. Daarom worden die investeringen als matig beoordeelt. De financiële voor- en nadelen voor synchrone en asynchrone vormen van zorg op afstand zijn samengevat in onderstaande tabel.

 

Gelijkheid

Aangezien de balans tussen de gewenste en ongewenste effecten gelijk is, maar sterk afhankelijk van patiëntgerelateerde factoren, is het van belang dat er per patiënt een afweging gemaakt wordt om wel of niet zorg op afstand in te zetten. Voor patiënten die moeite hebben met reizen of voor wie de kosten een reden zijn om zorg uit te stellen neemt zorg op afstand een drempel weg. Dit kan dus voor meer gelijkheid zorgen. Het is echter van belang dat er geen drempel opgeworpen wordt voor patiënten die bij voorkeur fysieke zorg moeten krijgen, bijvoorbeeld vanwege een verhoogd veiligheidsrisico, het ontbreken van de benodigde digitale hulpmiddelen, beperkte digitale vaardigheden of beperkte gezondheidsvaardigheden. Wanneer het ontvangen van fysieke zorg belemmerd wordt, kan dit de ongelijkheid weer vergoten. Dit is mogelijk te ondervangen door bijvoorbeeld fysieke consulten aan huis.

De werkgroep verwacht dat het aanbieden van digitale zorg zal leiden tot een mogelijke toename van gezondheidsgelijkheid, als daarnaast de fysieke zorg ook zonder drempels beschikbaar blijft. De inzet van zorg op afstand is een middel om in de groeiende vraag naar beweegzorg te voorzien.

 

Aanvaardbaarheid

De aanvaardbaarheid voor de toepassing van zorg op afstand door therapeuten, patiënten en overige stakeholders is afhankelijk van een aantal voorwaardelijkheden. Meerkosten voor therapeuten moeten te dragen zijn (zie tabel), of er moet een oplossing voor worden gezocht met stelselpartijen (overheid en zorgverzekeraars). Ook moet er ruimte blijven om per patiënt te beoordelen of zorg op afstand maatschappelijke of patiëntgerelateerde voordelen heeft.

De werkgroep verwacht dat de aanvaardbaarheid van zorg op afstand varieert.

 

Haalbaarheid

De haalbaarheid van succesvolle implementatie hangt volgens de werkgroep sterk samen met de aanvaardbaarheid onder met name therapeuten en mogelijk onder patiënten. Daarnaast is een belangrijke voorwaarde dat therapeuten zich competent voelen om zorg op afstand te geven.

Gezien het belang dat vanuit initiatieven als Passende Zorg en het Integraal Zorgakkoord gehecht wordt aan zorg op afstand, heeft de werkgroep er vertrouwen in dat er de komende jaren werk gemaakt wordt van bovengenoemde voorwaardelijkheden voor aanvaardbaarheid.

De implementatie van zorg op afstand wordt door de werkgroep als waarschijnlijk realistisch beoordeeld.

 

Additionele overwegingen

Uit de interviews die voor dit project uitgevoerd zijn, lijkt de toepassing van zorg op afstand ook een positieve invloed te hebben op eigen-regie, zelfmanagement en therapietrouw. Daarnaast is de werkgroep van mening dat de toepassing van meer digitale zorg een bevorderende factor zou kunnen zijn voor het vergemakkelijken van digitale gegevensuitwisseling tussen zorgverleners, onder voorwaarde dat de patiënt hier toestemming voor geeft.

 

Aandachtspunten voor implementatie

Het is van belang dat er met stelselpartijen gekeken wordt naar manieren om digitale zorg op afstand met beperkte investeringen voor de therapeut te implementeren. Aangezien de rol van digitalisering in de maatschappij zal toenemen, is enige investering aanvaardbaar.

Daarnaast is het van belang dat zowel therapeuten en patiënten open gaan staan voor zorg op afstand; op dit moment is het nog een relatief kleine groep therapeuten die digitale zorg extensief en structureel toepast. Ook beperkte digitale vaardigheden van therapeuten wordt benoemd als potentiële belemmerende factor voor een succesvolle implementatie. Het is van belang dat therapeuten die onvoldoende digitaal vaardig zijn, geschoold worden in de toepassing van zorg op afstand, zowel in de basisopleiding als via bij- en nascholingen.

Ten slotte is het van belang dat digitale zorg breed beschikbaar en toegankelijk is voor patiënten. Zo moet er bijvoorbeeld rekening gehouden worden met het taalniveau van digitale hulpmiddelen en moet er rekening gehouden worden met mensen die beperkt vaardig zijn in de toepassing hiervan.

 

Kennislacunes

De geïncludeerde studies binnen deze module geven geen informatie over het aandeel deelnemers met beperkte gezondheidsvaardigheden, beperkte digitale vaardigheden en lage SES. Mogelijk hebben deze factoren invloed op de resultaten. Het is daarom onbekend of de effectiviteit van zorg op afstand gelijk is bij de aanwezigheid van (een van) deze factoren.

• • Akl EA, Welch V, Pottie K, Eslava-Schmalbach J, Darzi A, Sola I, Katikireddi SV, Singh J, Murad MH, Meerpohl J,
  • Stanev R, Lang E, Matovinovic E, Shea B, Agoritsas T, Alexander PE, Snellman A, Brignardello-Petersen R, Gloss D, Thabane L, Shi C, Stein AT, Sharaf R, Briel M, Guyatt G, Schunemann H, Tugwell P. GRADE equity guidelines 2: considering health equity in GRADE guideline development: equity extension of the guideline development checklist. J Clin Epidemiol. 2017;90:68-75. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.01.017
  • Bettger, J. P., Green, C. L., Holmes, D. N., Chokshi, A., Mather, R. C., Hoch, B. T., de Leon, A. J., Aluisio, F., Seyler, T. M., del Gaizo, D. J., Chiavetta, J., Webb, L., Miller, V., Smith, J. M., & Peterson, E. D. (2020). Effects of Virtual Exercise Rehabilitation In-Home Therapy Compared with Traditional Care after Total Knee Arthroplasty: VERITAS, a Randomized Controlled Trial. Journal of Bone and Joint Surgery, 102(2). https://doi.org/10.2106/JBJS.19.00695
  • Brouwers, R. W. M., Poort, E. K. J. van der, Kemps, H. M. C., Marle, M. E. V. D. A.-V., Kraal, J. J. (2021). Cost-effectiveness of Cardiac Telerehabilitation with Relapse Prevention for the Treatment of Patients with Coronary Artery Disease in the Netherlands. JAMA Network Open, 4(12). https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.36652
  • Cerdán-de-las-Heras, J., Balbino, F., Catalán-Matamoros, D., Løkke, A., Hilberg, O., & Bendstrup, E. (2022). Effect of a Telerehabilitation program in sarcoidosis. Sarcoidosis, Vasculitis, and Diffuse Lung Diseases : Official Journal of WASOG, 39(1), e2022003. https://doi.org/10.36141/svdld.v39i1.12526
  • Cerdán-de-las-Heras, J., Balbino, F., Løkke, A., Catalán-Matamoros, D., Hilberg, O., & Bendstrup, E. (2021). Tele-rehabilitation program in idiopathic pulmonary fibrosis—A single-center randomized trial. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(19). https://doi.org/10.3390/ijerph181910016
  • Cerdán-de-las-Heras, J., Balbino, F., Løkke, A., Catalán-Matamoros, D., Hilberg, O., & Bendstrup, E. (2021). Effect of a new tele-rehabilitation program versus standard rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Clinical Medicine, 11(1). https://doi.org/10.3390/jcm11010011
  • Chen, J., Jin, W., Dong, W. S., Jin, Y., Qiao, F. L., Zhou, Y. F., & Ren, C. C. (2017). Effects of Home-based Telesupervising Rehabilitation on Physical Function for Stroke Survivors with Hemiplegia: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 96(3). https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000000559
  • Correia, F. D., Molinos, M., Luís, S., Carvalho, D., Carvalho, C., Costa, P., Seabra, R., Francisco, G., Bento, V., & Lains, J. (2022). Digitally Assisted Versus Conventional Home-Based Rehabilitation after Arthroscopic Rotator Cuff Repair. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 101(3). https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000001780
  • Dadarkhah, A., Rezaimoghadam, F., Najafi, S., Mohebi, B., Azarakhsh, A., & Rezasoltani, Z. (2021). Remote Versus in-Person Exercise Instruction for Chronic Nonspecific Low Back Pain Lasting 12 Weeks or Longer: A Randomized Clinical Trial. Journal of the National Medical Association, 113(3). https://doi.org/10.1016/j.jnma.2020.11.016
  • Dong, X., Yi, X., Gao, D., Gao, Z., Huang, S., Chao, M., Chen, W., & Ding, M. (2019). The effects of the combined exercise intervention based on internet and social media software (CEIBISMS) on quality of life, muscle strength and cardiorespiratory capacity in Chinese postoperative breast cancer patients:a randomized controlled trial. Health and Quality of Life Outcomes, 17(1). https://doi.org/10.1186/s12955-019-1183-0
  • Dunphy, E., Button, K., Hamilton, F., Williams, J., Spasic, I., & Murray, E. (2021). Feasibility randomised controlled trial comparing TRAK-ACL digital rehabilitation intervention plus treatment as usual versus treatment as usual for patients following anterior cruciate ligament reconstruction. BMJ Open Sport and Exercise Medicine, 7(2). https://doi.org/10.1136/bmjsem-2020-001002
  • de Lima, A. P., Pereira, D. G., Nascimento, I. O., Martins, T. H., Oliveira, A. C., Nogueira, T. S., Britto, R. R. (2022). Cardiac telerehabilitation in a middle-income country: analysis of adherence, effectiveness and cost through a randomized clinical trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine (4), 598–605. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.22.07340-3
  • Farr, W. J., Green, D., Bremner, S., Male, I., Gage, H., Bailey, S., Speller, S., Colville, V., Jackson, M., Memon, A., Morris, C. (2021). Feasibility of a randomised controlled trial to evaluate home-based virtual reality therapy in children with cerebral palsy. Disability and Rehabilitation, 43(1), 85–97. https://doi.org/10.1080/09638288.2019.1618400
  • Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The Cochrane Collaborations; 2011 [updated March 2011].
  • Koppenaal, T., Pisters, M. F., Kloek, C. J. J., Arensman, R. M., Ostelo, R. W. J. G., & Veenhof, C. (2022). The 3-Month Effectiveness of a Stratified Blended Physiotherapy Intervention in Patients With Nonspecific Low Back Pain: Cluster Randomized Controlled Trial. Journal of Medical Internet Research, 24(2). https://doi.org/10.2196/31675
  • Kraal, J. J., Marle, M. E. V. D. A.-V., Abu-Hanna, A., Stut, W., Peek, N., Kemps, H. M. C. (2017). Clinical and cost-effectiveness of home-based cardiac rehabilitation compared to conventional, centre-based cardiac rehabilitation: Results of the FIT@Home study. European Journal of Preventive Cardiology, 24(12), 1260–1273. https://doi.org/10.1177/2047487317710803
  • Langendam, M.W., Kuijpers, T., Pauline, H., Verstijnen, I., Vernooij, R., Boluyt, N., Hooft, L. (2022). Transparante wetenschappelijke onderbouwing van zorg: ontwikkeling van de GRADE-methode in de afgelopen tien jaar. Ned Tijdschr Geneeskd., 166 (D7019).
  • Moffet, H., Tousignant, M., Nadeau, S., Mérette, C., Boissy, P., Corriveau, H., Marquis, F., Cabana, F., Belzile, É. L., Ranger, P., & DImentberg, R. (2017). Patient Satisfaction with In-Home Telerehabilitation after Total Knee Arthroplasty: Results from a Randomized Controlled Trial. Telemedicine and E-Health, 23(2). https://doi.org/10.1089/tmj.2016.0060
  • Nelson, M., Bourke, M., Crossley, K., & Russell, T. (2020). Telerehabilitation is non-inferior to usual care following total hip replacement — a randomized controlled non-inferiority trial. Physiotherapy (United Kingdom), 107. https://doi.org/10.1016/j.physio.2019.06.006
  • Odole, A. C., & Ojo, O. D. (2013). A Telephone-based Physiotherapy Intervention for Patients with Osteoarthritis of the Knee. International Journal of Telerehabilitation. https://doi.org/10.5195/ijt.2013.6125
  • Odole, A. C., & Ojo, O. D. (2014). Is telephysiotherapy an option for improved quality of life in patients with osteoarthritis of the knee? International Journal of Telemedicine and Applications. https://doi.org/10.1155/2014/903816
  • Piron, L., Turolla, A., Agostini, M., Zucconi, C., Cortese, F., Zampolini, M., Zannini, M., Dam, M., Ventura, L., Battauz, M., & Tonin, P. (2009). Exercises for paretic upper limb after stroke: A combined virtual-reality and telemedicine approach. Journal of Rehabilitation Medicine, 41(12). https://doi.org/10.2340/16501977-0459
  • Russell, T. G., Buttrum, P., Wootton, R., & Jull, G. A. (2011). Internet-based outpatient telerehabilitation for patients following total knee arthroplasty: A randomized controlled trial. Journal of Bone and Joint Surgery, 93(2). https://doi.org/10.2106/JBJS.I.01375
  • Santiago, M., Cardoso-Teixeira, P., Pereira, S., Firmino-Machado, J., & Moreira, S. (2022). A Hybrid-Telerehabilitation Versus a Conventional Program for Urinary Incontinence: a Randomized Trial during COVID-19 Pandemic. International Urogynecology Journal. https://doi.org/10.1007/s00192-022-05108-6
  • Sawilowsky, Shlomo S. (2009). New effect size rules of thumb. J Mod Appl Stat Met, 8:597-9. DOI: 10.22237/jmasm/1257035100
  • Saywell, N. L., Vandal, A. C., Mudge, S., Hale, L., Brown, P., Feigin, V., Hanger, C., & Taylor, D. (2021). Telerehabilitation After Stroke Using Readily Available Technology: A Randomized Controlled Trial. Neurorehabilitation and Neural Repair, 35(1). https://doi.org/10.1177/1545968320971765
  • Tarakci, E., Tarakci, D., Hajebrahimi, F., & Budak, M. (2021). Supervised exercises versus telerehabilitation. Benefits for persons with multiple sclerosis. Acta Neurologica Scandinavica, 144(3). https://doi.org/10.1111/ane.13448
  • Tousignant, M., Moffet, H., Boissy, P., Corriveau, H., Cabana, F., & Marquis, F. (2011). A randomized controlled trial of home telerehabilitation for post-knee arthroplasty. Journal of Telemedicine and Telecare, 17(4). https://doi.org/10.1258/jtt.2010.100602
  • Tousignant, M., Moffet, H., Nadeau, S., Mérette, C., Boissy, P., Corriveau, H., Marquis, F., Cabana, F., Ranger, P., Belzile, É. L., Dimentberg, R. (2015). Cost analysis of in-home telerehabilitation for post-knee arthroplasty. Journal of Medical Internet Research, 17(3). https://doi.org/10.2196/jmir.3844
  • van de Wiel, H. J., Stuiver, M. M., May, A. M., van Grinsven, S., Aaronson, N. K., Oldenburg, H. S. A., van der Poel, H. G., Koole, S. N., Retèl, V. P., van Harten, W. H., & Groen, W. G. (2021). Effects of and lessons learned from an internet-based physical activity support program (With and without physiotherapist telephone counselling) on physical activity levels of breast and prostate cancer survivors: The pablo randomized controlled trial. Cancers, 13(15). https://doi.org/10.3390/cancers13153665
  • Wagner, L., Hauptmann, B., Hoffmann, A.-K., Jochems, N., Schmeier, B., Schrader, A., Kohlmann, T., & Deck, R. (2022). Evaluation of an individualized, tablet-based physiotherapy training programme for patients with Parkinson’s disease: the ParkProTrain study, a quasi-randomised controlled trial. BMC Neurology, 22(1), 176. https://doi.org/10.1186/s12883-022-02647-9
  • Zanaboni, P., Dinesen, B., Hjalmarsen, A., Hoaas, H., Holland, A. E., Oliveira, C. C., & Wootton, R. (2016). Long-term integrated telerehabilitation of COPD Patients: A multicentre randomised controlled trial (iTrain). BMC Pulmonary Medicine, 16(1). https://doi.org/10.1186/s12890-016-0288
  • Zorginstituut Nederland. (2021). AQUA-Leidraad (voorheen Leidraad voor kwaliteitsstandaarden).  https://www.zorginzicht.nl/ontwikkeltools/ontwikkelen/aqua-leidraad