Uitgangsvraag

Hoe wordt het diagnostisch handelen vormgegeven indien er sprake is van comorbiditeit (en daaraan gerelateerde medicatie) die het fysiek functioneren van een patiënt met COPD beïnvloedt?

De basis voor de beantwoording van deze uitgangsvraag wordt gevormd door aanbevelingen over het reguliere diagnostisch handelen (zie B.1 t/m B.6). De aanbevelingen in dit gedeelte zijn bedoeld ter aanvulling.

Aanleiding

Patiënten met COPD hebben een verhoogd risico op andere medische aandoeningen, de zogenoemde comorbiditeit (Brenner 2012; Fry 2012; Vanfleteren 2013). Comorbiditeit kan de fysieke capaciteit, de fysieke activiteit, de kwaliteit van leven, het aantal ziekenhuisopnamen en adequate omgang met kortademigheid beïnvloeden (GOLD 2020; Houben-Wilke 2017; McNamara 2018; Vanfleteren 2013; Watz 2009). Ook kan comorbiditeit medebepalend zijn voor de zorgbehoeften en de mogelijkheden van de patiënt om zelf adequaat met de ziekte en de behandeling om te gaan (NIVEL 2017).

Informatie over comorbiditeit valt dan ook onder relevante verwijs- en anamnestische gegevens. Deze informatie is ook nodig voor het formuleren van doelen en het opstellen van het behandelplan in samenspraak met de patiënt. Hierna staat een overzicht van veelvoorkomende comorbiditeit bij COPD.

Veelvoorkomende comorbiditeit bij COPD

• Cardiovasculaire aandoeningen:
  • chronisch hartfalen
  • atherosclerose
  • ischemisch elektrocardiogram
  • metabool syndroom
  • perifeer arterieel vaatlijden
• Symptomen van angst en depressie
• Abnormale lichaamssamenstelling:
  • obesitas
  • ondergewicht
• Aandoeningen aan het houdings- en bewegingsapparaat:
  • osteoporose
  • vertebrale inzakkingsfracturen
  • gewrichtsartrose
• Overige aandoeningen:
  • cognitieve disfunctie
  • longkanker
  • obstructieve slaapapneu
  • diabetes mellitus
  • bloedarmoede
  • nierfalen
  • slikproblemen
  • maag-darmproblemen
  • urine-incontinentie
  • pulmonale hypertensie

Cardiovasculaire comorbiditeit, symptomen van angst en depressie, een abnormale lichaamssamenstelling en aandoeningen aan het houdings- en bewegingsapparaat zijn de belangrijkste bijkomende aandoeningen die mogelijk van invloed kunnen zijn op het diagnostisch handelen en/of de therapie. Cardiovasculaire comorbiditeit is het meest frequent aanwezig en blijft vaak onbekend en onbehandeld (Breyer 2014; Houben-Wilke 2017; Kaszuba 2019; Rutten 2005; Vanfleteren 2011; Vitacca 2018). Het is van belang dat de therapeut weet dat er sprake is van cardiovasculaire comorbiditeit aangezien de patiënt plots kan verslechteren, wat zich bijvoorbeeld kan uiten als instabiele angina pectoris of een acuut coronair syndroom (zie B.4.1 ‘Rode vlaggen’).

Bij een groot deel van de patiënten met COPD komen symptomen van angst en depressie vaak in combinatie voor ( Harrison 2012; Janssen 2012).

Bij een groot deel van de patiënten met COPD is ook sprake van een abnormale lichaamssamenstelling (o.a. obesitas, ondergewicht en/of een te lage vetvrije massa (Franssen 2014)) en aandoeningen aan het houdings- en bewegingsapparaat, zoals osteopenie, osteoporose, vertebrale inzakkingsfracturen en/of gewrichtsartrose (Graat-Verboom 2012; Wschah 2018). Deze aandoeningen kunnen mede bijdragen tot een verminderde fysieke capaciteit en een verminderde fysieke activiteit bij patiënten met COPD (Lee 2017; Spruit 2010).

Andere veel voorkomende aandoeningen bij patiënten met COPD zijn: cognitieve disfunctie, longkanker, obstructieve slaapapneu, infecties, bloedarmoede, nierfalen, slikproblemen, maag-darmproblemen, urine- incontinentie en pulmonale hypertensie (Aigon 2018; ATS/ERS 2013; Cleutjens 2018; GOLD 2020; Grimminger 2016; Vanfleteren 2013).

Behandeling van comorbiditeit

Naast een optimale medicamenteuze behandeling van COPD, dient de longarts of huisarts ook de verschillende comorbiditeit adequaat te behandelen. Medicamenteuze behandeling dient te worden ingezet alvorens patiënten met COPD worden doorverwezen naar de therapeut voor diagnostiek en therapie (ATS/ERS 2013).

De farmacologische behandeling van comorbiditeit kan van invloed zijn op het fysiek functioneren van de patiënten met COPD. Het betreft hier onder meer bloeddrukverlagers, met name bètablokkers (moeheid, hoofdpijn, slecht slapen, levendige dromen, depressie, en het verminderd oplopen van de hartslag tijdens inspanning), insuline (hypoglykemie) en medicatie die het reactievermogen beïnvloedt, zoals antipsychotica (Vanfleteren 2013; ZIN 2019).

Informatie over medicatiegebruik dient niet enkel ingewonnen te worden bij de patiënt, maar ook bij de huisarts, longarts en/of apotheker, om nadelige klinische gevolgen op basis van verkeerde aanname te voorkomen (Beekman 2013).

Inventariseren

De therapeut brengt tijdens het eerste contact met een patiënt de aanwezigheid van comorbiditeit op structurele wijze in kaart (ATS/ERS 2013) op grond van de verwijsgegevens en de anamnese. Indien er geen informatie met betrekking tot comorbiditeit en medicatie op de verwijzing staat, neemt de therapeut hieromtrent altijd contact op met de verwijzend arts (Beekman 2013). De mogelijke invloed (of het aandeel) van cardiale comorbiditeit op de fysieke capaciteit (McNamara 2018) kan, indien de patiënt stabiel is, met een maximale inspanningstest worden achterhaald (zie B.3.2 ‘Maximale inspanningstest’). Uiteraard deelt de arts de uitkomst van de test met de therapeut ten behoeve van de uitvoering van oefentherapie (Neder 2018).

Vraag de patiënt tijdens de anamnese (zie B.1 ‘Anamnese’) onder meer naar (Van der Leeden 2011):

• De behandeling (nu of in de afgelopen 5 jaar):
  • Bent u onder behandeling van een dokter? Welke? Waarvoor?
  • Bent u opgenomen geweest in het ziekenhuis? Waarvoor, was het voor de longen of voor longen én hart? Wanneer was de laatste keer? Hoe lang?
  • Heeft u operaties ondergaan? Welke?
  • Gebruikt u medicatie? Waarvoor?
  • Doet u op eigen initiatief of bij een andere hulpverlener iets aan geestelijke of lichamelijke klachten, bijvoorbeeld thuis of bij een andere zorgverlener?
• De invloed van de aandoening op het dagelijks leven:
  • Wat is de invloed van de aandoening/klachten op uw dagelijks leven?

Indien het vanwege een cognitieve disfunctie niet mogelijk is om tijdens de anamnese de benodigde informatie op te halen, kan een beroep gedaan worden op de eventuele mantelzorger, of wordt contact opgenomen met de verwijzer.

De invloed van een eventuele cardiovasculaire comorbiditeit op het inspanningsvermogen van de patiënt wordt aangetoond met een maximale inspanningstest, op basis waarvan de fysieke training afgestemd wordt. Voor alle patiënten bij wie getraind wordt op fysieke capaciteit (profiel 4, 5 en 6) wordt de CPET aanbevolen, waarmee aangetoond kan worden of de training veilig gegeven kan worden. Daarnaast wordt ook de optimale trainingsintensiteit bepaald op basis van de CPET (ERS 2019). Zie verder B.3.2 ‘Maximale inspanningstest’.

Signaleren

De therapeut dient te beseffen dat de medische (verwijs)gegevens niet altijd volledig of juist zijn, bijvoorbeeld vanwege onderdiagnostiek van comorbiditeit (Triest 2015). Daarom heeft een therapeut een signaleringsfunctie tijdens het gehele diagnostisch en therapeutisch proces (GOLD 2020). Therapeuten zijn zich bewust van de aanwezigheid van bekende comorbiditeit én alert op mogelijke onbekende/nieuwe comorbiditeit, mede omwille van het eventueel optreden van een plotse verslechtering of nieuwe symptomen, zoals pijn op de borst (zie B.4.1 ‘Rode vlaggen’). Bij verdenking op onbekende/nieuwe comorbiditeit en/of verslechtering van bestaande comorbiditeit neemt de therapeut direct contact op met de verwijzend arts.

De volgende stelregel geldt bij het signaleren van onbekende/nieuwe comorbiditeit tijdens het diagnostisch proces: onbekwaam maakt onbevoegd. Indien de behandelend therapeut de invloed van de comorbiditeit niet kan beoordelen vanwege gebrek aan kennis en/of vaardigheden, wordt advies gevraagd aan een therapeut die deze invloed wel kan beoordelen, of aan de huisarts of longarts.

Bij kwetsbare patiënten met COPD bij wie een andere complexe aandoening (of combinatie van aandoeningen), zoals multiple sclerose, CVA, alzheimer en/of parkinson, op de voorgrond staat, kan een therapeut contact opnemen met de verwijzer, een geriatrietherapeut en/of een andere zorgverlener. In dit overleg wordt besloten welke screening/behandeling door verschillende zorgprofessionals tegelijkertijd zal gaan plaatsvinden om de therapeutische doelen te bereiken. Ook verwijzing naar geriatrische revalidatiezorg (GRZ) kan overwogen worden indien er sprake is van een combinatie van (complexe) aandoeningen.

In overleg met de werk- en klankbordgroep is besloten om geen systematische zoekactie uit te voeren voor deze uitgangsvraag, maar de informatie op niet-systematische wijze te vergaren. 

• • Aigon A, Billecocq S. [Prevalence and impact on quality of life of urinary incontinence in an adult population with chronic obstructive pulmonary diseases, literature review]. Prog Urol. 2018;28(17):962-72.
  • ATS/ERS. ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):e13-64.
  • Beekman E, Mesters I, de Rooij M, de Vries N, Werkman M, Hulzebos E, et al. Therapeutic consequences for physical therapy of comorbidity highly prevalent in COPD: a multi-case study. J Aller Ther. 2013;S2(004).
  • Brenner DR, Boffetta P, Duell EJ, Bickeböller H, Rosenberger A, McCormack V, et al. Previous lung diseases and lung cancer risk: a pooled analysis from the International LungCancer Consortium. Am J Epidemiol. 2012;176(7):573-85.
  • Breyer MK, Spruit MA, Hanson CK, Franssen FM, Vanfleteren LE, Groenen MT, Bruijnzeel PL, Wouters EF, Rutten EP. Prevalence of metabolic syndrome in COPD patients and its consequences. PLoS One. 2014;9(6):e98013.
  • Cleutjens FAHM, Spruit MA, Ponds RWHM, Vanfleteren LEGW, Franssen FME, Gijsen C, et al. Cognitive impairment and clinical characteristics in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chron Respir Dis. 2018 May;15(2):91-102.
  • ERS. ERS statement on standardisation of cardiopulmonary exercise testing in chronic lung diseases. Eur Respir Rev. 2019 Dec;28(154).
  • Franssen FM, Rutten EP, Groenen MT, Vanfleteren LE, Wouters EF, Spruit MA. New reference values for body composition by bioelectrical impedance analysis in the general population: results from the UK Biobank. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(6):448.e1-6.
  • Fry JS, Hamling JS, Lee PN. Systematic review with meta-analysis of the epidemiological evidence relating FEV1 decline to lung cancer risk. BMC Cancer. 2012;12:498.
  • GOLD. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Fontana, CA, VS: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD); 2020.
  • Graat-Verboom L, van den Borne BE, Smeenk FW, Spruit MA, Wouters EF. Osteoporosis in COPD outpatients based on bone mineral density and vertebral fractures. J Bone Miner Res. 2011;26(3):561-8.
  • Grimminger J, Ghofrani HA, Weissmann N, Klose H, Grimminger F. COPD-associated pulmonary hypertension: clinical implications and current methods for treatment. Expert Rev Respir Med. 2016;10(7):755-66.
  • Harrison SL, Greening NJ, Williams JE, Morgan MD, Steiner MC, Singh SJ. Have we underestimated the efficacy of pulmonary rehabilitation in improving mood? Respir Med. 2012;106(6):838-44.
  • Houben-Wilke S, Spruit MA, Uszko-Lencer NHMK, Otkinska G, Vanfleteren LEGW, Jones PW, et al.
  • Echocardiographic abnormalities and their impact on health status in patients with COPD referred for pulmonary rehabilitation. Respirology. 2017;22(5):928-34.
  • Janssen DJ, Spruit MA, Leue C, Gijsen C, Hameleers H, Schols JM, Wouters EF; Ciro network. Symptoms of anxiety and depression in COPD patients entering pulmonary rehabilitation. Chron Respir Dis. 2010;7(3):147-57.
  • Kaszuba M, Śliwka A, Pilin´ ski R, Kościelniak J, Maga P, Bochenek G, Nowobilski R. The comorbidity of chronic obstructive pulmonary disease and peripheral artery disease - a systematic review. COPD. 2019;16(3-4):292-302.
  • Lee AL, Goldstein RS, Brooks D. Chronic pain in people with chronic obstructive pulmonary disease: revalence, clinical and psychological implications. Chronic Obstr Pulm Dis. 2017;4(3):194-203.
  • McNamara RJ, Houben-Wilke S, Franssen FME, Smid DE, Vanfleteren LEGW, Groenen MTJ, et al. Determinants of functional, peak and endurance exercise capacity in people with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med. 2018;138:81-7.
  • Neder JA, Rocha A, Alencar MCN, Arbex F, Berton DC, Oliveira MF, Sperandio PA, Nery LE, O’Donnell DE. Current challenges in managing comorbid heart failure and COPD. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2018;16(9):653-73.
  • Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, Sachs AP, Kirkels JH, Lammers JW, et al. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J. 2005;26(18):1887-94.
  • Spruit MA, Watkins ML, Edwards LD, Vestbo J, Calverley PM, Pinto-Plata V, et al. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) study investigators. Determinants of poor 6-min walking distance in patients with COPD: the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2010;104(6):849-57.
  • Triest FJ, Franssen FM, Spruit MA, Groenen MT, Wouters EF, Vanfleteren LE. Poor agreement between chart- based and objectively identified comorbidities of COPD. Eur Respir J. 2015 Nov;46(5):1492-5.
  • van der Leeden M, Staal B, Beekman E, Hendriks E, Mesters I, de Rooij M, et al. Het vastleggen van comorbiditeit; Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). FysioPraxis. Oktober 2011.
  • Vanfleteren LE, Spruit MA, Groenen M, Gaffron S, van Empel VP, Bruijnzeel PL, et al. Clusters of comorbidities based on validated objective measurements and systemic inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(7):728-35.
  • Vitacca M, Paneroni M. Rehabilitation of patients with coexisting COPD and heart failure. COPD. 2018 Jun;15(3):231-7.
  • Watz H, Waschki B, Kirsten A, Müller KC, Kretschmar G, Meyer T, et al. The metabolic syndrome in patients with chronic bronchitis and COPD: frequency and associated consequences for systemic inflammation and physical inactivity. Chest. 2009;136(4):1039-46.
  • Waverijn G, Spreeuwenberg P, Heijmans M. Leven met een longziekte in Nederland: cijfers en trends over de zorg- en leefsituatie van mensen met een longziekte – 2016. Utrecht: Nivel; 2017.
  • Wshah A, Guilcher SJ, Goldstein R, Brooks D. Prevalence of osteoarthritis in individuals with COPD: a systematic review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:1207-16.
  • ZIN. Farmacotherapeutisch kompas. Diemen: Zorginstituut Nederland (ZiN). Beschikbaar via https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/. Geraadpleegd op 22 augustus 2019.