Uitgangsvraag

Hoe wordt het diagnostisch proces bij patiënten met COPD bij een longaanval vormgegeven?

De basis voor de beantwoording van deze uitgangsvraag wordt gevormd door aanbevelingen over het reguliere diagnostisch handelen (zie B.1 t/m B.6). De aanbevelingen in dit gedeelte zijn bedoeld ter aanvulling.

Aanleiding

Een longaanval (ook wel exacerbatie) is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspneu en/of hoesten – al dan niet met slijm opgeven – die groter is dan de normale dag-tot-dagvariabiliteit en waarvoor een aanpassing van de medische behandeling gerechtvaardigd is (NVALT/LAN 2017). De ernst van een longaanval wordt gekenmerkt door de volgende aspecten:

• hoorbare ademhaling of stridor
• ademfrequentie: > 24/min
• saturatie < 92% (bij COPD < 88%) of < 94% bij comorbiditeit of bij een hoge ademfrequentie
• systolische bloeddruk < 100 mmHg of > 40 mmHg lager dan normaal
• hartslag > 100 slagen per minuut
• dufheid, traagheid en verwardheid
• temperatuur > 38 ºC

Een longaanval veroorzaakt een breed spectrum van symptomen, waaronder een toename van dyspnoe, depressie en vermoeidheid, wat kan resulteren in een sterke afname in fysieke activiteit (Pitta 2006). Daarnaast kunnen symptomen van eventuele comorbiditeit verergeren, neemt de kracht van de m. quadriceps femoris significant af, daalt de inspanningstolerantie en neemt de dagelijkse symptoomlast (mogelijk blijvend) toe (Seemungal 1998; Spruit 2003).

Vroegtijdige detectie van veranderingen van de dagelijkse symptomen die kunnen leiden tot een longaanval is van groot belang en vroegtijdig de behandeling inzetten kan de ernst van de longaanval verminderen (Trappenburg 2011). Het is belangrijk om patiënten hierover voorlichting te geven en in te laten zien dat snel melden van een mogelijke longaanval leidt tot minder ernstige verschijnselen. Gebruik van het Longaanval Actieplan beoogt een sneller herstel en het voorkomen van een ziekenhuisopname (LAN 2016).

Factoren die (kunnen) leiden tot een ziekenhuisopname zijn (NVALT/LAN 2017):

• onvoldoende reactie op een thuis ingestelde behandeling met prednisolon met of zonder antibiotica (> 24 uur)
• acuut respiratoire insufficiëntie (anders dan een reeds bekende chronische respiratoire insufficiëntie):
  • nieuwe hypercapnie of toename van hypercapnie
  • toename van hypoxemie
• fors gebruik van hulpademhalingsspieren
• verminderd bewustzijn;
• ademhalingsfrequentie > 25/min
• hartfrequentie > 110/min
• ernstige COPD (FEV1 < 30%pred en/of frequente longaanvallen of recente opname voor een COPD-longaanval)
• ernstige comorbiditeit
• sociale aspecten, zoals onvoldoende voor zichzelf kunnen zorgen, geen mantelzorger thuis hebben en/of geen professionele thuiszorg krijgen

Het is voor alle patiënten belangrijk om te starten met fysio- of oefentherapie C/M, die te hervatten of voort te zetten als daarmee is gestopt, of een patiënt nu in het ziekenhuis opgenomen is geweest of niet (Puhan 2016). Een reden om therapie nog niet te hervatten of tijdelijk te onderbreken is aanhoudende koorts. Overige contra-indicaties staan beschreven in B.4.1 ‘Rode vlaggen’.

Longaanval met ziekenhuisopname

Jaarlijks worden 30.000 mensen in Nederland opgenomen in het ziekenhuis voor een COPD-longaanval. In totaal gaat het om circa 200.000 ziekenhuisopnamedagen, waarvan de helft heropnamen; In 20% van de gevallen wordt de patiënt binnen het jaar zelfs drie keer of vaker opnieuw opgenomen voor een longaanval. (LAN 2019) In het ‘Landelijk zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname’ wordt gesteld dat door toepassing van het Zorgpad het aantal opnamedagen substantieel verlaagd kan worden in vergelijking met reguliere zorg, met minstens gelijke kwaliteit van leven en patiënttevredenheid (LAN 2019).

Om te herstellen van de longaanval, vindt er in het ziekenhuis bij voorkeur een conservatieve behandeling plaats, zoals zuurstoftoediening, vernevelingen en/of medicatie en wordt geen invasieve beademing toegepast; de voorkeur gaat uit naar een optiflow en/of NIV (‘non-invasive ventilation’).

Daarnaast worden tijdens de ziekenhuisopname problemen én kansen gesignaleerd, die grotendeels na opname met de patiënt worden besproken en aangepakt.

Onderwerpen die tijdens opname aan de orde komen, zijn het vroeg mobiliseren van de patiënt. Een opname is ook een goed moment om na te gaan of een patiënt na opname in aanmerking komt voor gesprekken in het kader van proactieve zorgplanning. Deze vroegtijdige zorgplanning stelt mensen in staat om doelen en voorkeuren te formuleren voor toekomstige medische behandelingen en zorg, deze te bespreken met familie en zorgverleners, eventueel vast te leggen en – indien proactieve zorgplanning al eerder met de patiënt werd doorgenomen – deze te herzien (Rietjens 2018).

Diagnostisch handelen van de therapeut tijdens ziekenhuisopname

Therapeutische interventies reduceren de afname van de spierfunctie, balans en inspanningstolerantie tijdens het verblijf in het ziekenhuis (Troosters 2010). Tevens bevordert vroege mobilisatie het herstel na de opname, zonder dat deze mobilisatie serieuze negatieve bijwerkingen veroorzaakt (Spruit 2018). De inzet van fysiotherapie in het ziekenhuis wordt daarom aanbevolen in het ‘Landelijk Zorgpad COPD’ (LAN 2019).

Ook bij beademde en ernstig zieke patiënten zijn revalidatie-interventies in algemene zin effectief en veilig (Spruit 2018). Het is echter mogelijk dat overleg met de behandelend arts (longarts of intensivist) noodzakelijk is als er (relatieve) contra-indicaties aanwezig zijn (Sommers 2015).

Bij het diagnostisch proces tijdens een ziekenhuisopname is voor de therapeut de volgende informatie van belang:

• verloop van symptomen en aandoening
• factoren die de symptomen en hun progressie beïnvloeden
• sensaties van kortademigheid in rust of tijdens inspanning
• afgenomen inspanningsvermogen en beperkingen in de normale dagelijkse fysieke activiteiten
• zuurstofsaturatie in rust en tijdens inspanning en herstel
• verstoord mucustransport
• informatiebehoefte van de patiënt aangaande het (beperkt) fysieke functioneren

Direct na een ziekenhuisopname wordt een patiënt gescreend voor tweede- of derdelijns interdisciplinaire longrevalidatie (Spruit 2019, 2020). In B.5 ‘Patiëntenprofielen’ zijn de criteria voor interdisciplinaire longrevalidatie beschreven.

Indien de patiënt niet in aanmerking komt voor longrevalidatie, wordt deze verwezen voor therapie in de eerste lijn. De doorbehandeling vindt bij voorkeur plaats direct na ontslag uit het ziekenhuis of anders uiterlijk binnen vier weken (Ryrsø 2018).

Als de patiënt niet binnen vier weken gescreend kan worden voor longrevalidatie, wordt de patiënt ter overbrugging verwezen naar de eerstelijnszorg, zodat fysiek functioneren behouden blijft, voor eventuele training van de ademspierfunctie en voor interventies ter vermindering van kortademigheid en sputumretentie. Dit geldt ook bij een wachtlijst voor longrevalidatie van vier weken of langer.

Longaanval zonder ziekenhuisopname

In veel gevallen is een ziekenhuisopname in de periode rond een longaanval niet nodig, of is in het kader van proactieve zorgplanning of het individuele zorgplan reeds besproken dat een patiënt niet opgenomen wil worden.

De volgende aandachtspunten zijn voor de eerstelijnstherapeut van belang bij het diagnostisch proces rond een longaanval:

• Wees alert op symptomen die wijzen op een longaanval en verwijs patiënten naar de behandelend arts indien een longaanval wordt vermoed. Dit kan bijvoorbeeld ook in een situatie dat een patiënt een behandeling afzegt vanwege verergering van de symptomen.
• Tenzij er sprake is van een specifieke contra-indicatie, wordt de therapie bij voorkeur niet onderbroken vanwege een longaanval. Bespreek dit echter met de behandelend arts. Bij voortzetting van de behandeling dient de intensiteit en/of duur van de therapie waarschijnlijk te worden aangepast.
• Beoordeel in het bijzonder het volgende:
  • verloop van symptomen en aandoening
  • factoren die de symptomen en de progressie ervan beïnvloeden
  • sensaties van kortademigheid in rust of tijdens inspanning
  • afgenomen inspanningsvermogen en beperkingen in de normale dagelijkse fysieke activiteiten
  • verstoord mucustransport
  • informatiebehoefte van de patiënt

In overleg met de werkgroep en de klankbordgroep is besloten om geen systematische zoekactie uit te voeren voor deze uitgangsvraag, maar de informatie op niet-systematische wijze te vergaren. 

• • LAN. Zorgstandaard COPD. Amersfoort: Long Alliantie Nederland (LAN); 2016.
  • LAN. Landelijk zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname – Betere zorg voor de patiënt met COPD. Longalliantie Nederland (LAN). 2019.
  • NVALT/LAN. Diagnostiek en behandeling COPD-longaanval in het ziekenhuis. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose/Long Alliantie Nederland; 2017.
  • Pitta F, Troosters T, Probst VS, Spruit MA, Decramer M, Gosselink R. Physical activity and hospitalization for exacerbation of COPD. Chest. 2006;129(3):536-44.
  • Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12:CD005305.
  • Rietjens J, Sudore R, Deliens L, Ott B, Connolly M, van Delden J, et al. Internationale definitie van advance care planning. Huisarts Wet 2018;61(8).
  • Ryrsø CK, Godtfredsen NS, Kofod LM, Lavesen M, Mogensen L, Tobberup R, et al. Lower mortality after early supervised pulmonary rehabilitation following COPD-exacerbations: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2018;18(1):154.
  • Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(5 Pt 1):1418-22.
  • Sommers J, Engelbert RH, Dettling-Ihnenfeldt D, Gosselink R, Spronk PE, Nollet F, et al. Physiotherapy in the intensive care unit: an evidence-based, expert driven, practical statement and rehabilitation recommendations. Clin Rehabil. 2015;29(11):1051-63.
  • Spruit MA, Gosselink R, Troosters T, Kasran A, Gayan-Ramirez G, Bogaerts P, et al. Muscle force during an acute exacerbation in hospitalized patients with COPD and its relationship with CXCL8 and IGF-I. Thorax. 2003;58(9):752-6.
  • Spruit MA, Singh SJ, Rochester CL, Greening NJ, Franssen FME, Pitta F, et al. Pulmonary rehabilitation for patients with COPD during and after an exacerbation-related hospitalisation: back to the future? Eur Respir J. 2018;51(1).
  • Spruit MA, Wouters EFM. Organizational aspects of pulmonary rehabilitation in chronic respiratory diseases. Respirology. 2019 Sep;24(9):838-43.
  • Spruit MA, van ’t Hul A, Vreeken HL, Beekman E, Post MHT, Meerhoff GA, et al. Profiling of patients with COPD for adequate referral to exercise-based care: the Dutch model. Sports Med. 2020 Apr 24.
  • Trappenburg JC, Monninkhof EM, Bourbeau J, Troosters T, Schrijvers AJ, Verheij TJ, et al. Effect of an action plan with ongoing support by a case manager on exacerbation-related out come in patients with COPD: a multicentre randomized controlled trial. Thorax. 2011;66(11):977-84.
  • Troosters T, Probst VS, Crul T, Pitta F, Gayan-Ramirez G, Decramer M, Gosselink R. Resistance training prevents deterioration in quadriceps muscle function during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(10):1072-7.