Uitgangsvraag

Op welke wijze kan de therapeut fysieke activiteit tijdens ADL bij patiënten met COPD optimaliseren?

Aanleiding

Het optimaliseren van fysieke activiteit wordt als wezenlijk element beschouwd bij de behandeling van COPD (GOLD 2020), aangezien de positieve invloed van oefentherapie op de fysieke capaciteit bij patiënten met COPD zich niet automatisch vertaalt in meer fysieke activiteit (Cindy Ng 2012; Mesquita 2017; Osadnik 2018; Spruit 2015). De aanwezigheid van een bepaalde mate van fysieke capaciteit lijkt echter wel voorwaardelijk om tot een toename van de fysieke activiteit te komen (Osadnik 2018).

Fysieke capaciteit en fysieke activiteit zijn gerelateerde, maar twee verschillende aandachtsgebieden voor een therapeut (zie ook A.3.3 ‘Aangrijpingspunten voor fysiotherapie en oefentherapie C/M’). Fysieke capaciteit en fysieke activiteit verhouden zich positief tot elkaar, maar zijn niet een op een inwisselbaar (Bootsma-Van der Wiel 2001; Koolen 2019). Dit blijkt onder meer uit het feit dat 14% van de patiënten met COPD die voor het eerst door de huisarts werden verwezen voor een consult bij de longarts, een redelijke tot goede fysieke capaciteit hebben (> 70% van de voorspelde waarden op de 6MWT), maar toch fysiek inactief waren (< 5000 stappen per dag, de zogenaamde ‘underachievers’); 21% van de verwezen patiënten was echter ondanks een beperkte fysieke capaciteit met > 5000 stappen per dag toch fysiek actief (de zogenaamde ‘overachievers’; Koolen 2019; Tudor-Locke 2013).

Uit deze bevindingen blijkt dat naast een beperkte fysieke capaciteit, psychologische en sociale factoren de fysieke activiteit bij patiënten met COPD kunnen beïnvloeden (Gimeno-Santos 2014; Koolen 2019; Kosteli 2017). Tevens laten deze resultaten zien dat niet bij alle patiënten met COPD de nadruk moet liggen op het bevorderen van de fysieke activiteit. Bij beide groepen is het belangrijk om een goede balans te vinden tussen belasting en belastbaarheid en deze toe te passen in het dagelijks leven. Bij de ‘overachievers’ kan de nadruk bij de behandeling daarom liggen op het verminderen van de fysieke activiteit en het beter verdelen van de energie over de dag, mede door middel van het toepassen van energiebesparende maatregelen (Vaes 2019; Velloso 2006).

Literatuur en overwegingen

Aanbevolen fysieke activiteit bij COPD
Internationale en nationale richtlijnen voor de hoeveelheid fysieke activiteit voor de algemene populatie adviseren minstens vijf dagen per week 30 minuten per dag (totaal ≥ 150 minuten per week) matige tot intensieve fysieke activiteit (Garber 2011), gecombineerd met minimaal tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten en balansoefeningen voor ouderen en zo min mogelijk stilzitten (Gezondheidsraad 2017). Het activiteitenniveau van patiënten met COPD is doorgaans veel lager dan dat van de algemene populatie (Pitta 2005; Tudor-Locke 2001; Wallaert 2013; Waschki 2012).

In deze richtlijn wordt, behalve bovenstaand algemeen advies, een afkappunt gehanteerd van 5000 stappen per dag om bij patiënten met COPD te kunnen spreken van voldoende fysieke activiteit (Depew 2012; Tudor-Locke 2013). De literatuur spreekt van succesvolle interventies voor het verhogen van fysieke activiteit bij patiënten met COPD indien de interventie leidt tot een toename van 600 tot 1100 stappen per dag (Demeyer 2016). Dit komt voort uit een studie waarin een afgenomen risico voor ziekenhuisopname als gevolg van een longaanval is waargenomen bij patiënten met COPD die na drie maanden revalidatie meer dan 600 stappen zijn vooruitgegaan (Demeyer 2016). Afhankelijk van de situatie van de patiënt is het belangrijk om samen met de patiënt een haalbaar doel te stellen voor de vooruitgang van het aantal stappen.

Inzet van eHealth
Het monitoren van de hoeveelheid bewegen door middel van beweegdagboeken of het dragen van activiteitenmeters kan inzicht geven in het activiteitenniveau. Met e-health krijgt de therapeut concrete informatie over hoeveel de patiënt daadwerkelijk beweegt; het gezamenlijk bespreken van deze data geeft de patiënt inzicht in zijn vooruitgang en zijn verdeling van fysieke activiteiten over de dag.

Verschillende studies hebben een verhoging van fysieke activiteit gerapporteerd door het gebruik van beweegdagboeken of het dragen van activiteitenmeters, ook bij patiënten met COPD. In de toegepaste interventies werden activiteitenmeters alleen of in combinatie met andere strategieën voor gedragsverandering toegepast; Mantoani 2017; Strath 2018). Er is op dit moment weinig evidentie dat het gebruik van activiteitenmeters de mate van fysieke activiteit op de lange termijn bij patiënten met COPD kan verhogen. Activiteitenmeters kunnen worden ingezet als middel om de patiënt en de therapeut inzicht te geven in de mate van bewegen.

Het is een optie om de patiënt een digitaal beweegprogramma aan te bieden, maar daarbij wordt supervisie van een therapeut noodzakelijk geacht (‘blended care’) (Spruit 2015). Het zonder begeleiding inzetten van digitale ondersteuning voor zelfmanagement is onvoldoende voor het bevorderen of het behoud van fysieke activiteit op de lange termijn (12 maanden) (Hoaas 2016).

Patiënten met voldoende fysieke activiteit
Voor patiënten die beschikken over voldoende fysieke capaciteit én over voldoende fysieke activiteit, is fysio- of oefentherapie niet geïndiceerd. Het is de taak van de therapeut de patiënt te stimuleren om de huidige fysieke activiteit onderhouden door adviezen te geven, informatie te verstrekken en/of te verwijzen naar het aanbod van regionale of landelijke beweeg- en/of sportactiviteiten indien de patiënt zelf daar nog geen passende opties voor heeft gevonden. De therapeut staat de patiënt actief bij in het overstappen naar deze reguliere activiteiten. Volhouden van het gewenste gedrag kan worden bevorderd door te bespreken welke belemmerende factoren zich in de toekomst voor zouden kunnen doen en daarbij dan een passend plan te bedenken. Voor aanvullende beweegtips bij COPD kan de patiënt verwezen worden naar de website van het Longfonds (Longfonds 2019).

Bij patiënten die fysieke voldoende actief zijn, maar niet beschikken over voldoende fysieke capaciteit, is het de taak van de therapeut om voornamelijk in te spelen op het bevorderen van die fysieke capaciteit. Daarnaast is het goed de fysieke activiteit te monitoren en zo nodig bij te sturen. Omdat patiënten in deze groep over onvoldoende fysieke capaciteit beschikken, is het belangrijk om alert te zijn op symptomen van overbelasting (de belasting door de fysieke activiteit is groter dan de belastbaarheid). Het is belangrijk om de patiënten te informeren over deze balans en over hoe ze hun energie over de dag goed kunnen verdelen (temporiseren). Zie C.1 ‘Voorlichting en educatie’. Hierbij kunnen de principes van gedragsverandering gebruikt worden.

Patiënten met onvoldoende fysieke activiteit
Voor patiënten met voldoende fysieke capaciteit, maar onvoldoende fysieke activiteit heeft de therapeut als belangrijkste taak om in te spelen op de gedragsverandering op het gebied van fysieke activiteit. Bij patiënten die onvoldoende fysiek actief zijn én niet beschikken over voldoende fysieke capaciteit, is het de taak van de therapeut om interventies in te zetten op beide aangrijpingspunten.

Het veranderen van het beweeggedrag waarbij de patiënt weer fysieke activiteiten gaat uitvoeren, kan een langdurig proces zijn, doordat bij het veranderen van beweeggedrag verschillende factoren een rol spelen. Programma’s met fysieke oefeningen of longrevalidatie die meer dan 12 weken duurden en zich richtten op verhogen van fysieke activiteit bij patiënten met COPD (en comorbiditeit) komen uit de literatuur naar voren als een succesvolle methode (Mantoani 2016, 2017). Voor het bevorderen van fysieke activiteit worden bij voorkeur de principes van gedragsverandering toegepast.

Principes van gedragsverandering
Volgens de principes van gedragsverandering worden bij het bewerkstelligen van gedrag vijf fasen doorlopen: 1) open staan (weten), 2) willen, 3) ervaren (kunnen), 4) doen en 5) blijven doen/volhouden (Poelgeest 2010; Prochaska 1992).

Stap 1 en 2: open staan (weten) en willen 
In stap 1 en 2 kunnen het open staan en willen gestimuleerd worden door het informeren van de patiënt over het belang van bewegen en het bespreken van de ervaren bevorderende en belemmerende factoren van de patiënt om optimaal fysiek actief te zijn (Kosteli 2017). Belemmerende en bevorderende factoren kunnen liggen op diverse vlakken: motoriek (bij een goede fysieke capaciteit speelt motoriek een kleinere rol), psychologische factoren, sociale factoren of externe factoren.

Bevorderende factoren voor fysieke activiteit voor patiënten met COPD kunnen zijn (Kosteli 2017; Mesquita 2017; Thorpe 2012, 2014):

• sociale steun
• professionele ondersteuning
• persoonlijke drijfveren (interne motivatie om meer te kunnen of minder klachten te hebben)
• het ervaren van persoonlijke voordelen van fysieke activiteit (zich beter voelen)
• controle hebben over hun eigen aandoening (eigen regie)
• (specifieke) doelen stellen
• therapiespecifieke factoren (bereikbaarheid, veilige omgeving, supervisie, ziektespecifieke oefeningen, etc.)

Belemmerende factoren voor fysieke activiteit voor patiënten met COPD kunnen zijn (Thorpe 2012, 2014; Pitta 2006; Watz 2008, 2009):

• veranderende ziektestatus (longaanvallen en verergering van symptomen)
• comorbiditeiten of fysiek letsel
• persoonlijke factoren (angst, depressie, beperkte gezondheidsvaardigheden, oncomfortabel voelen tijdens fysieke oefeningen, drukte met andere zaken zoals werk en familie, luiheid, etc.)
• gebrek aan support (alleenstaand), externe factoren (vervoer, financieel, het weer, etc.)
• blijven roken
• therapiespecifieke barrières (onbekendheid met zorgverlener, onzekere of negatieve zorgverlener ten aanzien van mogelijke voordelen van fysieke activiteit, het niet ervaren van persoonlijke voordelen en negatieve eerdere ervaringen met oefentherapie, zoals een onprettig voorval, te hoge intensiteit, te weinig follow-up).

Het is belangrijk alert te zijn op de aanwezigheid van bevorderende en belemmerende factoren en deze bespreekbaar te maken. De therapeut kan adviezen geven over het omgaan met belemmerende factoren (zie C.1 ‘Voorlichting en educatie’). Ook kan de therapeut fysieke belemmerende factoren, zoals een verminderde balans en verhoogd valrisico, betrekken bij de invulling van de behandeling. Daarbij kan het stellen van doelen op het gebied van fysieke activiteiten de patiënt stimuleren om de fysieke activiteit af te stemmen (optimaliseren) op de fysieke capaciteit (zie B.6 ‘Doelen stellen’).

Stap 3: ervaren/kunnen 
De therapeut oefent in stap 3 reële functionele activiteiten met de patiënt in de praktijk en bootst de situatie van de patiënt zoveel mogelijk na. Het is belangrijk om de patiënt tijdens de behandeling te laten ervaren waar de grens van onder- of overbelasting zit en hoe de patiënt ADL-activiteiten kan uitvoeren, zoals het oefenen van activiteiten als stofzuigen, koffiezetten, traplopen of naar de bakker lopen op de hoek van de straat. Ook bij deze stap spelen de bevorderende en belemmerende factoren een rol. Te denken valt aan de vorm van de trap of de kwaliteit van het voetpad (vlak dan wel ongelijk). De therapeut kan de patiënt vragen om foto’s of filmpjes van de thuissituatie te maken om inzicht te geven in de thuissituatie. Vervolgens wordt de omgeving van de patiënt zoveel mogelijk in de therapeutische setting nagebootst. Waar mogelijk wordt de activiteit daadwerkelijk in de thuissituatie of buiten uitgevoerd. De therapeut begeleidt de patiënt bij het adequaat inspelen op de lichaamssignalen en symptomen die de patiënt ervaart en benoemt.

Stap 4: doen 
Om in stap 4 het doen te bevorderen, kunnen tussen de verschillende sessies subdoelen worden opgesteld, waarmee de patiënt zelf aan de slag gaat. Deze subdoelen worden dan vervolgens samen met de therapeut geëvalueerd. Tijdens de evaluatie bespreekt de therapeut opnieuw de mogelijke aanwezigheid van belemmerende en bevorderende factoren. De doelen ten aanzien van fysieke activiteiten kunnen vervolgens steeds meer uitgebreid worden. Motiverende gespreksvoering, persoonlijke doelen stellen, management van belemmerende factoren al dan niet gecombineerd met oefentherapie hebben in dit opzicht zeker potentie (Mantoani 2017). Het meeste bewijs is gevonden voor een combinatie van advisering en uitvoering van fysieke activiteiten met coaching waarin feedback op individuele doelen wordt gegeven (bijv. door middel van feedback van een activiteitenmeter) (Mantoani 2016, 2017; Spruit 2015).

Stap 5: blijven doen/volhouden 
Tijdens stap 5 zit de uitdaging in het behoud van de verandering op langere termijn en het optimaliseren van matig-intensieve fysieke activiteit. De therapeut kan adviezen geven, informeren en verwijzen naar regionale of landelijke beweeg- en/of sportactiviteiten, indien de patiënt zelf nog geen passende opties heeft gevonden om voldoende actief te zijn. Voor aanvullende informatie voor de patiënt kan verwezen worden naar de website van het Longfonds voor beweegtips bij COPD (Longfonds 2019).

Literatuur

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is in overleg met de werkgroep en de klankbordgroep om pragmatische redenen besloten geen systematisch literatuuronderzoek uit te voeren. De literatuur over dit onderwerp is op niet-systematische wijze vergaard. 

• • Bootsma-van der Wiel A, Gussekloo J, de Craen AJ, van Exel E, Knook DL, Lagaay AM, et al. Disability in the oldest old: ‘can do’ or ‘do do’? J Am Geriatr Soc. 2001 Jul;49(7):909-14.
  • Cindy Ng LW, Mackney J, Jenkins S, Hill K. Does exercise training change physical activity in} people with COPD? A systematic review and meta-analysis. Chron Respir Dis. 2012;9(1):17-26.
  • Demeyer H, Burtin C, Hornikx M, Camillo CA, Van Remoortel H, Langer D, et al. The minimal important difference in physical activity in patients with COPD. PLoS One. 2016 Apr 28;11(4):e0154587.
  • Depew ZS, Novotny PJ, Benzo RP. How many steps are enough to avoid severe physical inactivity in patients with chronic obstructive pulmonary disease? Respirology. 2012;17(6):1026-7.
  • Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, et al. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(7):1334-59.Gezondheidsraad. Beweegrichtlijnen 2017. Adviesrapport nr. 2017/08. 22 augustus 2017. Den Haag: Gezondheidsraad.
  • Gimeno-Santos E, Frei A, Steurer-Stey C, de Batlle J, Rabinovich RA, Raste Y, et al. Determinants and outcomes of physical activity in patients with COPD: a systematic review. Thorax. 2014;69(8):731-9.
  • GOLD. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD); 2020.
  • Hoaas H, Morseth B, Holland AE, Zanaboni P. Are physical activity and benefits maintained after long-term telerehabilitation in COPD? Int J Telerehabil. 2016;8(2):39-48.
  • Koolen EH, van Hees HW, van Lummel RC, Dekhuijzen R, Djamin RS, Spruit MA, et al. ‘Can do’ versus ‘do do’: A novel concept to better understand physical functioning in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Med. 2019;8(3).
  • Kosteli MC, Heneghan NR, Roskell C, Williams SE, Adab P, Dickens AP, et al. Barriers and enablers of physical activity engagement for patients with COPD in primary care. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 Mar 28;12:1019-31.
  • Longfonds. Beweegtips; Meer bewegen, minder benauwd. Amersfoort: Longfonds; 2019.
  • Mantoani LC, Rubio N, McKinstry B, MacNee W, Rabinovich RA. Interventions to modify physical activity in patients with COPD: a systematic review. Eur Respir J. 2016;48(1):69-81. Mantoani LC, Dell’Era S, MacNee W, Rabinovich RA. Physical activity in patients with COPD: the impact of comorbidities. Expert Rev Respir Med. 2017;11(9):685-98.
  • Mesquita R, Meijer K, Pitta F, Azcuna H, Goërtz YMJ, Essers JMN, et al. Changes in physical activity and sedentary behaviour following pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Respir Med. 2017;126:122-9.
  • Osadnik CR, Loeckx M, Louvaris Z, Demeyer H, Langer D, Rodrigues FM, et al. The likelihood of improving physical activity after pulmonary rehabilitation is increased in patients with COPD who have better exercise tolerance. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:3515-27.
  • Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M, Gosselink R. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005 May 1;171(9):972-7.
  • Pitta F, Troosters T, Probst VS, Spruit MA, Decramer M, Gosselink R. Physical activity and hospitalization for exacerbation of COPD. Chest. 2006;129(3):536-44.
  • Poelgeest A, Noordstar J, Mares M, Luijnenburg-Kroes P, Balm M. Gezond bewegen kun je leren. Den Haag: Boom Lemma, 2010.
  • Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol. 1992 Sep;47(9):1102-14.
  • Spruit MA, Pitta F, McAuley E, ZuWallack RL, Nici L. Pulmonary rehabilitation and physical activity patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(8):924-33.
  • Strath SJ, Rowley TW. Wearables for promoting physical activity. Clin Chem. 2018 Jan;64(1):53-63.
  • Thorpe O, Johnston K, Kumar S. Barriers and enablers to physical activity participation in patients with COPD: a systematic review. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2012;32(6):359-69.
  • Thorpe O, Kumar S, Johnston K. Barriers to and enablers of physical activity in patients with COPD following a hospital admission: a qualitative study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;9:115-28.
  • Tudor-Locke CE, Myers AM. Methodological considerations for researchers and practitioners using pedometers to measure physical (ambulatory) activity. Res Q Exerc Sport. 2001;72(1):1-12.
  • Tudor-Locke C, Craig CL, Thyfault JP, Spence JC. A step-defined sedentary lifestyle index: <5000 steps/day. Appl Physiol Nutr Metab. 2013;38(2):100-14.
  • Vaes AW, Delbressine JML, Mesquita R, Goertz YMJ, Janssen DJA, Nakken N, et al. Impact of pulmonary rehabilitation on activities of daily living in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Appl Physiol (1985). 2019;126(3):607-15.
  • Velloso M, Jardim JR. Study of energy expenditure during activities of daily living using and not using body position recommended by energy conservation techniques in patients with COPD. Chest. 2006;130(1):126-32.
  • Wallaert B, Monge E, Le Rouzic O, Wémeau-Stervinou L, Salleron J, Grosbois JM. Physical activity in daily life of patients with fibrotic idiopathic interstitial pneumonia. Chest. 2013 Nov;144(5):1652-8.
  • Waschki B, Spruit MA, Watz H, Albert PS, Shrikrishna D, Groenen M, et al. Physical activity monitoring in COPD: compliance and associations with clinical characteristics in a multicenter study. Respir Med. 2012;106(4):522-30.
  • Watz H, Waschki B, Boehme C, Claussen M, Meyer T, Magnussen H. Extrapulmonary effects of chronic obstructive pulmonary disease on physical activity: a cross-sectional study. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(7):743-51.
  • Watz H, Waschki B, Kirsten A, Müller KC, Kretschmar G, Meyer T, Holz O, Magnussen H. The metabolic syndrome in patients with chronic bronchitis and COPD: frequency and associated consequences for systemic inflammation and physical inactivity. Chest. 2009;136(4):1039-46.