Uitgangsvraag

Welke bevorderende en belemmerende factoren ten aanzien van zelfmanagement zijn relevant om als therapeut in kaart te brengen bij een patiënt, zodat hier in het behandelplan rekening gehouden kan worden?

Aanleiding 

Factoren die het zelfmanagement van de patiënt bevorderen of belemmeren, kunnen een belangrijke rol spelen in het slagen van de behandeling. Het is daarom van belang om deze factoren in kaart te brengen.

Methode

Voor het inventariseren van de relevante belemmerende en bevorderende factoren heeft een systematische zoekactie plaatsgevonden naar bestaande evidence based richtlijnen en systematische reviews. Op basis van de kwaliteitsbeoordeling die in de bestaande systematische reviews uitgevoerd is, is de bewijskracht van de individuele factoren beschreven. 

De geïdentificeerde factoren zijn vervolgens geclusterd tot overkoepelende factoren en verwerkt in een overzicht (zie de Verantwoording van deze module). Op basis van dit overzicht en overwegingen van de werkgroep (bijvoorbeeld ten aanzien patiëntvoorkeuren en relevantie voor de fysio- en oefentherapeutische praktijk) zijn de relevante factoren geselecteerd die door een therapeut in kaart zouden moeten worden gebracht. 

Conclusies op basis van de literatuur

Op basis van zes systematische reviews zijn de bevorderende en belemmerende factoren ten aanzien van zelfmanagement geïnventariseerd (Abaraogu 2018; Christensen 2016; Coll 2017; Devan 2018; Essery 2017; Lavallée 2019). Deze zijn vervolgens geclusterd in de volgende overkoepelende factoren:

• Percepties van de ziekte, aandoening of het letsel: 
  • De perceptie van de patiënt over de huidige gezondheidstoestand en de kennis en het begrip hiervan.
• Percepties over de therapie / de oefening / het zelfmanagement: 
  • Overeenstemming tussen door therapeut beoogde intensiteit en frequentie van de therapie en de houding van de patiënt, met daarnaast de uitkomstverwachtingen van de patiënt.
• Motivatie: 
  • De motivatie van de patiënt en de aspecten die de patiënt positief versterken.
• Gedrag dat is gerelateerd aan fysieke activiteit: 
  • Beweeggeschiedenis, huidig activiteitenniveau en cognitieve aspecten, zoals depressie en distress.
  • Het in staat zijn om een gedragsveranderingproces te doorlopen met (vernieuwde) conditie en leefstijl. Hierbij zijn beweeggeschiedenis, het huidige activiteitenniveau en cognitieve aspecten van belang.
  • Sociale ondersteuning en begeleiding. De relaties en het sociale netwerk van de patiënt, zoals van familie, lotgenoten en eventuele andere (zorg)professionals.
• Omgevingsfactoren: 
  • Praktische barrières die zelfmanagement kunnen belemmeren, bijvoorbeeld te hoge kosten voor lidmaatschap van de sportschool of lastige toegankelijkheid van potentiële lotgenootcontactgroepen.
• Factoren die specifiek zijn voor een ziekte of aandoening: 
  • Factoren die aandoeningspecifiek zijn, zoals kortademigheid bij COPD.

Conclusies en aanvullingen op basis van de overwegingen

Op basis van het uitgevoerde literatuuronderzoek zijn de belemmerende en bevorderende factoren vervolgens bediscussieerd en voegde de werkgroep twee overkoepelende factoren aan de reeds geformuleerde factoren toe. Deze waren niet geïndentificeerd in het literatuuronderzoek:

• Coping: 
  • Het in staat zijn om de trainingsgrenzen te bepalen, het omgaan met beperkingen, acceptatie en zingeving.
• Gezondheidsvaardigheden: 
  • Vaardigheden die mensen nodig hebben om informatie over gezondheid en ziekte te vinden, te begrijpen en toe te passen.

Suggesties voor de inventarisatie van bevorderende en belemmerende factoren

Ter inventarisatie van de bevorderende en belemmerende factoren die een rol spelen, stelt de therapeut ‘rake vragen’ en/of wordt eventueel een meetinstrument afgenomen. Op die manier wordt samen met de patiënt verkend in hoeverre deze regie heeft of wil nemen, welke vragen en problemen hij tegenkomt en wat hij nodig heeft om hiervoor tot een oplossing te komen. Het gesprek heeft een positieve invalshoek en nodigt de patiënt uit zijn opvattingen, inzichten en voorkeuren te verwoorden. 

In de volgende tabel staan per overkoepelende factor suggesties voor rake vragen en suggesties voor meetinstrumenten.

Illness Perception Questionaire’ (IPQ-K); Patiënt Specifieke Klachten (PSK); Self Management Screening (SeMas); Vier Dimensionele Klachtenlijst (4DKL); www.meetinstrumentenzorg.nl.

Keuze voor strategie

Op basis van de in kaart gebrachte factoren kan de therapeut in samenspraak met de patiënt een antwoord formuleren op de vraag of ondersteuning bij zelfmanagement noodzakelijk is en in welke mate. Op basis van dominant belemmerende factoren ten aanzien van zelfmanagement kan de therapeut de keuze maken om (aspecten van) specifieke strategieën in te zetten tijdens de therapie. Het is hierbij van belang rekening te houden met de verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de therapie. Indien er geen dominant belemmerende factoren aanwezig zijn, kan de overweging gemaakt worden om zelfmanagement te ondersteunen met de aanbevelingen uit het 5A-model (zie C.1 ‘Ondersteuning bij het zelfmanagement’). 

Verwijzing

Het is van belang dat de behandelend therapeut binnen het vakgebied (en binnen de daartoe behorende competenties) van de fysio- of oefentherapie blijft (KNGF 2021; VvOCM 2019). Indien er sprake is van een ernstig belemmerende factor ten aanzien van zelfmanagement die niet binnen het vakgebied van de fysio- of oefentherapeut valt, wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts. Mogelijk is er in dat geval sprake van een indicatie voor het inschakelen van een andere zorg- en/of hulpverlener. 

Literatuur

Zoeken en selecteren

Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag is op 22 december 2020 een systematische zoekactie uitgevoerd in PubMed, Embase, Web of Science, CINAHL en Cochrane naar bevorderende en belemmerende factoren voor zelfmanagement met betrekking tot het bewegend functioneren. Zie bijlage B.1-1 voor de zoekverantwoording van deze uitgangsvraag. Op basis van de selectiecriteria is gezocht naar systematische reviews, die werden geïncludeerd als ze aan de inclusiecriteria voldeden. De selectiecriteria zijn opgenomen in de volgende tabel.

De zoekactie leverde 538 hits op. Van deze hits zijn 501 artikelen geëxcludeerd op basis van titel en abstract. Van de overige 37 artikelen is de volledige tekst beoordeeld. Uiteindelijk zijn zes systematische reviews geïncludeerd die voldeden aan de inclusiecriteria (Abaraogu 2018; Christensen 2016; Coll 2017; Devan 2018; Essery 2017; Lavallée 2019). Zie bijlage B.1-2 voor het stroomdiagram van de literatuurselectie. 

Beschrijving, studiekwaliteit van de geïncludeerde studies

De zes geïncludeerde systematische reviews zijn samengevat in bijlage B.1-3. In de geselecteerde systematische reviews zijn zowel kwantitatieve, kwalitatieve als mixed-methodstudies geïncludeerd. De studiepopulaties waren zeer heterogeen en bevatten onder andere patiënten met musculoskeletale, neurologische en oncologische aandoeningen. 

De resultaten van de zes geïncludeerde systematische reviews zijn descriptief verwerkt aan de hand van een narratieve synthese. De bewijskracht met betrekking tot de bevorderende en belemmerende factoren is uit systematische reviews overgenomen, als deze in de review beoordeeld was (bijlage B.1-4). 

In de richtlijn zijn de bevorderende en belemmerende factoren opgenomen die uit de literatuur naar voren kwamen (bijlage B.1-5).

Vaststellen van de belangrijkste factoren 

De bevorderende en belemmerende factoren die in het literatuuronderzoek werden geïdentificeerd, zijn geclusterd in zeven overkoepelende factoren:

• perceptie van de ziekte, aandoening of het letsel;
• percepties over de therapie / de oefening / het zelfmanagement;
• motivatie;
• gedragingen die zijn gerelateerd aan fysieke activiteit;
• sociale ondersteuning en begeleiding;
• omgevingsfactoren;
• factoren die specifiek zijn voor een ziekte of aandoening.

Overwegingen

Deze overkoepelende factoren zijn ter beoordeling voorgelegd aan de leden van de werkgroep met het verzoek te beoordelen welke factoren volgens hen op basis van de literatuur, klinische expertise en patiëntvoorkeuren van belang zijn bij de behandeling van patiënten met problemen ten aanzien van het bewegend functioneren. Tevens is hen gevraagd of er belangrijke factoren in het overzicht ontbraken. Ten slotte hebben de werkgroepleden ook de voorgestelde clustering van de factoren beoordeeld. 
De werkgroep concludeerde dat de overkoepelende factoren ‘coping’ en ‘gezondheidsvaardigheden’ ontbraken aan het overzicht dat was opgesteld op basis van de literatuur.

Uiteindelijk zijn de volgende bevorderende en belemmerende factoren geformuleerd die geïnventariseerd kunnen worden tijdens de anamnese en/of in het vervolg van de behandeling:

• perceptie van ziekte, aandoening of het letsel;
• percepties over de therapie;
• motivatie;
• gedrag gerelateerd aan fysieke activiteit;
• sociale ondersteuning en begeleiding;
• omgevingsfactoren;
• factoren specifiek voor een ziekte of aandoening;
• gezondheidsvaardigheden;
• coping.

De belangrijkste bevorderende en belemmerende factoren zijn opgenomen in bijlage B.1-6.

Het stellen van ‘rake vragen’ of het gebruik van een meetinstrument kan volgens de werkgroep van toegevoegde waarde zijn, afhankelijk van de individuele patiënt en naar de beoordeling van de therapeut. Behalve de voorbeeldvragen die als suggestie zijn gegeven in noot B, kunnen ook andere vragen van toegevoegde waarde zijn. De werkgroep stelt dat ‘rake vragen’ primair als input dienen voor het gesprek tussen therapeut en patiënt óver zelfmanagement. Dit geldt ook voor de meetinstrumenten die worden gesuggereerd. 

De werkgroep stelt dat zelfmanagementondersteuning in het algemeen bij iedere patiënt kan worden overwogen. 

Er wordt een specifieke strategie gekozen voor het ondersteunen van het zelfmanagement indien er sprake is van een of meerdere dominant belemmerende factoren. De aanbevelingen ten aanzien van algemene zelfmanagementondersteuning en de specifieke strategieën om zelfmanagement te ondersteunen, staan beschreven in C.1 ‘Ondersteuning van het zelfmanagement’. 

Indien de belemmerende factoren dermate dominant zijn dat deze niet binnen het domein van de fysio- of oefentherapeut beïnvloed kunnen worden, of indien de factoren dermate belemmerend zijn dat deze de voortgang van de therapie ernstig belemmeren, is het advies om (terug) te verwijzen naar de huisarts. Mogelijk is er in deze gevallen sprake van een indicatie voor andere typen hulpverlening, zoals ondersteuning door een psycholoog of een maatschappelijk werker.

• • Abaraogu U, Ezenwankwo E, Dall P, Tew G, Stuart W, Brittenden J, Seenan C. Barriers and enablers to walking in individuals with intermittent claudication: A systematic review to conceptualize a relevant and patient-centered program. PLoS One. 2018 Jul 26;13(7):e0201095. 
  • Coll CVN, Domingues MR, Gonçalves H, Bertoldi AD. Perceived barriers to leisure-time physical activity during pregnancy: A literature review of quantitative and qualitative evidence. J Sci Med Sport. 2017;20(1):17-25. 
  • Christensen ME, Brincks J, Schnieber A, Soerensen D. The intention to exercise and the execution of exercise among persons with multiple sclerosis - a qualitative metasynthesis. Disabil Rehabil. 2016;38(11):1023-33.
  • Devan H, Hale L, Hempel D, Saipe B, Perry MA. What works and does not work in a self-management intervention for people with chronic pain? Phys Ther. 2018;98(5):381-97. 
  • Essery R, Geraghty AW, Kirby S, Yardley L. Predictors of adherence to home-based physical therapies: a systematic review. Disabil Rehabil. 2017 Mar 13;39(6):519-34.
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Beroepsprofiel fysiotherapeut. Amersfoort: KNGF; 2021. Beschikbaar via https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kngf/onbeveiligd/vak-en-kwaliteit/beroepsprofiel/kngf_beroepsprofiel-fysiotherapeut_2021.pdf. 
  • Lavallée JF, Abdin S, Faulkner J, Husted M. Barriers and facilitators to participating in physical activity for adults with breast cancer receiving adjuvant treatment: A qualitative metasynthesis. Psychooncology. 2019;28(3):468-76. 
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM). Beroepsprofiel oefentherapeut (2019). Utrecht: VvOCM; 2019. Beschikbaar via https://vvocm.nl/Portals/2/Documents/Kwaliteit/Kwaliteitsregistratie/Beroepsprofiel%20oefentherapeut.pdf?ver=2020-03-15-204730-810.