Uitgangsvraag

Wanneer worden patiënten met COPD verwezen voor een maximale inspanningstest?

Patiënten met COPD hebben een verminderde fysieke capaciteit in vergelijking met gezonde ouderen, wat veelal het gevolg is van een combinatie van fysiologische factoren die de fysieke inspanning vroegtijdig beperken (ERS 2019). De fysieke capaciteit en de onderliggende beperkende factoren kunnen voor de individuele patiënt met COPD niet adequaat worden bepaald op basis van de mate van luchtwegobstructie (Andrianopoulos 2014; Spruit 2010).

Daarnaast heeft een subgroep van patiënten met COPD een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen, die bij hoogintensieve oefentherapie mogelijk verder kunnen verslechteren (o.m. pijn op de borst door ischemie en pijn in de onderbenen door perifeer vaatlijden) (Houben-Wilke 2017; Vanfleteren 2011). De beperkte fysieke capaciteit kan worden vastgesteld met verschillende inspanningstests, zoals de maximale inspanningstest (‘Cardiopulmonary Exercise Test’, CPET), een duurtest op een gelijke belasting (‘Constant Work Rate Test’, CWRT, de Zes Minuten Wandeltest (6MWT), de ‘Shuttle Walk Test’ (SWT) met toenemende snelheid (‘Incremental Shuttle Walk Test’, ISWT) en de SWT met gelijke snelheid (‘Endurance Shuttle Walk Test’, ESWT).

De CPET is op een aantal aspecten uniek en heeft daarmee grote toegevoegde waarde in het therapeutisch onderzoek van patiënten met COPD (Puente-Maestu 2016; ERS 2019).

De maximale inspanningstest is de enige test die de therapeut in staat stelt om:

1. het maximale inspanningsvermogen van de individuele patiënt accuraat vast te laten stellen. Toelichting: Een fietsbelasting of een aerobe capaciteit aan het einde van de maximale inspanningstest van < 70% van de voorspelde waarde is een duidelijk teken van een beperkt maximaal inspanningsvermogen.
2. de fysiologische factoren (d.w.z. cardiaal, ventilatoir en diffusiecapaciteit) die de inspanning beperken (met of zonder de psychologisch beperkende factoren) te herkennen.
   Toelichting: Er is sprake van een cardiale beperking als het verschil tussen de hartslag aan het einde van de maximale fietstest en de berekende hartslag (220-leeftijd) < 15 slagen bedraagt. Er is sprake van een ventilatoire beperking als de ventilatie aan het einde van de maximale fietstest > 85% van de berekende maximale vrijwillige ventilatie (FEV1 x 40) of als het inspiratoir reservevolume < 0,5 liter is of als er een toename in arteriële PaCO₂ ten opzichte van de beginwaarde wordt waargenomen. Er is sprake van een verstoorde diffusiecapaciteit als gedurende de maximale fietstest een daling in de transcutane zuurstofsaturatie van > 4% is gemeten of een afname in arteriële PaO₂ ten opzichte van de beginwaarde.
3. een weloverwogen keuze te maken tussen de beschikbare therapievormen.
   Toelichting: Bij een cardiale beperking is duurtraining aangewezen. Bij een ventilatoire beperking en/of een verstoorde diffusiecapaciteit dient een submaximale inspanningstest plaats te vinden op 75% van de maximale fietsbelasting. Indien de patiënt de test minder dan 10 minuten volhoudt, is intervaltraining aangewezen. Houdt de patiënt de test langer dan 10 minuten vol, dan kan duurtraining worden overwogen. NB: Bij een verstoorde diffusiecapaciteit dient contact opgenomen te worden met de verwijzer. Zie C.3.4 ‘Trainen in relatie tot zuurstofdesaturatie’.
4. de mate van inspanningsbeperking te kwantificeren.
   Toelichting: Door de maximale fietsbelasting en maximale aerobe capaciteit uit te drukken in een percentage van de voorspelde waarden kan de inspanningsbeperking worden gekwantificeerd.
5. de fietsbelasting tijdens de fysieke training adequaat in te stellen (enkel na een maximale fietstest).
   Toelichting: De absolute maximale fietsbelasting (uitgedrukt in watts) dient gelijk te worden gesteld aan 100% van de maximale arbeid die de individuele patiënt kan leveren. Een percentage van de absolute maximale fietsbelasting kan dan worden gebruikt voor het adequaat instellen van de trainingsbelasting.
6. vast te stellen dat een zware fysieke inspanning veilig is, mede omdat het veelal oudere patiënten betreft (> 50 jaar) met een ongezonde leefstijl (onder meer roken en fysieke inactiviteit) en ernstige beperkingen in het fysiek functioneren (Koolen 2019).
   Toelichting: Gedurende de maximale inspanningstest dient de arts die de test superviseert onder meer onverwachte inspanningsgebonden drukkende pijn op de borstkas, schommelingen in bloeddruk en/of afwijkende hartritmes op het elektrocardiogram waar te nemen en te beoordelen op het cardiovasculair risico alvorens bij de patiënt met COPD te starten met fysieke training.

Andere inspanningstests zoals de Zes Minuten Wandeltest kunnen niet worden gebruikt voor het nauwkeurig inschatten van de maximale fietsbelasting bij patiënten met COPD. Bij driekwart van deze patiënten resulteert het gebruik van rekenkundige formules voor het inschatten van het maximaal inspanningsvermogen met een Zes Minuten Wandeltest in een significante onder- of overschatting (Sillen 2012).

Een maximale inspanningstest (bij voorkeur onder supervisie van een longarts) vindt plaats bij klinisch stabiele patiënten met een profiel 4, 5 of 6 voor aanvang van de inspanningstraining. Voor aanvang van een longrevalidatieprogramma (voor klinisch stabiele patiënten met profiel 6) wordt al standaard het maximale inspanningsvermogen bepaald met een CPET (Sillen 2012).

Bij patiënten met COPD die worden verwezen voor screening voor longrevalidatie vanwege een longaanval in de periode direct na ontslag uit het ziekenhuis, kan de CPET enkel worden uitgevoerd als de longarts dit verantwoord acht. Tot die tijd traint de patiënt laag- intensief. De CPET hoeft niet te worden afgenomen indien er een duidelijke klinische aanleiding is dat het testresultaat geen toegevoegde waarde heeft voor het behandelproces, zoals bij patiënten in de palliatieve fase. In de volgende tabel is opgenomen welke inspanningstest het beste gebruikt kan worden in relatie tot het doel van de test.

In overleg met de werkgroep en de klankbordgroep is besloten om geen systematische zoekactie uit te voeren voor deze uitgangsvraag, maar de informatie op niet-systematische wijze te vergaren. 

• • Andrianopoulos V, Wagers SS, Groenen MT, Vanfleteren LE, Franssen FM, Smeenk FW, et al. Characteristics and determinants of endurance cycle ergometry and six-minute walk distance in patients with COPD. BMC Pulm Med. 2014;14:97.
  • ERS. ERS statement on standardisation of cardiopulmonary exercise testing in chronic lung diseases. Eur Respir Rev. 2019 Dec;28(154).
  • Houben-Wilke S, Spruit MA, Uszko-Lencer NHMK, Otkinska G, Vanfleteren LEGW, Jones PW, et al. Echocardiographic abnormalities and their impact on health status in patients with COPD referred for pulmonary rehabilitation. Respirology. 2017;22(5):928-34.
  • Koolen EH, van Hees HW, van Lummel RC, Dekhuijzen R, Djamin RS, Spruit MA, et al. ‘Can do’ versus ‘do do’: A novel concept to better understand physical functioning in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Med. 2019;11;8(3).
  • Puente-Maestu L, Palange P, Casaburi R, Laveneziana P, Maltais F, Neder JA, et al. Use of exercise testing in the evaluation of interventional efficacy: an official ERS statement. Eur Respir J. 2016;47(2):429-60.
  • Sillen MJ, Vercoulen JH, van ’t Hul AJ, Klijn PH, Wouters EF, van Ranst D, et al. Inaccuracy of estimating peak work rate from six-minute walk distance in patients with COPD. COPD. 2012;9(3):281-8.
  • Spruit MA, Watkins ML, Edwards LD, Vestbo J, Calverley PM, Pinto-Plata V, et al. Determinants of poor 6-min walking distance in patients with COPD: the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2010;104(6):849-57.
  • Vanfleteren LE, Franssen FM, Uszko-Lencer NH, Spruit MA, Celis M, Gorgels AP, et al. Frequency and relevance of ischemic electrocardiographic findings in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Cardiol. 2011;108(11):1669-74.