Uitgangsvraag

Hoe wordt het therapeutisch handelen vormgegeven indien er sprake is van een veelvoorkomende comorbiditeit (en daaraan gerelateerde medicatie) die het fysiek functioneren van een patiënt met COPD beïnvloedt?

De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op de aanbevelingen ten aanzien van regulier therapeutisch handelen (C.1 t/m C.5). De aanbevelingen in deze module zijn aanvullend.

Aanleiding

Naar de invloed van comorbiditeit op de effecten van de therapie bij patiënten met COPD is tot op heden weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan. In de meeste wetenschappelijke studies is nooit actief gescreend op mogelijke aanwezigheid van comorbiditeit of zijn patiënten met COPD met gekende comorbiditeit uitgesloten van deelname aan wetenschappelijke studies (McCarthy 2015).

Als uitgangspunt wordt gehanteerd dat aanbevelingen op het gebied van therapeutisch handelen gevolgd kunnen worden, ook bij patiënten met COPD plus comorbiditeit, tenzij er een specifieke aanleiding is om de aanbeveling niet te volgen. Wél kan comorbiditeit aanleiding zijn om specifieke parameters intensief te monitoren of om therapeutische interventies aan te passen. Voor het aanpassen van oefentherapeutische interventies dient de therapeut te beschikken over voldoende kennis en vaardigheden met betrekking tot COPD én de betreffende comorbiditeit. Hierbij geldt de algemene stelregel ‘onbekwaam is onbevoegd’. Als de behandelend therapeut die kennis en vaardigheden niet heeft, dient de therapeut de patiënt door te verwijzen naar een therapeut die daar wel over beschikt.

Aangezien het niet mogelijk is om alle vormen van comorbiditeit te benoemen, beperkt deze richtlijn zich tot de meest voorkomende comorbiditeit (zie B.7.1 ‘Diagnostisch handelen bij comorbiditeit’), namelijk cardiovasculaire aandoeningen, aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat, symptomen van angst en depressie en abnormale lichaamssamenstelling.

Aandachtspunten bij comorbiditeit

Cardiovasculaire aandoeningen

• De therapeut dient tijdens oefentherapie extra alert te zijn op symptomen van cardiovasculair risico, zoals pijn op de borst (Beekman 2013; Neder 2018). Zie B.4.1 ‘Rode Vlaggen’.
• Bij gebruik van bètablokkers verloopt de hartfrequentie afwijkend (Beekman 2013; Horowitz 1996; Neder 2018; ZiNL 2019).

Aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat  

• De therapeut dient alert te zijn op pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaat tijdens fysieke training en beoordeelt of deze pijn de fysieke activiteiten belemmeren.
• Om het functioneel inspanningsvermogen voldoende intensief te trainen of fysieke activiteit te vergroten, kan gekozen worden voor minder gewrichtsbelastende oefenvormen en activiteiten, zoals fietsen en/of hydrotherapie, in plaats van lopen.
• Het aanbieden van specifieke oefeningen kan overwogen worden om klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat tegen te gaan, indien deze klachten de fysieke training of het bevorderen van fysieke activiteit belemmeren.

Symptomen van angst en depressie

• Het risico op tussentijdse uitval is vergroot bij patiënten met symptomen van angst en depressie; hier dient men alert op te zijn (Garrod 2006; Harrison 2012; Trappenburg 2005). Gesuperviseerde oefentherapie kan echter een positief effect hebben op symptomen van angst en depressie, met name bij patiënten met verhoogde angst en/of depressie bij aanvang van de behandeling (Harrison 2012).
• Symptomen van angst en depressie dienen bespreekbaar gemaakt te worden, waarbij begrip getoond wordt naar de patiënt.
• Het is belangrijk de reden van de angst te begrijpen en om zo aangrijpingspunten voor de behandeling vast te stellen. Bij angst die is gerelateerd aan de longaandoening, zoals angst voor kortademigheid of bewegingsangst door kortademigheid, kan er ingestoken worden op educatie, vertrouwen geven en ervaring laten opdoen door te oefenen in een veilige omgeving.
• Indien de symptomen van angst of depressie de behandeling belemmeren, of wanneer de therapeut onvoldoende invloed op de klachten heeft, wordt contact opgenomen met de verwijzer. Mogelijk is er indicatie voor doorverwijzing naar een psycholoog.

Abnormale lichaamssamenstelling

• Indien er sprake is van (een verhoogd risico op) ondervoeding en/of sarcopenie is er mogelijk indicatie voor doorverwijzing naar een diëtist (zie B.4.2 ‘Doorverwijzen naar andere zorgverleners’). In dat geval dient er contact opgenomen te worden met de verwijzer.
• Bij patiënten met obesitas dient men alert te zijn op mogelijk hieraan gerelateerde pijnklachten aan de onderste extremiteiten. De therapie kan waar nodig aangepast worden zoals hiervoor beschreven (‘Aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat’).

Aandachtspunten in het algemeen

• De therapeut dient alert te zijn op het signaleren van onbekende en mogelijk nieuwe vormen van comorbiditeit, verslechtering van bestaande comorbiditeit en/of rode vlaggen met betrekking tot comorbiditeit.
• De oefeningen dienen aangepast te worden indien klachten naar aanleiding van comorbiditeit de training belemmeren.

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag  is in overleg met de werkgroep en de klankbordgroep besloten geen systematisch literatuuronderzoek uit te voeren. De literatuur over dit onderwerp is op niet-systematische wijze vergaard. 

• • Beekman E, Mesters I, de Rooij M, de Vries N, Werkman M, Hulzebos E, et al. Therapeutic consequences for physical therapy of comorbidity highly prevalent in COPD: a multi-case study. J Aller Ther. 2013;S2(004).
  • Garrod R, Marshall J, Barley E, Jones PW. Predictors of success and failure in pulmonary rehabilitation. Eur Respir J. 2006;27(4):788-94.
  • Harrison SL, Greening NJ, Williams JE, Morgan MD, Steiner MC, Singh SJ. Have we underestimated the efficacy of pulmonary rehabilitation in improving mood? Respir Med. 2012;106(6):838-44.
  • Horowitz MB, Littenberg B, Mahler DA. Dyspnea ratings for prescribing exercise intensity in patients with COPD. Chest. 1996 May;109(5):1169-75.
  • McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 23;(2):CD003793.
  • Neder JA, Rocha A, Alencar MCN, Arbex F, Berton DC, Oliveira MF, et al. Current challenges in managing comorbid heart failure and COPD. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2018;16(9):653-73.
  • NVD. Artsenwijzer diëtetiek: Longziekten. Houten: Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD); 2016.
  • Trappenburg JC, Troosters T, Spruit MA, Vandebrouck N, Decramer M, Gosselink R. Psychosocial conditions do not affect short-term outcome of multidisciplinary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Sep;86(9):1788-92.
  • ZiN. Farmacotherapeutisch kompas. Zorginstituut Nederland (ZiN). Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/. Geraadpleegd op 22 augustus 2019.