Uitgangsvraag

Op welke wijze dient een therapeut het zelfmanagement ten aanzien van het bewegend functioneren te ondersteunen?

Om deze uitgangsvraag te beantwoorden is, in samenspraak met de werkgroep, ervoor gekozen om deze uitgangsvraag als volgt op te splitsen:

1. Algemene beantwoording van de uitgangsvraag ten aanzien van zelfmanagementondersteuning die in de basis van toepassing is voor alle patiënten die onder behandeling zijn van een therapeut.
2. Beantwoording van de uitgangsvraag gericht op specifieke strategieën voor patiënten met dominant belemmerende factoren ten aanzien van het zelfmanagement.

1. Zelfmanagementondersteuning in het algemeen

In overleg met de werkgroep en de klankbordgroep is besloten om geen systematische zoekactie uit te voeren voor dit deel van de uitgangsvraag, maar de beroepsprofielen van de fysio- en oefentherapeut als basis te gebruiken en deze aan te vullen met literatuur die op niet-systematische wijze is vergaard. 

Doel van de fysio- en oefentherapeutische zorgverlening

Fysio- en oefentherapeutische zorgverlening is erop gericht mensen zo optimaal en zelfstandig mogelijk de regie over het bewegend functioneren in de eigen leefomgeving te laten voeren of hervinden. Hierbij redeneert de therapeut vanuit het biopychosociaal model en staat het bewegend functioneren van de patiënt (in de eigen leefomgeving) centraal. 

Formuleren van behandeldoelen

Samen met de patiënt bepaalt de therapeut de behandeldoelen die passen bij de hulpvraag, mogelijkheden en vaardigheden van de patiënt, waartoe ook de gezondheidsvaardigheden behoren. 
De therapeut ondersteunt bij het zelfmanagement, zodat de patiënt zoveel mogelijk eigen regie over het leven krijgt en ervaart. Persoonsgerichte zorg die is gericht op het zelfmanagement is hiermee een van de essentiële onderdelen van het regulier handelen van de fysio- of oefentherapeut (KNGF 2021;VvOCM 2019). 

Het 5A-model

Een veelgebruikt model binnen de gezondheidszorg is het 5A-model (Glasgow 2003). Het doorlopen ervan is een actief en cyclisch proces, ofwel, je kunt het 5A-model steeds opnieuw doorlopen, maar ook terugkeren naar de voorgaande stap. 

In de volgende tabel zijn voorbeelden opgenomen van de stappen in het 5A-model binnen het fysio- en oefentherapeutisch domein. Ze focussen op cognitie, emotie en gedrag van de patiënt (Main 2011). Deze voorbeelden kunnen alleen, of in combinatie worden geïntegreerd in het therapeutische handelen.

2. Zelfmanagementondersteuning bij dominant belemmerende factoren

Strategieën om zelfmanagement te ondersteunen, zijn erop gericht patiënten toe te rusten voor het actief managen van hun chronische aandoening, met als doel dat de patiënt zo optimaal mogelijk kan functioneren in het dagelijks leven (Trappenburg 2014). Hoewel de strategieën verschillende doelstellingen hebben, zijn de belangrijkste kenmerken ervan gericht op het vergroten van het vermogen van patiënten om met de dagelijkse gevolgen van hun ziekte om te gaan. 
Binnen deze richtlijn worden aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van vier specifieke strategieën waarmee een therapeut het zelfmanagement van een patiënt kan bevorderen: 

• Motivational Interviewing (MI);
• Problem Solving Therapy (PST);
• Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en
• Solution-Focussed Brief Therapy (SFBT).

Deze strategieën kunnen worden toegepast wanneer algemene zelfmanagementondersteuning niet voldoende is. 

Methode

Voor de beantwoording van dit deel van de uitgangsvraag is een systematische zoekactie uitgevoerd in verschillende databases voor studies naar de effectiviteit van MI, PST, ACT en SFBT op het fysiek functioneren. Op basis van de literatuur (indien aanwezig) en overwegingen is voor iedere strategie een aanbeveling opgesteld of en bij wie de therapeut de strategie het beste kan toepassen ter ondersteuning van het zelfmanagement.

Resultaten literatuuronderzoek

Voor het beoordelen van de effectiviteit zijn zeven systematische reviews geïdentificeerd. Het was vanwege de variatie in de gevonden effecten en de kwaliteit van de studies echter niet mogelijk om een conclusie te trekken over de effectiviteit van MI op het fysiek functioneren op korte of lange termijn.

Ten aanzien van PST, ACT en SFBT zijn geen studies geïdentificeerd die de effectiviteit van de strategie op het fysiek functioneren beoordeeld hebben. Hierdoor is de effectiviteit van deze interventies op basis van de literatuur niet in te schatten. Zie voor meer informatie over het literatuuronderzoek de verantwoording van deze module.

Overwegingen

De werkgroep heeft op basis van de literatuur en expert opinion overwegingen geformuleerd die uiteindelijk hebben geleid tot aanbevelingen ten aanzien van MI, PST, ACT en SFBT. Voor meer informatie over de vier strategieën, zie de volgende kaders.

---

Motivational Interviewing (MI)  

Motivational interviewing is een directieve persoongerichte gespreksstijl, bedoeld om verandering van gedrag te bevorderen door ambivalentie ten opzichte van verandering te helpen verhelderen en oplossen (zie voor meer informatie over MI Miller 2002). Patiënten worden gestimuleerd om zelf verantwoording voor de behandelingskeuze te nemen  (DiabeteszorgBeter 2007; Treasure 2004), wat ertoe zal leiden dat de motivatie tot verandering uit de patiënt zelf voortkomt en niet vanuit de therapeut.

De vijf principes van motivational interviewing zijn (DiabeteszorgBeter 2007):

1. Wees empathisch.
   • Door gebruik te maken van actief en reflectief te luisteren, laat de zorgprofessional blijken dat hij begrijpt wat de patiënt zegt, voelt en denkt. 
2. Pas u aan aan de weerstand van de patiënt in plaats van u er direct tegen te verzetten.
   • Weerstand is een signaal van betrokkenheid van de patiënt, waarbij de patiënt echter nog niet bereid is de gewenste gedragsverandering te realiseren. 
3. Ondersteun zelfredzaamheid en optimisme.
   • De therapeut ondersteunt het zelfvertrouwen van de patiënt om te doen wat nodig is teneinde de behandeldoelen te bereiken. Geloof in eigen kunnen is een van de belangrijkste voorwaarden voor gedragsverandering. 
4. Bespreek en creëer bewustzijn van de discrepantie tussen de doelen of waarden van patiënten en het huidige gedrag.
   • In een motiverend gesprek wordt geprobeerd de balans tussen het niet gewenste en het gewenst gezonde gedrag te laten doorslaan naar gezond gedrag. De therapeut kan met de patiënt de voor- en nadelen van de huidige leefstijl en de voor- en nadelen van het gewenste gedrag bespreken.
5. Vermijd argumentatie en directe confrontatie.
   • De patiënt is verantwoordelijk voor beslissingen die zijn eigen leven betreffen.

Problem Solving Therapy (PST)  

Problem Solving Therapy (PST) is een cognitief-gedragstherapeutische interventie die gericht is op training in adaptieve probleemoplossende attitudes en vaardigheden (Bell 2009). PST kan worden gebruikt om psychische problemen te behandelen die worden veroorzaakt door blootstelling aan probleemsituaties en het kan ook worden gebruikt als een preventieve maatregel (zie voor meer informatie over PST Eskin 2012). 

De kernelementen van PST omvatten het identificeren van een probleem en het toepassen van de stappen van PST (Beaudreau 2017):
1.    het probleem en de doelen definiëren;
2.    brainstormen over de oplossingen;
3.    beoordelen van de positieve en negatieve aspecten van elke oplossing;
4.    beslissen welke oplossing moet worden uitgevoerd en met een plan komen om dat te doen;
5.    uitvoering van de oplossing;
6.    beoordelen van de tevredenheid met het resultaat.

Acceptance commitment therapy (ACT)  

Acceptance and Commitment Therapy is een gedragstherapie die patiënten helpt om te gaan met de obstakels die ze tegenkomen (Acceptance), zodat men kan blijven investeren in de dingen die ze écht belangrijk vinden (Commitment) (zie voor meer informatie over ACT Schreurs 2013).

ACT bestaat uit zes verschillende processen/vaardigheden, vaak uitgebeeld in het ACT-hexaflex:

1. Acceptatie:
   • Acceptatie wordt onderwezen als een alternatief voor experiëntiële vermijding. Maak ruimte voor vervelende ervaringen. 
2. Defusie:
   • ACT probeert de manier waarop men omgaat met gedachten te veranderen door contexten te scheppen waarin hun niet-helpende functies worden verminderd. Neem afstand van je gedachten.
3. Het zelf:
   • Het zelf als context is deels belangrijk omdat men zich vanuit dit standpunt bewust kan zijn van de eigen ervaringen zonder eraan gehecht te zijn, zo worden defusie en acceptatie bevorderd. Centraal staat het flexibel omgaan met jezelf. 
4. Hier en nu: 
   • Stilstaan bij de dag van vandaag. 
5. Waarden:
   • Goed nadenken over wat je belangrijk vindt.
6. Toegewijd handelen: 
   • Tijd stoppen in je waarden. 

Solution-Focused Brief Therapy (SFBT)  

Solution-Focused Brief Therapy (SFBT, oplossingsgerichte therapie) is een kortetermijn doelgerichte therapeutische benadering, die positieve psychologie principes en praktijken incorporeert, en die patiënten helpt te veranderen door het construeren van oplossingen in plaats van te focussen op problemen (Bakker 2008; Bartelink 2013; Quick 2007). Er is een uitgebreide hoeveelheid literatuur waarin SFBT-principes, strategieën en technieken worden beschreven. Hoewel deze niet uitputtend zijn, benaderen de volgende punten de centrale principes van de SFBT (zie voor meer informatie over SFBT Wand 2018):

1. Het begrijpen van een individueel probleem is niet nodig om het probleem te kunnen oplossen. 
2. Praten over problemen en tekortkomingen is niet voldoende om verandering bij patiënten teweeg te brengen en kan een gebrek aan hoop en machteloosheid teweegbrengen bij zowel de patiënt als de therapeut.
3. De rol van de therapeut is te identificeren wat de patiënt anders wil, het verschil te verkennen en vervolgens uit te werken.
4. SFBT erkent dat een snelle of volledige oplossing van problemen onrealistisch is en dat kleine haalbare doelen de voorkeur hebben.
5. De aanname in SFBT is dat de patiënt over de competentie beschikt om uit te zoeken wat hij wil, wat hij nodig heeft in zijn leven en in hoeverre hij bereid is om iets te doen voor wat hij wil bereiken.
6. Het doel van SFBT-vragen is om successen uit het verleden, individuele sterke punten en mogelijkheden, copingvaardigheden, hulpbronnen en de toekomstvisie van de patiënt naar boven te halen en zo te helpen oplossingen voor problemen te formuleren, in plaats van stil te staan bij de problemen zelf.
7. Hoe ernstig of hardnekkig het probleem ook is, er zijn altijd uitzonderingen en in deze uitzonderingen ligt de kiem besloten van de persoonlijke oplossingen. 

---

Van geen van de strategieën is de effectiviteit op het fysiek functioneren eenduidig wetenschappelijk aangetoond. Er zijn wel aanwijzingen voor het bewijs van de effectiviteit binnen andere zorgdisciplines. Ongewenste effecten zijn niet gevonden en zijn tevens niet aannemelijk voor de genoemde vier strategieën. Vanuit het perspectief van de patiënt wordt aan alle strategieën waarde gehecht, aangezien deze de mogelijkheid geven om samen te beslissen. Niet iedere strategie sluit echter aan bij de belemmering die patiënten kunnen ervaren ten aanzien van het zelfmanagement. 

MI wordt het meest zinvol geacht als motivatie een dominant belemmerende factor is. PST wordt het meest zinvol geacht als een lage ‘locus of control’ een dominant belemmerende factor is, maar juist niet als sprake is van ernstige problematiek, zoals een klinische depressie of angststoornis. ACT wordt het meest zinvol geacht bij patiënten met chronische aandoeningen en als het niet accepteren van het gezondheidsprobleem een dominant belemmerende factor is. SFBT wordt bij alle patiënten die dominant belemmerende factoren voor zelfmanagement ervaren zinvol geacht, omdat deze methode geschikt is om patiënten bij het bedenken van oplossingen ten aanzien van het bewegend functioneren te betrekken. 

MI wordt regelmatig toegepast binnen de fysio- en oefentherapie, in tegenstelling tot PST, ACT en SFBT. Alle strategieën passen echter binnen het domein van de fysio- en oefentherapeut en het is ook mogelijk om aspecten van de strategieën te integreren binnen de behandeling. Alle strategieën worden hierdoor aanvaardbaar en haalbaar geacht.

Conclusie

Voor alle strategieën (MI, PST, ACT en SFBT) worden conditionele aanbevelingen geformuleerd, gericht op de belemmerende factoren ten aanzien van het zelfmanagement waar de strategie het meest doelmatig op aangrijpt. PST wordt conditioneel afgeraden voor patiënten met klinische depressie of angststoornis. SFBT wordt conditioneel aanbevolen voor alle patiënten die dominant belemmerende factoren ten aanzien van het zelfmanagement ervaren.

 

Zelfmanagementondersteuning in het algemeen

In overleg met de werkgroep en de klankbordgroep is besloten om geen systematische zoekactie uit te voeren voor deze uitgangsvraag, maar de beroepsprofielen van de fysio- en oefentherapeut (KNGF 2021; VvOCM 2019) als basis te gebruiken en aan te vullen met literatuur die op niet-systematische wijze is vergaard. 

Zelfmanagement bij de aanwezigheid van dominant belemmerende factoren

Om te achterhalen welke specifieke strategie geschikt is bij aanwezigheid van dominant belemmerende factoren, is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar vier van de meest gebruikte zelfmanagementstrategieën waarmee een therapeut het zelfmanagement van een patiënt kan ondersteunen.

De volgende zelfmanagementstrategieën zijn hierbij geselecteerd: 

• ‘Motivational Interviewing’ (MI)
• ‘Problem Solving Therapy’ (PST)
• ‘Acceptance and Commitment Therapy’ (ACT) 
• ‘Solution-Focussed Brief Therapy’ (SFBT)

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

• Wat is het effect bij mensen met beperkingen in het bewegend functioneren (P) van MI, PST, ACT en SFBT (I) in vergelijking met een controlegroep (C), op het fysiek functioneren (O).

Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag is een systematische zoekactie uitgevoerd in PubMed, Embase, Web of Science, CINAHL, Cochrane, SPORTDiscus, PsycINFO op 31 maart 2021 (zie bijlage C.1-1 voor de zoekverantwoording). 

In eerste instantie is gezocht naar systematische reviews en indien deze niet beschikbaar waren naar gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT’s). De selectiecriteria voor de zoekactie naar literatuur over het effect van MI, PST, ACT en SFBT staan in de volgende tabel.

In totaal zijn er met de zoekstrategie, na ontdubbeling, 51 systematische reviews geïdentificeerd. 40 systematische reviews zijn geëxcludeerd op basis van titel en abstract, waarna 11 systematische reviews nader beoordeeld zijn op basis van de volledige tekst. Uiteindelijk zijn zeven systematische reviews geïncludeerd (Alperstein 2016; Chilton 2012; Jiang 2018; Long 2019; Soderlund 2018; Solaski 2020; Spencer 2016) die voldeden aan de selectiecriteria. Redenen voor exclusie waren: verkeerde uitkomstmaat, verkeerde interventie, geen systematische review en zelfmanagementinterventies bij psychosomatische aandoeningen (angststoornissen). Zie bijlage C.1-2 voor het stroomdiagram van de literatuurselectie. De karakteristieken van de geïncludeerde reviews zijn opgenomen in bijlage C.1-3. 

Alle zeven geïncludeerde systematische reviews waren gericht op MI. Daarom werd voor de overige strategieën PST, ACT en SFBT aanvullend gekeken naar RCT’s (zie bijlage C.1-1). Deze zoekactie leverde na ontdubbeling 76 RCT’s op. Op basis van titel en abstract zijn 66 artikelen geëxcludeerd. Van de overige 10 artikelen is de volledige tekst beoordeeld. Uiteindelijk zijn er geen RCT’s geïdentificeerd die aan selectiecriteria voldeden. Zie het stroomdiagram in bijlage C.1-4 voor de literatuurselectie van de RCT’s.

Motivational Interviewing

Individuele studiekwaliteit

De opzet en uitvoering van de geïncludeerde systematische reviews is beoordeeld met behulp van de AMSTAR (bijlage C.1-5). De AMSTAR-items die met name minder goed scoorden waren: risico op publicatiebias, het ontbreken van een adequate methode om de ‘risk of bias’ (RoB) van de geïncludeerde studies te beoordelen en het niet onafhankelijk door twee reviewers uitvoeren van de studieselectie en data-extractie.

In vijf van de zeven systematische reviews is de RoB beoordeeld met behulp van de volgende instrumenten: de ‘Risk-of-Bias Tool’ van de Cochrane Collaboration (Jiang 2018; Long 2019), de ‘Quality Rating Scale’ (Alperstein 2016), de ‘Downs en Black checklist’ (Chilton 2012) en een ‘Mixed Methods Appraisal Tool’ (Solaski 2019). In twee systematische reviews werd de RoB niet beoordeeld (Soderlund 2018; Spencer 2016). Bij de beoordeling van de RoB van individuele studies waren de beperkingen vooral het gevolg van gedeeltelijke rapportage van uitkomsten, selectiebias en dat blindering niet mogelijk was.

Uitkomsten literatuuronderzoek 

Vanwege de heterogeniteit van de studiepopulaties was pooling van de data niet wenselijk. Er is daarom gekozen voor een kwalitatieve synthese van de resultaten, uitgesplitst naar de effecten van MI op het fysiek functioneren op korte en lange termijn. Zie de volgende tabel voor de beoordeling van de studies volgens GRADE.

Korte termijn: fysiek functioneren

Vijf van de zeven geïncludeerde systematische reviews hadden betrekking op het effect van MI op het fysiek functioneren op de korte termijn (follow-upperiode < 6 maanden). Op basis van de AMSTAR-tool waren vier van de vijf systematische reviews van redelijke kwaliteit (Alperstein 2016; Chilton 2012; Long 2019; Sokalski 2020) en één van zeer lage kwaliteit (Soderlund 2018). 

Alperstein (2016) includeerde drie RCT’s (lage rugpijn en reumatoïde artritis, n = 359) die voldeden aan de inclusiecriteria van de review. Alle drie de studies hadden een lage RoB. Geen van de drie studies rapporteerde een significant effect van MI op de uitkomstmaat fysiek functioneren op korte termijn. Binnen de review werden geen data over de effectgrootte gerapporteerd.

Chilton (2012) includeerde één RCT (lage rugpijn) die voldeed aan de inclusiecriteria van de reviewvraag. Deze RCT werd echter ook geïncludeerd in de review van Alperstein en is daarom niet nogmaals meegenomen in de analyse.

Long (2019) includeerde zeven RCT’s (COPD, n = 1075) die voldeden aan de inclusiecriteria van de review. Vijf van deze studies hadden een lage RoB en twee RCT’s hadden een hoge RoB. Twee studies (beide lage RoB; n = 504) rapporteerden een significant effect van MI op de uitkomstmaat fysiek functioneren op korte termijn, vier studies (twee RCT’s met hoge RoB, twee RCT’s met lage RoB; n = 506) rapporteerden geen significant effect en één studie (lage RoB; n = 65) een significant effect ten gunste van de controlegroep. Binnen de review werden geen data over de effectgrootte gerapporteerd.

Soderlund (2018) includeerde twee RCT’s (diabetes type 2, n = 153) die voldeden aan de inclusiecriteria van de review. In deze review werd de RoB van de RCT’s niet beoordeeld. Eén studie (n = 100) rapporteerde een significant effect van MI op de uitkomstmaat fysiek functioneren op korte termijn en één studie (n = 53) rapporteerde geen significant effect. Binnen de review werden geen data over de effectgrootte gerapporteerd.
Solaski (2020) includeerde één RCT (chronisch hartfalen, n = 92) die voldeed aan de inclusiecriteria van de review. Deze studie had een hoge RoB en rapporteerde een significant effect van MI op de uitkomstmaat fysiek functioneren op korte termijn. Binnen de review werden geen data over de effectgrootte gerapporteerd.

Conclusie De gevonden effecten van MI op de uitkomstmaat fysiek functioneren op korte termijn variëren sterk. In vier van de 13 RCT’s (1 RCT met hoge RoB, 2 RCT’s met lage RoB, 1 RCT met onbekende RoB; n = 696) wordt een positief effect gevonden, in acht RCT’s (2 RCT’s met hoge RoB, 5 RCT’s met lage RoB, 1 RCT met onbekende RoB; n = 918) wordt geen effect van MI gevonden en in één RCT (n = 65) werd een negatief effect van MI gevonden. Effectgroottes zijn niet gerapporteerd in de geïncludeerde reviews. De bewijskracht (volgens de GRADE-methodiek) is zeer laag, doordat deze met drie niveaus verlaagd is gezien de beperkingen in studieopzet en uitvoering (2 niveaus) en inconsistentie (1 niveau). Het effect van MI op fysiek functioneren op korte termijn is hierdoor onzeker.

Lange termijn: fysiek functioneren

Zes van de zeven geïncludeerde systematische reviews hadden betrekking op het effect van MI op fysiek functioneren op de lange termijn (follow-upperiode van ten minste 6 maanden). Op basis van de AMSTAR-tool waren vier van de zes systematische reviews van matige kwaliteit (Alperstein 2016; Chilton 2012; Jiang 2018; Long 2019) en twee van zeer lage kwaliteit (Soderlund 2018; Spencer 2016). 

Alperstein (2016) includeerde vijf RCT’s (lage rugpijn en reumatoïde artritis, n = 779) die voldeden aan de inclusiecriteria van de review. Vier studies hadden een lage RoB en één studie een hoge. Geen van de vijf studies rapporteerde een significant effect van MI op de uitkomstmaat fysiek functioneren op lange termijn (Hedges g = 0,124, 95%-BI = -0,016 tot 0,265).

Chilton (2012) includeerde één RCT (lage rugpijn) die voldeed aan de inclusiecriteria van de reviewvraag. Deze RCT werd echter ook geïncludeerd in de review van Alperstein en is daarom niet nogmaals meegenomen in de analyse.

Jiang (2018) includeerde één RCT (chronisch hartfalen, n = 108) die voldeed aan de inclusiecriteria van de review. Deze studie had een hoge RoB en rapporteerde een significant en klinisch relevant effect van MI op de uitkomstmaat fysiek functioneren op lange termijn (6MWT: MD = 54,5; 95%-BI = 21,43 tot 87,57).

Long (2019) includeerde vier RCT’s (COPD, n = 1296) die voldeden aan de inclusiecriteria van de review. Alle vier de studies hadden een lage RoB. Twee studies (n = 761) rapporteerden een significant effect van MI op de uitkomstmaat fysiek functioneren op lange termijn en twee studies (n = 535) rapporteerden geen significant effect. Binnen de review werden geen data over de effectgrootte gerapporteerd.

Soderlund (2018) includeerde zeven RCT’s (diabetes type 2, n = 3176) die voldeden aan de inclusiecriteria van de review. De RoB van deze studies werd niet beoordeeld. Drie studies (n = 341) rapporteerden een significant effect van MI op de uitkomstmaat fysiek functioneren op lange termijn en vier studies (n = 2835) rapporteerden geen significant effect. Binnen de review werden geen data over de effectgrootte gerapporteerd.
Spencer (2016) includeerde twee RCT’s (kanker, n = 89) die voldeden aan de inclusiecriteria van de review. RoB van deze studies werd niet beoordeeld. Beide studies rapporteerden een significant, redelijk effect van MI op de uitkomstmaat fysiek functioneren op lange termijn (data over de effectgrootte niet gerapporteerd). 
 
Conclusie De gevonden effecten van MI op de uitkomstmaat fysiek functioneren op lange termijn variëren sterk. Binnen één systematische review wordt middels een meta-analyse op basis van 5 RCT’s (1 RCT met hoge RoB, 4 RCT’s met lage RoB; n = 779) geen effect gevonden, in acht van de 14 overige RCT’s (1 RCT met hoge RoB, 2 RCT’s met lage RoB, 5 RCT’s met onbekende RoB; n = 1299) wordt een positief effect van MI gevonden en in de andere zes RCT’s (2 RCT’s met lage RoB, 4 RCT’s met onbekende RoB; n = 3370) wordt geen effect van MI gevonden. Effectgroottes zijn veelal niet gerapporteerd in de geïncludeerde reviews. De bewijskracht is zeer laag, doordat deze met drie niveaus verlaagd is gezien de beperkingen in studieopzet en uitvoering (2 niveaus) en inconsistentie (1 niveau). Het effect van MI op fysiek functioneren op lange termijn is hierdoor onzeker.

Evidence to decision Motivational Interviewing 

Gewenste effecten: De gevonden effecten van MI op de uitkomstmaat fysiek functioneren op de korte en lange termijn variëren sterk. Het daadwerkelijke effect van MI op het fysiek functioneren op zowel korte als lange termijn is hierdoor onzeker, ook vanwege beperkingen in studieopzet en uitvoering en omdat de effectgroottes niet consequent gerapporteerd werden in de geïncludeerde studies.

Ongewenste effecten: Er zijn geen ongewenste effecten van MI op de korte en lange termijn gerapporteerd in de geïdentificeerde studies. Het is vanwege de aard van de strategie ook niet aannemelijk dat er ongewenste effecten optreden.

Kwaliteit gewenste effecten: De kwaliteit van het bewijs varieert door de verschillen in de kwaliteit van de geïncludeerde systematische reviews en de individuele RCT’s. 

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten: Aangezien aannemelijk is dat er geen ongewenste effecten zijn, overtreffen de gewenste effecten van de strategie naar alle waarschijnlijkheid de ongewenste effecten.

Waarde aan gewenste effecten: De effecten van MI op de uitkomstmaat fysiek functioneren op de korte en lange termijn variëren sterk. Van de studies die een positief effect rapporteren op fysiek functioneren, is niet duidelijk of het gerapporteerde effect klinisch relevant is. De waarde vanuit patiëntenperspectief is naar verwachting groot, omdat MI de patiënt de mogelijkheid geeft om zelf actief te werken aan de oplossing van het probleem in het bewegend functioneren. 

Variatie in waarde aan gewenste effecten: De verwachting van de werkgroep is dat de meeste effecten behaald kunnen worden indien motivatie een sterk belemmerende factor is voor het zelfmanagement. MI is mogelijk effectiever wanneer het face to face wordt aangeboden dan wanneer dat voornamelijk telefonisch plaatsvindt (Sokalski 2019). 

Benodigde middelen (kosten): Aan MI zijn geen extra kosten verbonden.

Variatie in benodigde middelen (kosten): Niet van toepassing.

Kosteneffectiviteit: Voor de toepassing van MI binnen de fysio- en oefentherapie is de kosteneffectiviteit onzeker, aangezien hier geen studies naar bekend zijn. Op psychologische gebieden blijkt MI echter kosteneffectief (Cowell 2012; Ruger 2008).

Aanvaardbaarheid: MI is aanvaardbaar indien de strategie wordt toegepast bij de patiënten die hier het meeste baat bij kunnen hebben (zie variatie in waarde aan gewenste effecten) en wanneer het ook mogelijk is om slechts aspecten uit MI toe te passen tijdens de therapie in plaats van alle beschreven elementen. In veel gevallen is ook niet meer nodig.

Haalbaarheid: MI wordt al veelvuldig toegepast binnen de fysio- en oefentherapie en toepassing van (aspecten van) deze strategie wordt dan ook als haalbaar beschouwd binnen het fysio- en oefentherapeutisch domein.

Conclusie

De werkgroep besluit tot een conditionele aanbeveling om (aspecten van) MI toe te passen als motivatie bij patiënten een dominant belemmerende factor is voor het zelfmanagement ten aanzien van het bewegend functioneren van de patiënt. Het evidence-to-decisionformulier van MI is opgenomen in bijlage C.1-6. 

Problem Solving Therapy

Voor deze strategie werden geen studies gevonden die voldeden aan de selectiecriteria.

Conclusie Aangezien er geen literatuur is gevonden over het effect van PST, is het effect van de interventie op zowel korte als lange termijn onzeker.

Evidence to decision Problem Solving Therapy (PST)

Gewenste effecten: Vanwege de afwezigheid van studies is er geen bewijs voor effectiviteit van PST op het fysiek functioneren. De effectiviteit van PST voor depressie en/of angst wordt ondersteund in de eerstelijnsgezondheidszorg en binnen andere zorgdisciplines (Zhang 2018).
Ongewenste effecten: Geen literatuur gevonden. Het is vanwege de aard van de strategie echter niet aannemelijk dat er ongewenste effecten optreden.
Kwaliteit gewenste effecten: Geen literatuur gevonden.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten: Aangezien de gewenste effecten niet bekend zijn, kan niet geconcludeerd worden dat de gewenste effecten de ongewenste effecten overtreffen. Ongewenste effecten zijn echter niet aannemelijk. 
Waarde aan gewenste effecten: De waarde vanuit patiëntenperspectief is naar verwachting aanwezig, omdat PST de patiënt de mogelijkheid biedt om zelf actief te werken aan de oplossing van het probleem in het bewegend functioneren. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat PST een positief effect heeft op ziekteverzuim (Van der Hout 2003).
Variatie in waarde aan gewenste effecten: De verwachting van de werkgroep is dat de meeste effecten behaald kunnen worden bij patiënten met gedachten over dat zij zelf weinig invloed hebben op de aanwezige beperkingen (lage ‘locus of control’). Terughoudendheid met het toepassen van PST bij patiënten met ernstige problematiek, zoals een klinische depressie of angststoornis, is geboden.
Benodigde middelen (kosten): Aan PST zijn geen extra kosten verbonden.
Variatie in benodigde middelen (kosten): Niet van toepassing.
Kosteneffectiviteit: Er zijn aanwijzingen voor de kosteneffectiviteit van PST ten aanzien van terugkeer naar werk (Van der Hout 2003).
Aanvaardbaarheid: PST wordt nog niet veel toegepast binnen de fysio- en oefentherapie, maar past wel binnen het sociale domein. Daarnaast is het mogelijk om slechts enkele aspecten uit PST toe te passen tijdens de therapie in plaats van alle beschreven elementen.
Haalbaarheid: Ondanks dat PST nog niet veel toegepast wordt binnen de fysio- en oefentherapie, wordt het wel haalbaar geacht om (aspecten uit) deze strategie binnen het fysio- en oefentherapeutisch domein toe te passen bij patiënten met een lage ‘locus of control’. 

Conclusie

De werkgroep besluit tot een conditionele aanbeveling om (aspecten van) PST toe te passen indien een lage ‘locus of control’ bij patiënten een dominant belemmerende factor is voor het zelfmanagement ten aanzien van het bewegend functioneren. De werkgroep besluit tot een conditionele aanbeveling tegen de strategie bij patiënten met ernstige psychosomatische problematiek, zoals een klinische depressie of een angststoornis. Het evidence-to-decisionformulier van PST is opgenomen in bijlage C.1-7. 

Acceptance and Commitment Therapy

Voor deze strategie werden geen studies gevonden die voldeden aan de selectiecriteria.

Conclusie Door de afwezigheid van literatuur is het effect van ACT op zowel korte als lange termijn onzeker.

Evidence to decision Acceptance and Commitement Therapie (ACT)

Gewenste effecten: Vanwege de afwezigheid van studies is er geen bewijs voor effectiviteit van ACT op het fysiek functioneren. Wel zijn er aanwijzingen voor bewijs van effectiviteit van ACT vanuit andere zorgdisciplines (Coto-Lesmes 2020).
Ongewenste effecten: Geen literatuur gevonden. Het is vanwege de aard van de strategie echter niet aannemelijk dat er ongewenste effecten optreden.
Kwaliteit gewenste effecten: Geen literatuur gevonden.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten: Aangezien de gewenste effecten niet bekend zijn, kan niet geconcludeerd worden dat de gewenste effecten de ongewenste effecten overtreffen. Ongewenste effecten zijn echter niet aannemelijk.
Waarde aan gewenste effecten: De waarde vanuit patiëntenperspectief is naar verwachting aanwezig, omdat ACT de patiënt de mogelijkheid biedt om zelf actief te werken aan de oplossing van het probleem in het bewegend functioneren.
Variatie in waarde aan gewenste effecten: De verwachting van de werkgroep is dat de meeste effecten behaald kunnen worden bij de lastige/chronische patiëntengroep die problemen ervaart met acceptatie van de aandoening en hieruit voortkomende beperkingen. 
Benodigde middelen (kosten): Aan ACT zijn geen extra kosten verbonden.
Variatie in benodigde middelen (kosten): niet van toepassing
Kosteneffectiviteit: Voor de toepassing van ACT binnen de fysio- en oefentherapie is kosteneffectiviteit onzeker, aangezien hier geen studies over bekend zijn.
Aanvaardbaarheid: ACT wordt nog niet veel toegepast binnen de fysio- en oefentherapie, maar past wel binnen het domein. Daarnaast is het ook mogelijk om slechts aspecten uit ACT toe te passen tijdens de therapie in plaats van alle beschreven elementen.
Haalbaarheid: Ondanks dat ACT nog niet veel toegepast wordt binnen de fysio- en oefentherapie, wordt het wel haalbaar geacht om (aspecten uit) deze strategie toe te passen binnen het fysio- en oefentherapeutisch domein bij patiënten die problemen ervaren met acceptatie van de aandoening en hieruit voortkomende beperkingen. 

Conclusie

De werkgroep besluit tot een conditionele aanbeveling om (aspecten van) ACT toe te passen bij patiënten met chronische aandoeningen indien het niet accepteren van het gezondheidsprobleem voor de patiënten een dominant belemmerende factor is bij het zelfmanagement ten aanzien van het bewegend functioneren. Het evidence-to-decisionformulier van ACT is opgenomen in bijlage C.1-8. 

Solution-Focussed Brief Therapy

Voor deze strategie werden geen studies gevonden die voldeden aan de selectiecriteria.

Conclusie Door de afwezigheid van literatuur is het effect van SFBT op zowel korte als lange termijn onzeker.

Evidence to decision Solution-Focussed Brief Therapy (SFBT)

Gewenste effecten: Vanwege de afwezigheid van studies is er geen bewijs voor effectiviteit van SFBT op het fysiek functioneren. Er zijn echter wel aanwijzingen voor het bewijs van effectiviteit van SFBT binnen andere zorgdisciplines (Gingerich 2013).
Ongewenste effecten: Geen literatuur gevonden. Het is vanwege de aard van de strategie echter niet aannemelijk dat er ongewenste effecten optreden.
Kwaliteit gewenste effecten: Geen literatuur gevonden.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten: Aangezien de gewenste effecten niet bekend zijn, kan niet geconcludeerd worden dat de gewenste effecten de ongewenste effecten overtreffen. Ongewenste effecten zijn echter niet aannemelijk. 
Waarde aan gewenste effecten: De waarde vanuit patiëntenperspectief is naar verwachting aanwezig, omdat SFBT de patiënt de mogelijkheid biedt om zelf actief te werken aan de oplossing van het probleem in het bewegend functioneren.
Variatie in waarde aan gewenste effecten: SFBT is in potentie van toegevoegde waarde voor alle patiënten indien belemmerende factoren voor het zelfmanagement ten aanzien van het bewegend functioneren een rol spelen. De variatie is hierdoor klein.
Benodigde middelen (kosten): Aan SFBT zijn geen extra kosten verbonden.
Variatie in benodigde middelen (kosten): Niet van toepassing
Kosteneffectiviteit: Voor de toepassing van SFBT binnen de fysio- en oefentherapie is kosteneffectiviteit onzeker, aangezien hier geen studies over bekend zijn. 
Aanvaardbaarheid: SFBT is zeer makkelijk en snel toe te passen tijdens of na de behandeling van patiënten met problemen in het bewegend functioneren indien belemmerende factoren ten aanzien van het zelfmanagement een rol spelen. Daarnaast is het ook mogelijk is om slechts aspecten uit SFBT toe te passen tijdens de therapie in plaats van alle beschreven elementen. 
Haalbaarheid: SFBT wordt nog niet veel toegepast binnen fysio- en oefentherapie, maar past wel binnen het domein bewegend functioneren. De methodiek is daarnaast toepasbaar bij alle patiënten. Het wordt hierdoor haalbaar geacht om (aspecten uit) deze strategie toe te passen binnen het fysio- en oefentherapeutisch domein.

Conclusie

De werkgroep besluit tot een conditionele aanbeveling om (aspecten van) de SFBT toe te passen indien dominant belemmerende factoren een rol spelen bij het zelfmanagement ten aanzien van het bewegend functioneren. Het evidence-to-decisionformulier van SFBT is opgenomen in bijlage C.1-9.

• • Alperstein D, Sharpe L. The efficacy of motivational interviewing in adults with chronic pain: a meta-analysis and systematic review. J Pain. 2016 Apr;17(4):393-403. 
  • Bakker JM, Bannink FP. Oplossingsgerichte therapie in de psychiatrische praktijk [Solution focused brief therapy in psychiatric practice]. Tijdschr Psychiatr. 2008;50(1):55-9. 
  • Bandura A, Cervone D. Self-evaluative and self-efficacy mechanisms governing the motivational effects of goal systems. J Person Soc Psychol. 1983; 45: 1017-28.
  • Bartelink C. Wat werkt: Oplossingsgerichte therapie? Utrecht: NJi; 2013. Beschikbaar via https://www.nji.nl/sites/default/files/2021-06/Oplossingsgerichte-therapie-wat-werkt.pdf. 
  • Beaudreau SA, Gould CE, Sakai E, Huh JWT. Problem-solving therapy. In: Pachana NA, redactie. Encyclopedia of geropsychology. Singapore: Springer; 2017.
  • Bell AC, D’Zurilla TJ. Problem-solving therapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2009 Jun;29(4):348-53. 
  • Bodenheimer T, Hadley MA. Goal-setting for behavior change in primary care: An exploration and status report. Patient Educ Couns. 2009; 76(2):174-80. 
  • Centraal Begeleidings Orgaan. Coördinatieplatform Zorgstandaarden en het Kwaliteitsinstituut. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zorgmodule Zelfmanagement 1.0. Het ondersteunen van een eigen regie bij mensen met één of meerdere chronische ziekten. Den Haag: Ministerie van VWS; 2014. Beschikbaar via https://www.zorgvoorbeter.nl/zorgvoorbeter/media/documents/thema/persoonsgerichte-zorg/zorgmodule-zelfmanagement-1-0.pdf. 
  • Chilton R, Pires-Yfantouda R, Wylie M. A systematic review of motivational interviewing within musculoskeletal health. Psychol Health Med. 2012;17(4):392-407. 
  • Coto-Lesmes R, Fernández-Rodríguez C, González-Fernández S. Acceptance and commitment therapy in group format for anxiety and depression. A systematic review. J Affect Disord. 2020 Feb 15;263:107-120. 
  • Cowell AJ, Brown JM, Mills MJ, Bender RH, Wedehase BJ. Cost-effectiveness analysis of motivational interviewing with feedback to reduce drinking among a sample of college students. J Stud Alcohol Drugs. 2012 Mar;73(2):226-37. 
  • DiabeteszorgBeter. Voorlichtingsmethodieken motivational interviewing. 2007. Beschikbaar via https://www.nvkvv.be/file?fle=492214. Geraadpleegd op 11 mei 2021. 
  • Eskin M. Problem solving therapy in the clinical practice. Elsevier: New York; 2012.
  • Galant MP. The Influence of social support on chronic illness self-management: a review and directions for research. Health Educ Behav. 2003;30(2):170-95. 
  • Geilen MJ, van Wilgen CP, Koke A, Engers AJ. Graded activity: Een gedragsmatige behandelmethode voor paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006.
  • Gingerich WJ, Peterson LT. Effectiveness of solution-focused brief therapy: a systematic qualitative review of controlled outcome studies. Res Soc Work Pract. 2013;23(3):266-83. 
  • Glasgow RE, Davis CL, Funnell MM, Beck A. Implementing practical interventions to support chronic illness self-management. Jt Comm J Qual Saf. 2003 Nov;29(11):563-74. 
  • Hodges NJ, Franks IM. Modelling coaching practice: the role of instruction and demonstration. J Sports Sci. 2002;20(10):793-811.
  • Hutting N, Johnston V, Staal JB, Heerkens YF. Promoting the use of self-management strategies for people with persistent musculoskeletal disorders: the role of physical therapists. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;49(4):212-5.
  • Jiang Y, Shorey S, Seah B, Chan WX, Tam WWS, Wang W. The effectiveness of psychological interventions on self-care, psychological and health outcomes in patients with chronic heart failure-A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2018 Feb;78:16-25. 
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Amersfoort: KNGF; 2021. Beschikbaar via https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kngf/onbeveiligd/vak-en-kwaliteit/beroepsprofiel/kngf_beroepsprofiel-fysiotherapeut_2021.pdf. 
  • Lenzen SA, Daniëls R, van Bokhoven M A, van der Weijden T, Beurskens A. Disentangling self-management goal setting and action planning: A scoping review. PLoS One. 2017;12(11):e0188822.
  • Long H, Howells K, Peters S, Blakemore A. Does health coaching improve health-related quality of life and reduce hospital admissions in people with chronic obstructive pulmonary disease? A systematic review and meta-analysis. Br J Health Psychol. 2019 Sep;24(3):515-46. 
  • Lorig K. Action planning: a call to action. J Am Board Fam Med. 2006;19(3):324-5. 
  • Main CJ, George SZ. Psychologically informed practice for management of low back pain: future directions in practice and research. Phys Ther. 2011 May;91(5):820-4.
  • McGowan PT. Self-management education and support in chronic disease management. Prim Care. 2012;39:307-25.
  • Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people for change. New York: Guilford Press; 2002.
  • Prestwich A, Conner M, Hurling R, Ayres K, Morris B. An experimental test of control theory-based interventions for physical activity. Br J Health Psychol. Br J Health Psychol. 2016 Nov;21(4):812-26.
  • Quick EK, Gizzo DP. The ‘doing what works’ group: A quantitative and qualitative analysis of solution-focused group therapy. J Fam Psychother. 2007 Sep 21;18(3):65-84.
  • Ruger JP, Weinstein MC, Hammond SK, Kearney MH, Emmons KM. Cost-effectiveness of motivational interviewing for smoking cessation and relapse prevention among low-income pregnant women: a randomized controlled trial. Value Health. 2008 Mar-Apr;11(2):191-8. 
  • Schreurs KMG, Veehof MM. Acceptance and commitment therapy bij chronische pijn. In: van Wilgen CP, Calders P, Geraets JJXR, Nijs J, Veenhof C, van Wegen EEH, redactie. Jaarboek fysiotherapie kinesitherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2013. p. 196-207.
  • Soderlund PD. Effectiveness of motivational interviewing for improving physical activity self-management for adults with type 2 diabetes: A review. Chronic Illn. 2018 Mar;14(1):54-68. 
  • Sokalski T, Hayden KA, Raffin Bouchal S, Singh P, King-Shier K. motivational interviewing and self-care practices in adult patients with heart failure: a systematic review and narrative synthesis. J Cardiovasc Nurs. 2020 Mar/Apr;35(2):107-15. 
  • Spencer JC, Wheeler SB. A systematic review of motivational interviewing interventions in cancer patients and survivors. Patient Educ Couns. 2016 Jul;99(7):1099-105. 
  • Tobin DL, Reynolds RVC, Holroyd KA, Creer TL. Self-management and social learning theory. In: Holroyd KA, Creer TL, redactie. Self-management of chronic disease. New York: Academic Press; 1986. pp. 29-55.
  • Trappenburg J, Jonkman N, Jaarsma T, van Os-Medendorp H, Kort H, de Wit N, Hoes A, Schuurmans MJ. Zelfmanagement bij chronische ziekten. Huisarts Wet. 2014 Mar 1;57(3):120-4. 
  • Treasure J. Motivational interviewing. Adv Psychiatr Treat. 2004 Sep;10(5):331-7.
  • van Achterberg T, Huisman-de Waal GG, Ketelaar NA, Oostendorp RA, Jacobs JE, Wollersheim HC. How to promote healthy behaviours in patients? An overview of evidence for behaviour change techniques. Health Promot Int. 2011 Jun;26(2):148-62. 
  • van den Hout JH, Vlaeyen JW, Heuts PH, Zijlema JH, Wijnen JA. Secondary prevention of work-related disability in nonspecific low back pain: does problem-solving therapy help? A randomized clinical trial. Clin J Pain. 2003 Mar-Apr;19(2):87-96.
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM). Beroepsprofiel oefentherapeut (2019). Utrecht: VvOCM; 2019. Beschikbaar via https://vvocm.nl/Portals/2/Documents/Kwaliteit/Kwaliteitsregistratie/Beroepsprofiel%20oefentherapeut.pdf?ver=2020-03-15-204730-810.
  • Wand T, Acret L, D’Abrew N. Introducing solution-focussed brief therapy to mental health nurses across a local health district in Australia. Int J Ment Health Nurs. 2018 Apr;27(2):774-82. 
  • Zhang A, Park S, Sullivan JE, Jing S. The effectiveness of problem-solving therapy for primary care patients’ depressive and/or anxiety disorders: a systematic review and meta-analysis. J Am Board Fam Med. 2018 Jan-Feb;31(1):139-50.