Uitgangsvraag

De uitgangsvraag is opgedeeld in de volgende subvragen:

1. Wat is de waarde van inspiratoire ademspiertraining bij patiënten met COPD?
2. Op welke wijze (FITT) dient inspiratoire ademspiertraining toegepast te worden bij patiënten met COPD?

Aanleiding

Ademspiertraining is een interventie die toegepast wordt om inspiratoire spierkracht te verbeteren met als doel kortademigheid bij patiënten COPD (of andere longaandoeningen) te verminderen (Clini 2018). Een patiënt heeft een verminderde ademspierfunctie indien de maximale inspiratoire monddruk (PImax) kleiner is dan 70% van de voorspelde waarde (ERS 2019; Rodrigues 2017). De ademspiertraining kan op verschillende manieren worden toegepast, met gebruik van de FITT-factoren.

1    Wat is de waarde van inspiratoire ademspiertraining bij patiënten met COPD?

Literatuur

Er is geen effect gevonden van ademspiertraining op de uitkomstmaat kwaliteit van leven. Ademspiertraining leidt echter wel tot een matige verbetering van de fysieke capaciteit en mogelijk tot sterke afname van kortademigheid (afhankelijk van het meetinstrument) ten opzichte van geen therapie. De bewijskracht is laag.

Overwegingen

Aangezien ademspiertraining als een op zichzelf staande interventie tot een matige verbetering van de fysieke capaciteit en mogelijk tot sterke afname van kortademigheid leidt ten opzichte van geen therapie, is besloten tot een conditionele aanbeveling. Dit betekent dat de interventie aanbevolen wordt bij patiënten met een verminderde ademspierfunctie (< 70% van de voorspelde waarde) in combinatie met kortademigheid bij patiënten bij wie het doel is deze kortademigheid te verminderen en/of bij patiënten met zo ernstige kortademigheid dat duur-/intervaltraining nagenoeg onmogelijk is. Daarnaast moet de patiënt voldoende gemotiveerd zijn om (na instructie) de ademspiertraining zelfstandig te volbrengen en bereid zijn om de benodigde apparatuur aan te schaffen.

2    Op welke wijze (FITT) dient inspiratoire ademspiertraining toegepast te worden bij patiënten met COPD?

Literatuur en overwegingen

De training kan bestaan uit weerstandstraining met ‘threshold, flow-resistive’ of een combinatie van ‘threshold’ en ‘flow-resistive’ (Bellman 1988; Göhl 2016; Larson 1988, 2015). De intensiteit is afhankelijk van het gebruikte toestel, maar aanbevolen wordt ongeveer 30 ademhalingen te trainen op 30 tot 50% van de PImax (Clini 2018; Hill 2010). Inspiratie (contractie) moet zo snel en zo diep mogelijk uitgevoerd worden; uitademing (relaxatie) rustig en volledig. De optimale verhouding tussen in- en uitademing is één deel inademing en twee tot drie delen uitademing. Indien dit te snel is en de patiënt dreigt te hyperventileren en/of duizelig te worden, dan is het aan te raden om na elke uitademing kort te pauzeren alvorens met de volgende inademing te beginnen. Ook kan om de 10 ademhalingen een korte pauze genomen worden (Langer 2015).

Bij 32 van de 37 geïncludeerde studies in de review van Beaumont wordt een frequentie van vijf dagen per week aangehouden (Beaumont 2018). Dit wordt gezien als het minimum aantal dagen per week om effect op ademspierfunctie te bewerkstelligen, waarbij er ten minste vier weken aaneengesloten getraind moet worden om ook een relevant trainingsresultaat te bereiken (Clini 2018). Eén tot twee keer per dag worden 30 ademhalingen geoefend, wat ongeveer vijf minuten in beslag neemt. Deze korte intensieve trainingssessies lijken effectiever te zijn dan lange, minder intensieve trainingssessies van 15 minuten of meer (Hill 2006; Langer 2015; Sturdy 2003). Ter behoud van de ademspierfunctie wordt aanbevolen twee tot drie keer per week een trainingssessie uit te voeren (Weiner 2004).

Literatuur over de waarde van inspiratoire ademspiertraining

Voor het beantwoorden van de eerste uitgangsvraag  over de waarde van inspiratoire ademspiertraining zijn de conclusies van het systematisch literatuuronderzoek van Beaumont (2018) overgenomen.

Uitkomstmaten

Kwaliteit van leven, fysieke capaciteit en kortademigheid zijn aangemerkt als patiëntrelevante en voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten. Het optreden van ongewenste voorvallen is aangemerkt als een patiëntrelevante en belangrijke uitkomstmaat voor de besluitvorming.

Zoeken en selecteren

Omdat er reeds een zeer recente systematische review (SR) was geïdentificeerd (Beaumont 2018) die past bij deze uitgangsvraag, is besloten zelf geen systematisch literatuuronderzoek uit te voeren. De resultaten van het systematisch literatuuronderzoek van Beaumont (2018) zijn overgenomen.

De SR van Beaumont werd geselecteerd op grond van de selectiecriteria in de volgende tabel.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies
In de SR van Beaumont (2018) werden 43 studies geïncludeerd, met in totaal 1427 patiënten met COPD. In de SR werd ‘inspiratory muscle training’ (IMT) en ‘geen IMT’ met elkaar vergeleken als ‘stand-alone’ interventie en als additionele interventie (‘add on’) naast inspanningstraining. In vier studies was er sprake van IMT als additionele trainingvorm. In de overige studies werd IMT als ‘stand-alone’ interventie onderzocht.
Een inclusiecriterium binnen deze review was het gebruik van een thresholdapparaat. Zowel patiënten in een stabiele fase als patiënten met een longaanval konden worden geïncludeerd.

Individuele studiekwaliteit
De individuele studiekwaliteit is door Beaumont (2018) beoordeeld met de ‘Physiotherapy Evidence Database (PEDro) scale’ (RCT’s) en de ‘Downs and Black tool’ (observationele studies). De methodologische kwaliteit van de RCT’s varieerde van 3 tot 8/10 (PEDro-score) en de kwaliteit van de observationele studies varieerde van 1151 tot 1236 (‘Downs and Black score’).

Resultaten  en bewijskracht

Functionele fysieke capaciteit
Het effect van ademspiertraining is in 33 studies onderzocht op functionele fysieke capaciteit. In 22 van deze 33 studies is deze gemeten met de Zes Minuten Wandeltest (6MWT). De meta-analyse uit de SR (Beaumont 2018) laat een matig, klinisch-relevant verschil zien in het voordeel van ademspiertraining (MD 42,68 m; 95%-BI = 16,90 tot 68,47; n = 615). In vijf studies is de functionele fysieke capaciteit gemeten met de 12MWT en in drie studies met de ‘Incremental Shuttle Walk Test’ (ISWT). De meta-analyse toonde ook een kleine, klinisch-relevante verbetering aan op deze meetinstrumenten (ISWT: 53,96 (95-% BI = -32,19-140,11); 12MWT: 114,55 (95-% BI = -89,54 tot 318,63).
De bewijskracht voor het effect van ademspiertraining op de functionele fysieke capaciteit is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering. De bewijskracht komt hiermee uit op laag.

Kortademigheid
In totaal hebben 23 studies het effect van ademspiertraining onderzocht op kortademigheid. Gemeten met de Borgschaal of de ‘Visual Analogue Scale’ (VAS), laat de meta-analyse uit de SR (Beaumont 2018) geen verschil zien tussen de twee groepen (MD = -0,52; 95%-BI = -1,09 tot 0,05). Gemeten met de ‘Baseline-Transition Dyspnea Index’ (BDI-TDI), laat de meta-analyse een groot verschil zien in het voordeel van ademspiertraining (MD 2,30; 95%-BI = 1,67 tot 2,93).
De bewijskracht voor het effect van ademspiertraining op de kortademigheid is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering. De bewijskracht komt hiermee uit op laag.

Kwaliteit van leven
In totaal hebben negen studies het effect van ademspiertraining onderzocht op kwaliteit van leven. Gemeten met de ‘St George’s Respiratory Questionnaire’ (SGRQ) (5 studies), laat de meta-analyse uit de SR (Beaumont 2018) geen verschil zien tussen de groep die wel en de groep die geen ademspiertraining kreeg (MD -2,40; 95%-BI = -4,89 tot 0,09).
De bewijskracht voor het effect van ademspiertraining op de functionele fysieke capaciteit is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering. De bewijskracht komt hiermee uit op laag.

Ongewenste effecten
In de SR van Beaumont wordt geen uitspraak gedaan over mogelijke ongewenste effecten.

Overwegingen

De overwegingen en aanbevelingen komen voort uit de discussies die in de werkgroep zijn gevoerd aan de hand van evidence-to-decisionformulieren. Zie bijlage C.4.1.

De overwegingen betroffen:
Gewenste effecten Er wordt geen effect gevonden op de uitkomstmaat kwaliteit van leven. Ademspiertraining leidt echter tot een matige verbetering van de fysieke capaciteit en mogelijk tot grote vermindering van kortademigheid (afhankelijk van het meetinstrument) ten opzichte van geen therapie. Er wordt echter geen verschil in effect gevonden op de uitkomstmaten fysieke capaciteit en kortademigheid tussen groepen waarbij ademspiertraining als additionele interventie wordt toegevoegd aan fysieke training. Voor de verschillen op de uitkomstmaat kwaliteit van leven zijn geen studies geïdentificeerd.
Ongewenste effecten Deze werden niet gerapporteerd.
Kwaliteit van de gewenste effecten De bewijskracht van de genoemde effecten is laag.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Ongewenste effecten zijn niet bekend.
Waarde van de gewenste effecten Naar verwachting kennen de patiënten geen grote waarde toe aan de gewenste effecten.
Variatie in de waarde van de gewenste effecten Naar verwachting is er een redelijk grote variatie in de waarde die patiënten aan de training toekennen. Dit hangt wellicht samen met de motivatie om een trainingsprogramma te volgen.
Benodigde middelen (kosten) Voor ademspiertraining moet een apparaat aangeschaft worden van enkele tientallen euro’s. Om hygiënische redenen wordt aangeraden dat patiënten dit apparaat zelf te kopen, maar het apparaat wordt niet vergoed door de zorgverzekeraar.
Variatie in benodigde middelen (kosten) Het zal per patiënt verschillen of deze de financiële middelen (over) heeft voor een dergelijk apparaat.
Kosteneffectiviteit Niet gerapporteerd.
Aanvaardbaarheid Er zijn geen redenen om aan te nemen dat het implementeren van deze interventie niet aanvaardbaar is.
Haalbaarheid Er zijn geen redenen om aan te nemen dat het implementeren van deze interventie niet haalbaar is.

Gezien de effecten die ademspiertraining heeft op fysieke capaciteit en kortademigheid in vergelijking met geen therapie, wordt besloten tot een conditionele aanbeveling voor de interventie. Dit betekent dat de interventie aanbevolen wordt indien:

• er sprake is van kortademigheid en als het doel is om deze kortademigheid te verminderen en/of ernstige kortademigheid duur-/intervaltraining nagenoeg onmogelijk maakt en;
• de patiënt voldoende motivatie en vaardigheden heeft om de ademspiertraining (na instructie) zelfstandig te volbrengen en bereid is de benodigde apparatuur aan te schaffen.

Literatuur over de wijze van toepassing (FITT) inspiratoire ademspiertraining

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag over de wijze van toepassing van inspiratoire ademspiertraining is in overleg met de werkgroep en de klankbordgroep besloten geen systematisch literatuuronderzoek uit te voeren. De literatuur over dit onderwerp is op niet-systematische wijze vergaard. 

• • Beaumont M, Forget P, Couturaud F, Reychler G. Effects of inspiratory muscle training in COPD patients: A systematic review and meta-analysis. Clin Respir J. 2018;12(7):2178-88.
  • Belman MJ, Shadmehr R. Targeted resistive ventilatory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease. J Appl Physiol (1985). 1988;65(6):2726-35.
  • Clini E, Holland AE, Pitta F, Troosters T. Textbook of pulmonary rehabilitation. New York: Springer International Publishing; 2018.
  • ERS. ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. Eur Respir J. 2019a Jun 13;53(6).
  • Göhl O, Walker DJ, Walterspacher S, Langer D, Spengler CM, Wanke T, et al. [Respiratory Muscle Training: State of the Art]. Pneumologie. 2016;70(1):37-48.
  • Hill K, Cecins NM, Eastwood PR, Jenkins SC. Inspiratory muscle training for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a practical guide for clinicians. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(9):1466-70.
  • Hill K, Jenkins SC, Philippe DL, Cecins N, Shepherd KL, Green DJ, et al. High-intensity inspiratory muscle training in COPD. Eur Respir J. 2006;27(6):1119-28.
  • Langer D, Charususin N, Jácome C, Hoffman M, McConnell A, Decramer M, et al. Efficacy of a novel method for inspiratory muscle training in people with chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther. 2015;95(9):1264-73.
  • Larson JL, Kim MJ, Sharp JT, Larson DA. Inspiratory muscle training with a pressure threshold breathing device in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1988;138(3):689-96.
  • Rodrigues A, Da Silva ML, Berton DC, Cipriano G Jr, Pitta F, O’Donnell DE, et al. Maximal inspiratory pressure: does the choice of reference values actually matter? Chest. 2017;152(1):32-9.
  • Sturdy G, Hillman D, Green D, Jenkins S, Cecins N, Eastwood P. Feasibility of high-intensity, interval-based respiratory muscle training in COPD. Chest. 2003;123(1):142-50.
  • Weiner P, Magadle R, Beckerman M, Weiner M, Berar-Yanay N. Maintenance of inspiratory muscle training in COPD patients: one year follow-up. Eur Respir J. 2004;23(1):61-5.