Toepassing van de KNGF-richtlijnenmethodiek

Om te komen tot praktische aanbevelingen voor fysio-/ of oefentherapie in de generieke richtlijn Zorg op afstand is gebruik gemaakt van zowel systematisch literatuuronderzoek als kwalitatieve onderzoeksmethodes. Zorg op afstand is een jong onderzoeksgebied, dus de hoeveelheid wetenschappelijke literatuur is relatief beperkt. Daarnaast is de beschikbare literatuur erg diffuus en contextgebonden. Ook zijn er tijdens de coronapandemie veel ervaringen opgedaan met zorg op afstand, die nog niet altijd terug te vinden zijn in de literatuur. Vandaar dat ook gebruik is gemaakt van ervaringen uit de praktijk. De kwalitatieve methodes zijn geïntegreerd binnen de KNGF-richtlijnenmethodiek (KNGF, 2022). Door de KNGF-richtlijnenmethodiek te volgen is tevens gewerkt conform de AQUA-leidraad (versie 2021) (Zorginstituut Nederland, 2021).

Daarnaast is gebruik gemaakt van de ervaringen uit het FAST-project over de ontwikkeling van aandoeningsoverstijgende aanbevelingen dat ZonMW financierde.

Jaarlijks beoordelen de betrokken inhoudelijke experts of op basis van inhoudelijke en/of beleidsmatige ontwikkelingen herziening van deze richtlijn noodzakelijk is.

Voorbereidingsfase

Als eerste stap werd een kerngroep samengesteld, met onderzoekers op gebied van zorg op afstand (Lectoraat Innovatie van Beweegzorg, Hogeschool Utrecht (HU)) en richtlijnadviseurs (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)). Daarnaast werd een werkgroep samengesteld met fysio- en oefentherapeuten, patiënten en andere relevante stakeholders. Ook namen in deze werkgroep afgevaardigden plaats van recent afgeronde richtlijntrajecten binnen de fysio-/oefentherapie (artrose, reumatoïde artritis en chronic obstructive pulmonary disease), zodat zij de praktische aanbevelingen over zorg op afstand kunnen integreren binnen deze richtlijnen.

De kerngroepleden en alle werkgroep- en klankbordgroepleden ondertekenden in het kader van dit project een belangenverklaring.

Tijdens de voorbereidingsfase zijn het project en de daarbij behorende thema’s afgebakend. Het project richt zich op fysio- en oefentherapeutische zorg op afstand die de fysieke zorg (deels) vervangt. De aanbevelingen in de generieke richtlijn zijn bedoeld voor de individuele fysio- of oefentherapeut en richten zich primair op de inhoud van zorg, tenzij een organisatorische aanbeveling nodig is om een zorginhoudelijke aanbevelingen toe te kunnen passen. Het project richt zich (conform de subsidieoproep van ZonMw) alleen op zorg op afstand die fysieke zorg (deels) vervangt en dus niet op zorg op afstand die additioneel aangeboden wordt naast fysieke zorg. Er wordt geen onderscheid gemaakt op aandoeningsniveau, tenzij blijkt dat de onderliggende aandoening van substantiële invloed is op de te formuleren aanbevelingen.

De kerngroep startte met een inventariserende zoekopdracht naar wetenschappelijke literatuur over zorg op afstand binnen de fysio-/oefentherapie. Hierbij is gebruik gemaakt van een systematische review die de HU uitvoerde binnen de fysiotherapie naar belemmerende en bevorderende factoren bij de implementatie van health apps. Ook is gebruik gemaakt van een recent onderzoek naar videoconsulten, dat bestond uit vragenlijsten, interviews en focusgroeponderzoeken met therapeuten en patiënten (Scherpenzeel 2023) . De resultaten van deze onderzoeken zijn gebruikt om knelpunten in kaart te brengen van zorg op afstand. Deze resultaten zijn vervolgens gebruikt als basis voor een brede inventarisatie onder therapeuten, patiënten en overige stakeholders middels een ‘invitational conference’.

Binnen de werkgroep zijn de genoemde knelpunten vanuit de literatuur en ‘invitational conference’ inhoudelijk bediscussieerd en vervolgens werd een rangorde gemaakt, via een ‘nominal group technique’. Deze techniek is een gestructureerde manier om met een groep consensus te bereiken, door het identificeren van problemen, het ontwikkelen van oplossingen en het maken van beslissingen. De hoogst geprioriteerde knelpunten zijn vervolgens omgezet in 5 uitgangsvragen:

1. Wanneer is het (deels) vervangen van fysieke zorg door zorg op afstand binnen de fysio- en oefentherapie voor patiënten, zorgverleners en de maatschappij van meerwaarde?

2. Wanneer is zorg op afstand binnen de fysio- en oefentherapie niet of in mindere mate toepasbaar?

3. Hoe kun je als fysio- of oefentherapeut bepalen welke vorm van zorg op afstand je toepast bij je patiënt?

4. Hoe kun je als fysio- of oefentherapeut een goede patiënt-therapeutrelatie opbouwen en onderhouden als fysieke zorg (gedeeltelijk) door zorg op afstand is vervangen?

5. Hoe kun je samen met de patiënt tot keuzes komen rondom de inzet van zorg op afstand?

Tijdens de ontwikkelfase werd besloten om uitgangsvraag 1 en 2 te beantwoorden binnen één module vanwege de samenhang tussen deze vragen.

Ontwikkelfase

Binnen de ontwikkelfase is systematisch naar literatuur gezocht, waarbij studies tot en met het jaar 2022 zijn meegenomen. Zoals verwacht, vanwege de beperkte hoeveelheid aan literatuur over dit onderwerp, de grote variatie in studies en internationale verschillen ten aanzien van zorg op afstand, geven de literatuurconclusies geen sterke wetenschappelijke basis voor de beantwoording van de uitgangsvragen binnen de Nederlandse context. Ten behoeve van het proces van bewijs naar aanbeveling (‘evidence to decision’) zijn daarom ook kwalitatieve onderzoeksgegevens verzameld rondom de ervaringen van therapeuten en patiënten. Er is een lijst opgesteld met onderwerpen gerelateerd aan de uitgangsvragen die niet of niet voldoende beantwoord konden worden vanuit de literatuur. Er zijn 8 therapeuten (2 oefentherapeuten en 6 fysiotherapeuten) en 7 patiënten geïnterviewd. Om maximale variatie te verkrijgen in patiëntkarakteristieken van geïnterviewden, is doelgericht geworven. De belangrijkste criteria hiervoor waren het opleidingsniveau van de patiënt en de ervaring met zorg op afstand (positief versus negatief). De opnames van de interviews zijn getranscribeerd en gecodeerd, waarna de codes zijn samengebracht tot categorieën en thema’s. De kerngroep heeft vervolgens de resultaten uit de literatuurstudie en het kwalitatieve onderzoek voorgelegd aan de werkgroep als onderdeel van het proces van bewijs naar aanbeveling. Op basis hiervan zijn relevante overwegingen beschreven en afgewogen. Vervolgens zijn er conclusies getrokken over de inhoud, richting en sterkte van de aanbevelingen.

Commentaar- en autorisatiefase

In de commentaarfase is de conceptrichtlijn, waarin alle modules zijn samengevoegd, ter commentaar verzonden naar fysio- en oefentherapeuten uit het werkveld en alle partijen die aan de ontwikkeling van de richtlijn bijgedragen hebben of die voorafgaand aan het traject aangegeven hebben betrokken te willen worden in de commentaarfase. De verzamelde commentaren zijn samengevoegd in een commentarentabel, die is voorgelegd aan de werkgroep. De werkgroep heeft bepaald welke aanpassingen en/of aanvullingen in de conceptrichtlijn vereist dan wel gewenst waren.

De klankbordgroep heeft hierin geadviseerd. Na vaststelling door de werkgroep en de klankbordgroep is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan alle betrokken partijen.

Disseminatie- en implementatiefase

Na publicatie van de richtlijn worden diverse disseminatie- en implementatieproducten opgeleverd, waaronder:

• patiënteninformatie;
• samenvattingskaart;
• IOF-jaarprogramma;
• kennislacunes (zie bijlage A.0);
• artikelen in tijdschriften;
• lezingen.

Implementatieactiviteiten richten zich in het bijzonder op de volgende drie kernonderwerpen:

1. de vormbepaling van zorg op afstand;
2. de voorwaarden om veilig zorg op afstand te geven;
3. de bereidheid en vaardigheid om zorg op afstand te implementeren.

Betrokkenheid belanghebbenden (auteurs)

Therapeuten

De primaire gebruikers van de richtlijn zijn fysiotherapeuten en oefentherapeuten. Zij hebben in alle fasen van de richtlijn een belangrijke bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van de richtlijn. Zo hebben therapeuten in de voorbereidingsfase knelpunten aangeleverd, in de ontwikkelfase zitting genomen in de werkgroep en de klankbordgroep, zijn therapeuten geïnterviewd in de ontwikkelfase, hebben ze in de commentaarfase commentaar gegeven op de conceptrichtlijn en hebben ze in de implementatiefase feedback gegeven op de implementatieproducten.

Patiënten

Om het patiëntenperspectief maximaal te borgen, is in de voorbereidingsfase gebruik gemaakt van interviews met patiënten over het gebruik van videoconsulten binnen de fysio- en oefentherapie ten tijde van de coronapandemie. De ervaren knelpunten hebben, in combinatie met de knelpunten vanuit de therapeuten en vanuit de werkgroep- en klankbordgroep, als basis gediend voor de uitgangsvragen. Daarnaast zijn patiënten betrokken geweest tijdens de ontwikkelfase, door hun ervaringen met zorg op afstand te delen tijdens een interview. Een afgevaardigde van Patiëntenfederatie Nederland heeft deelgenomen aan het ontwikkelproces als onderdeel van de werkgroep, en aan de commentaarfase.

Overige belanghebbenden

Een aantal overige belanghebbenden, waaronder afgevaardigden van Zorgverzekeraars Nederland en Stichting Chronisch Zorgnet, namen zitting in de werkgroep of klankbordgroep of waren bij de richtlijn betrokken in de commentaarfase, en droegen op deze manier bij aan de totstandkoming van de richtlijn.

Belangenverklaringen

Voorafgaand aan en bij afsluiting van het project hebben alle kern-, werk- en klankbordgroepleden een belangenverklaring ingevuld. De belangenverklaringen zijn beoordeeld door de richtlijnadviseurs en zo nodig (bij een ‘conflict of interest’) werden gedurende het richtlijnproject maatregelen getroffen (bijvoorbeeld door iemand niet te laten participeren in het proces van bewijs naar aanbeveling in de werk- of klankbordgroep) om oneigenlijke beïnvloeding of de schijn daarvan door belangenverstrengeling zo veel mogelijk te voorkomen, conform de KNGF-richtlijnenmethodiek 2022 (KNGF, 2022).

In de belangenverklaringen staan de affiliaties (de organisatie of instelling en plaats van werkzaamheden) van de leden van de projectgroep beschreven. Deze belangenverklaringen zijn beschikbaar en op te vragen bij het KNGF, maar niet publiekelijk verspreid omdat ze persoonlijke informatie bevatten.