Uitgangsvraag

Wat is de waarde van ademhalingstechnieken bij patiënten met COPD?

Aanleiding

Verschillende ademhalingstechnieken kunnen mogelijk de kortademigheid van patiënten met COPD verminderen. Voorbeelden van ademhalingstechnieken zijn ‘pursed lip breathing’ (PLB) en diafragma-ademhaling. In welke mate interventies bijdragen aan het aanleveren van deze technieken en welke technieken hierbij de voorkeur hebben, is echter onbekend.
Op basis van de resultaten zijn de volgende ademhalingstechnieken geselecteerd:

1. ‘pursed lip breathing’ (PLB)
2. diafragma-ademhaling
3. ventilatiefeedback
4. gecombineerde ademhalingsinterventies

1    Pursed lip breathing (PLB)

Literatuur

• Direct na de interventie geeft PLB ten opzichte van geen ademhalingsinterventie een matige afname van kortademigheid. De bewijskracht is zeer laag.
• Acht weken na de interventie geeft PLB ten opzichte van geen ademhalingsinterventie een zeer grote toename op fysieke capaciteit. De bewijskracht is zeer laag.
• Acht weken na de interventie geeft PLB ten opzichte van geen ademhalingsinterventie een matige verbetering van de kwaliteit van leven. De bewijskracht is zeer laag.
• Het risico op adverse events is onbekend; adverse events zijn niet gerapporteerd.

Overwegingen

PLB is een veilige en makkelijk toe te passen ademhalingsinterventie met positieve resultaten en heeft nauwelijks tot geen ongewenste effecten. Er is variatie in de effecten en de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs is zeer laag. Het is belangrijk PLB aan te leren bij patiënten die deze techniek nog niet kunnen toepassen en om patiënten die deze techniek al onbewust gebruiken, zich hiervan bewust te maken en uit te leggen in welke situaties ze PLB nog meer kunnen toepassen. Dit leidt tot een conditionele aanbeveling voor de interventie.

2    Diafragma-ademhaling

Literatuur

• Vier weken na de interventie geeft diafragma-ademhaling ten opzichte van geen ademhalingsinterventie een kleine afname van kortademigheid met een lage bewijskracht; een matige toename van fysieke capaciteit met een lage bewijskracht en een grote verbetering van de kwaliteit van leven met een lage bewijskracht.
• Het risico op adverse events is onbekend.

Overwegingen

Van diafragma-ademhaling is slechts één RCT bekend met matig-positieve resultaten en de kwaliteit van bewijs is laag. De effecten in de praktijk en uit de overige literatuur variëren sterk en het is nog niet duidelijk bij welke patiëntengroep diafragma-ademhaling wel of niet werkt. Als belangrijke overweging wordt genoemd dat bij aanwezigheid van hyperinflatie en/of het teken van Hoover diafragma-ademhaling niet toegepast moet worden. Beweeglijkheid van het diafragma is niet of nauwelijks meer mogelijk door de hyperinflatie en een verdere nadruk op diafragma-ademhaling is mechanisch ongunstig en energetisch inefficiënt. Symptomen van kortademigheid kunnen hierdoor mogelijk verergeren. Onder therapeuten wordt het aanleren van diafragma- ademhaling tegenwoordig zeer weinig meer toegepast. Op basis van bovenstaande overwegingen wordt er een conditionele aanbeveling gedaan tegen het aanleren van diafragma-ademhaling.

3    Ventilatiefeedback

Literatuur

• Na afronding van de interventie geeft ademhalingstraining met behulp van ventilatiefeedback ten opzichte van geen ademhalingsinterventie een kleine afname van kortademigheid. De bewijskracht is zeer laag.
• 4 en 15 weken na de interventie geeft ademhalingstraining met behulp van ventilatiefeedback ten opzichte van geen ademhalingsinterventie een kleine toename van de fysieke capaciteit en een kleine verbetering van de kwaliteit van leven. De bewijskracht van beide is zeer laag.
• Het risico op adverse events is onbekend, deze zijn niet gerapporteerd.

Overwegingen

Ventilatiefeedback heeft een klein effect en de apparatuur is erg duur in aanschaf. Ventilatiefeedback kan uitgevoerd worden door therapeuten die dit apparaat in de praktijk hebben. Therapeuten moeten opletten dat de patiënt niet te vermoeid is om de interventie uit te voeren. Deze overwegingen hebben geleid tot een conditionele aanbeveling tegen de interventie in het algemeen. Mocht de therapeut het apparaat in de praktijk hebben, dan kan het apparaat ingezet worden en inzicht geven.

4    Gecombineerde ademhalingsinterventies

Literatuur

• Direct en twee maanden na de interventie geven gecombineerde ademhalingsinterventies ten opzichte van geen ademhalingsinterventie een grote vermindering van kortademigheid en een zeer grote toename van de fysieke capaciteit. De bewijskracht van beide is zeer laag.
• Na afronding van de interventie geven gecombineerde ademhalingsinterventies ten opzichte van geen ademhalingsinterventie een kleine tot grote verbetering van de kwaliteit van leven ten opzichte van geen ademhalingstraining. De bewijskracht is zeer laag.
• Het risico op adverse events is onbekend; deze zijn niet gerapporteerd.

Overwegingen

Een gecombineerde ademhalingsinterventie is klinisch goed toepasbaar omdat deze interventie individuele begeleiding en zorg op maat mogelijk maakt. Het is een veilige en makkelijk toe te passen interventie met positieve resultaten en geen ongewenste effecten. Er is wat variatie in de effecten, omdat het soms zoeken is wat werkt voor de patiënt en omdat afstemming van verschillende interventies aandacht vergt. Het aanleren van PLB lijkt in ieder geval belangrijk. Verder wordt aangeraden om niet meerdere ademhalingsinterventies tegelijkertijd aan te leren, maar één ademhalingsinterventie tegelijk en daarna te beoordelen welke additionele ademhalingsinterventie van toegevoegde waarde zou kunnen zijn voor deze individuele patiënt. Deze overwegingen leiden tot een conditionele aanbeveling voor de interventie.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende reviewvraag:

• ‘Wat zijn de gunstige (effectiviteit) en ongunstige (bijwerkingen) effecten van ademhalingstechnieken op de kortademigheid, fysieke capaciteit en kwaliteit van leven van patiënten met COPD?’

Uitkomstmaten

Kortademigheid, fysieke capaciteit, kwaliteit van leven en ongewenste effecten zijn aangemerkt als patiëntrelevante en zowel cruciale als belangrijke uitkomstmaten voor de besluitvorming.
Voor de uitkomstmaat kortademigheid wordt bij voorkeur de ‘Medical Research Council’ (MRC) dyspnoeschaal gebruikt, en anders de Borgschaal. Voor de uitkomstmaat fysieke capaciteit wordt bij voorkeur de Zes Minuten Wandeltest (6MWT) gebruikt en voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven de totaalscore van de ‘St. George’s Respiratory Questionnaire’ (SGRQ). Ten aanzien van de kwaliteit van leven zijn bij de gecombineerde ademhalingstechnieken ook apart de score op de centrale apneu-index (CAI) getoond, omdat niet bekend was of deze schaal met de andere meetinstrumenten gepoold kon worden, omdat de richting richting van de schaal en de schaalverdeling niet bekend waren.

Zoeken en selecteren

Zoekactie
Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag werd de systematische review (SR) van Holland (2012) als basis gebruikt. Vervolgens is de review is geüpdatet. De systematische zoekactie is herhaald op 3 augustus 2018 in de databases ‘PubMed’, ‘EMBASE’, ‘Web of Science’, ‘Cochrane Library’, ‘CENTRAL’, ‘EmCare’, ‘PsycINFO’, ‘ERIC’ en ‘PEDro’. Er is met relevante zoektermen gezocht naar nieuwe gerandomiseerde gecontroleerde studies die zijn gepubliceerd in het Engels of Nederlands vanaf 2012 (jaartal zoekactie Holland 2012).

Literatuurselectie

Alle 16 RCT’s binnen de review van Holland (2012) zijn getoetst aan de selectiecriteria bij deze uitgangsvraag. Vervolgens zijn acht studies in de literatuuranalyse opgenomen. De overige acht studies rapporteerden geen relevante uitkomstmaten. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd en de reden van exclusie staan in bijlage C.4.2.
De aanvullende zoekactie leverde in totaal 1828 unieke treffers op. De gevonden studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: het betreft een gerandomiseerde gecontroleerde parallelle trial (RCT), de studie is uitgevoerd bij patiënten met COPD, de interventie omvat ademhalingstechnieken en rapporteert de uitkomstmaten kortademigheid, kwaliteit van leven en/of fysieke capaciteit.
Na selectie op basis van titel en abstract is de volledige tekst van 15 studies geraadpleegd. 12 studies zijn vervolgens op basis van de volledige tekst alsnog geëxcludeerd. De werkgroep heeft tijdens het proces ook verschillende artikelen aangedragen, die allemaal zijn gecontroleerd, maar ze voldeden niet aan de inclusiecriteria (zie bijlage C.4.2 voor de reden van exclusie). Sommige studies zijn in de overwegingen meegenomen als extra informatie.
De drie studies (Borge 2014; Valenza 2016; Xi 2015) die zijn geselecteerd, onderzochten ventilatiefeedback (Borge 2014) of combinaties van verschillende ademhalingstechnieken (Valenza 2014; Xi 2015) en vergeleken de interventie met gebruikelijke zorg (‘usual care’) of een groep die vergelijkbare therapie ontving zonder ademhalingstechnieken. De studies includeerden patiënten met gemiddelde tot ernstige COPD (Borge 2015; Xi 2015) of patiënten die net waren opgenomen in het ziekenhuis met een acute longaanval (Valenza 2016). De drie studies zijn toegevoegd aan de SR van Holland (2012).

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies
De 11 geïncludeerde studies beschrijven effecten van vier ademhalingsinterventies: ‘pursed lip breathing’ (PLB, 4 studies, totaal 130 patiënten met stabiele COPD), diafragma-ademhaling (1 studie, 20 patiënten met stabiele COPD), ventilatiefeedback (3 studies, 281 patiënten met stabiele COPD) en gecombineerde/andere ademhalingstechnieken (3 studies, 265 patiënten met stabiele COPD).
In de studie van Holland (2012) is niet altijd gerapporteerd in welke condities (in rust of tijdens activiteiten) of in welke setting de ademhalingstechniek werd toegepast. In de studies werd de ademhalingstechniek vergeleken met geen ademhalingstechniek of werd een oefenprogramma plus de ademhalingstechniek vergeleken met alleen het oefenprogramma. 
In de drie studies naar ventilatiefeedback (ook wel biofeedback) werd begeleide diepe ademhaling toegepast in rust, met ventilatiefeedback tijdens inspanning en ventilatiefeedback in onbekende setting.
Gecombineerde/andere ademhalingsinterventies omvatten veelal een combinatie van ademhalingstechnieken zoals PLB, actieve expiratie, buikademhaling of diafragma-ademhaling, en gecontroleerde ademhaling in combinatie met het uitvoeren van oefeningen/activiteiten.

Een gedetailleerd overzicht van de geïncludeerde studies is online beschikbaar als ‘Bijlage Evidencetabellen’.

Individuele studiekwaliteit
De opzet en uitvoering van de individuele studies (‘risk of bias’; RoB) is beoordeeld met behulp van de Cochrane Risk-of-Biastool. Dit literatuuronderzoek naar ademhalingstechnieken bevat in totaal 11 studies; acht studies uit de review van Holland 2012 en drie recente studies uit de update. Uit deze 11 studies zijn de resultaten op de uitkomstmaten kortademigheid, fysieke capaciteit en kwaliteit van leven (KvL) geëxtraheerd. De beoordeling van de individuele studiekwaliteit van de 11 geïncludeerde studies is opgenomen in de volgende tabel.

Risk of bias: Ademhalingstechnieken

Pursed lip breathing (PLB)

Kortademigheid
Kortademigheid is, bij vergelijking van PLB versus geen ademhalingstraining, gemeten met de ‘modified Medical Research Council Dyspnoe vragenlijst’ (mMRC) en de ‘California San Diego Shortness of Breath Questionnaire’ (CSDSBQ). Meteen na de interventie blijkt uit twee studies (Nield 2007; Zhang 2008) onder 49 patiënten, dat bij patiënten met COPD PLB een matig effect heeft op kortademigheid ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD = -0,75; 95%-BI = -1,34 tot -0,17).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kortademigheid is met 2 niveaus verlaagd op basis van de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (RoB) en met 1 niveau op basis van het geringe aantal patiënten (imprecisie) voor de studies van Nield (2007) en Zhang (2008). De bewijskracht is zeer laag.

Fysieke capaciteit
De 6MWT is gebruikt om fysieke capaciteit te meten bij de vergelijking van PLB versus geen ademhalingstraining. Acht weken na de interventie blijkt uit één studie (Zhang 2008) onder 30 patiënten, dat bij patiënten met COPD PLB een zeer groot effect heeft op de fysieke capaciteit ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD = 2,71; 95%-BI = 1,68 tot 3,73).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat fysieke capaciteit is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (RoB) en het geringe aantal patiënten (imprecisie) voor de studie van Zhang (2008). De bewijskracht is zeer laag.

Kwaliteit van leven
De aan kortademigheid gerelateerde kwaliteit van leven is subjectief beoordeeld met de Hirastsuka-schaal bij de vergelijking van PLB versus geen ademhalingstraining. Uit twee studies (Wu 2006; Zhang 2008) onder in totaal 60 patiënten, blijkt volgens de ‘Hirastsuka Scale’ dat bij patiënten met COPD PLB een matig effect heeft op de kwaliteit van leven ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD = -0,71; 95%-BI = -1,25 tot -0,17). De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (RoB) en het geringe aantal patiënten (imprecisie) voor de studies van Wu (2006) en Zhang (2008). De bewijskracht is zeer laag.

Ongewenste voorvallen
Het risico op ongewenste voorvallen is onbekend; dergelijke voorvallen zijn niet gerapporteerd.
Voor ongunstige effecten is geen GRADE-beoordeling van de bewijskracht uitgevoerd; er zijn geen studies die ongewenste voorvallen rapporteren. 
Een overzicht van de effecten en de bewijskracht op alle uitkomsten is weergegeven in de volgende tabel.

GRADE-evidenceprofiel pursed lip breathing

Overwegingen PLB

De overwegingen en aanbevelingen komen voort uit de discussies die in de werkgroep zijn gevoerd aan de hand van evidence-to-decisionformulieren. Zie bijlage C.4.2. 
 

De overwegingen betroffen:
Gewenste effecten Het toepassen van PLB heeft een matig effect op kortademigheid en op de kwaliteit van leven, en een zeer groot effect op de fysieke capaciteit.
Ongewenste effecten Er is een klein ongewenst effect. Verstoring van de regulatie van de ademhaling is mogelijk, maar wordt zelden gezien in praktijk. Soms denken patiënten dat ze altijd PLB moeten toepassen, maar door inzicht te krijgen in de toepassing ervan lukt het hen om PLB op het juiste moment toe te passen. Kortademigheid bij het verkeerd toepassen van de techniek is mogelijk. Men is het, in eerste instantie, niet gewend. Door de techniek samen met de therapeut meerdere keren kort te oefenen, kunnen patiënten met COPD de techniek alsnog leren zonder kortademig te worden. PLB kan ook heel goed werken bij het herstellen na kortademigheid.
Kwaliteit gewenste effecten De kwaliteit van de gewenste effecten is zeer laag.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Er is een gunstige balans van gewenste en ongewenste effecten. Er zijn nauwelijks ongewenste effecten en alleen positieve effecten van deze ademhalingstechniek. De gunstige effecten overtreffen de ongunstige effecten.
Waarde aan gewenste effecten Er wordt een redelijke waarde toegekend aan de gewenste effecten. Patiënten doen PLB in principe automatisch, maar doen ze dat niet, dan is het wel belangrijk om PLB aan te leren.
Evalueer de kortademigheid altijd met een Borgschaal, want PLB werkt niet bij iedereen meteen of mogelijk averechts. Bij patiënten die PLB al automatisch toepassen, is het vaak belangrijk om ze hiervan bewust te maken en uit te leggen in welke situaties zij PLB nog meer kunnen toepassen. Patiënten hechten redelijk waarde aan PLB, met name bij inspanning of voor toename van het inspanningsvermogen (Gosselink 2016).
Variatie in waarde aan gewenste effecten Er is matige variatie in de waarde die wordt toegekend aan de effecten, omdat veel patiënten PLB al toepassen. Bij de patiënten die PLB nog niet toepassen, wordt meer waarde aan de gewenste effecten gehecht.
Benodigde middelen (kosten) Er zijn geen extra kosten verbonden aan de interventie en de interventie levert ook vrijwel geen besparingen op. Voor de therapeut is echter wel extra scholing nodig.
Variatie in benodigde middelen (kosten) Niet gerapporteerd.
Kosteneffectiviteit Geen studies bekend.
Aanvaardbaarheid Er zijn geen redenen om aan te nemen dat het implementeren van deze interventie niet aanvaardbaar is.
Haalbaarheid Er zijn geen redenen om aan te nemen dat het implementeren van deze interventie niet haalbaar is. 
 

PLB is een veilige en makkelijk toe te passen interventie met positieve resultaten en nauwelijks tot geen ongewenste effecten. Er is wat variatie in de effecten en de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs is zeer laag. Het is belangrijk PLB aan te leren bij patiënten die het nog niet kunnen en om patiënten die het automatisch doen zich hiervan bewust te maken en uit te leggen in welke situaties ze PLB nog meer kunnen toepassen.

Diafragma-ademhaling

Kortademigheid
Kortademigheid is bij de vergelijking van diafragma-ademhaling versus geen ademhalingstraining gemeten met de mMRC. Vier weken na de interventie blijkt uit één studie (Yamaguti 2012) onder 30 patiënten (stabiele COPD met gemiddelde FEV1 42%), dat bij patiënten met COPD diafragma-ademhaling een klein effect heeft op kortademigheid ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD = -0,38; 95%-BI = -1,11 tot 0,34).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kortademigheid is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (RoB) en het geringe aantal patiënten (imprecisie) voor de studie van Yamaguti (2012). De bewijskracht is laag.

Fysieke capaciteit
Voor fysieke capaciteit is bij de vergelijking van diafragma-ademhaling versus geen ademhalingstraining de 6MWT gebruikt. Vier weken na de interventie blijkt uit één studie (Yamaguti 2012) onder 30 patiënten, dat bij patiënten met COPD diafragma-ademhaling een matig tot groot effect heeft op de fysieke capaciteit ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD = 0,79; 95%-BI = 0,04 tot 1,54).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat fysieke capaciteit is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (RoB) en het geringe aantal patiënten (imprecisie) voor de studie van Yamaguti (2012). De bewijskracht is laag.

Kwaliteit van leven
De SGRQ is gebruikt om kwaliteit van leven te meten bij de vergelijking van diafragma-ademhaling versus geen ademhalingstraining. Vier weken na de interventie blijkt uit één studie (Yamaguti 2012) onder 30 patiënten, dat bij patiënten met COPD diafragma-ademhaling een groot effect heeft op de kwaliteit van leven ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD = -1,01; 95%-BI = -1,77 tot -0,24).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (RoB) en het geringe aantal patiënten (imprecisie) voor de studie van Yamaguti (2012). De bewijskracht is laag.

Ongewenste effecten
Het risico op ongunstige effecten is onbekend, deze zijn niet gerapporteerd.
Voor ongewenste effecten is geen GRADE-beoordeling van de bewijskracht uitgevoerd, er zijn geen studies die ongunstige effecten rapporteren.

Een overzicht van de effecten en de bewijskracht op alle uitkomsten is weergegeven in de volgende tabel.

GRADE-evidenceprofiel diafragma-ademhaling

Overwegingen diafragma-ademhaling

De overwegingen en aanbevelingen komen voort uit de discussies die in de werkgroep zijn gevoerd aan de hand van evidence-to-decisionformulieren. Zie bijlage C.4.2.

De overwegingen betroffen:
Gewenste effecten De literatuur laat diverse positieve effecten (klein, matig en groot) zien op de drie uitkomstmaten.
Ongewenste effecten Uit andere studies dan de geïncludeerde studies komt naar voren komt dat diafragmaademhaling niet altijd positieve effecten heeft. Deze studies zijn geëxcludeerd voor het literatuuronderzoek in deze richtlijn vanwege het studiedesign, omdat er veelal niet werd vergeleken met een controlegroep. Twee studies (Gosselink 1995; Vitacca 1998) geven aan dat diafragma-ademhaling negatieve effecten heeft op onder andere bewegingen van de borstkas, mechanische efficiëntie en de mate van kortademigheid. Het effect van diafragma-ademhaling is volgens Cahalin (2002) en Gosselink (2004) nog steeds onduidelijk; het is nog niet duidelijk uit de literatuur voor welke patiënten diafragma-ademhaling wel of niet effectief is. Diafragmaademhaling kan niet helpen bij ernstige COPD in geval van (ernstige) hyperinflatie. Bij diafragma-ademhaling ligt de focus op het activeren van het diafragma tijdens ademhaling en tegelijkertijd het minimaliseren van activiteiten van andere spiergroepen. Bij ernstige COPD met hyperinflatie is de slechte bewegingsmogelijkheid van het diafragma door de hyperinflatie een reden voor de mogelijke wegblijvende en negatieve effecten van diafragma-ademhaling op kortademigheid (Cahalin 2002). Aanvullend wordt diafragma-ademhaling onwenselijk beschouwd bij patiënten met het teken van Hoover. Bij ernstige benauwdheid of ernstige hyperinflatie dient de interventie niet te worden toegepast.
Het literatuuronderzoek in deze richtlijn laat wel positieve resultaten zien op kortademigheid en kwaliteit van leven en functionele capaciteit (waarvan de laatste twee uitkomstmaten niet zijn meegenomen in de andere studies). Dit resultaat is gebaseerd op 1 studie onder 30 patiënten. De studie van Yamaguti (2012) haalt ook bovengenoemde studies aan en geeft aan dat er verschillen zijn in onder andere de studieopzet en -populatie. Wel laat hun interventie positieve resultaten zien bij deze groep patiënten, of dat ook zo is bij een groep patiënten met ernstigere COPD (zoals bij de hiervoor genoemde studies) moet verder worden onderzocht. Vanwege de beperkte bewijslast en doelgroep in het onderzoek van Yamaguti en de aanvullende overige overwegingen van de doelgroep, worden de ongewenste effecten gesteld op matig. De kwaliteit van de gewenste effecten is laag volgens GRADE.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten In de praktijk zijn wisselende effecten gezien (net als in de literatuur). Aangegeven wordt dat bij het overgrote deel van de patiënten, door aanwezigheid van hyperinflatie de ongunstige effecten groter zijn dan de gunstige effecten. Mogelijk heeft diaframaal ademen bij een kleine groep patiënten positieve effecten en zou dan de moeite waard kunnen zijn.
Waarde aan gewenste effecten Men hecht er weinig waarde aan; bij mensen met een hyperinflatiestand kun je de techniek diafragmaal ademen niet aanleren.
Variatie in waarde aan gewenste effecten Er is variatie in de effecten, omdat effecten mede afhankelijk zijn van de voorwaarde om tot goede uitvoering te komen (afhankelijk van houding, ontspanning en kracht) en van de context van de patiënt. Ook uit de literatuur blijkt nog veel discussie over de effecten.
Benodigde middelen (kosten) Er is niets extra’s nodig voor het toepassen van deze interventie. Het aanleren van diafragma-ademhaling kost echter wel veel tijd, evenals het toepassen ervan. Die tijd gaat af van de behandeltijd die ook besteed kan worden aan het oefenen. Daarnaast zijn er andere ademhalingstechnieken (zoals PLB) waarvan het aanleren minder tijdrovend is en die hetzelfde effect hebben. Echter, PLB heeft wel een ander doel (PLB is gericht op kortademigheid) dan diafragma-ademhaling (ter bevordering van de ventilatie) (Gosselink 2016). Ter bevordering van de ventilatie kan het aanleren van diafragma-ademhaling een optie zijn.
Variatie in benodigde middelen (kosten) Geen.
Kosteneffectiviteit Geen studies bekend.
Aanvaardbaarheid Vanwege inhoudelijke bezwaren van experts uit het werkveld over de werkingsmechanismen en mogelijke negatieve effecten en het beperkte bewijs is de aanvaardbaar waarschijnlijk onvoldoende aanwezig.
Haalbaarheid Gezien de beperkt aanwezige aanvaardbaarheid is toepassing van deze interventie waarschijnlijk niet realistisch.
Er is één RCT bekend over diafragma-ademhaling dat matig-positieve resultaten rapporteert; de gerapporteerde kwaliteit van bewijs is echter laag. De effecten in de praktijk en uit de narratieve literatuur variëren sterk en het is nog niet duidelijk bij welke patiëntengroep diafragma-ademhaling wel of niet werkt. Er zijn aanwijzingen dat bij (ernstige) hyperinflatie het toepassen van diafragma-ademhaling geen toegevoegde waarde heeft, aangezien beweeglijkheid van het diafragma niet of nauwelijks meer mogelijk is door de hyperinflatie.
Aanvullend wordt benoemd om bij aanwezigheid van het teken van Hoover of ernstige kortademigheid de diafragma-ademhaling niet toe te passen.

In het algemeen wordt er een conditionele aanbeveling gedaan tegen het gebruik van diafragma-ademhaling. Bij patiënten met stabiele COPD (vergelijkbaar met de patiënten in het onderzoek van Yamaguti 2012) bij wie geen hyperinflatie aanwezig is (FEV1 circa 42%) zou men diafragma-ademhaling kunnen overwegen ter bevordering van de ventilatie.

Ventilatiefeedback

Kortademigheid
Kortademigheid is bij de vergelijking van ventilatiefeedback versus geen ademhalingstraining gemeten met de Borgschaal of de MRC-dyspnoeschaal. Uit drie studies (Borge 2015; Collins 2008; Van Gestel 2011) onder 164 patiënten, blijkt dat bij patiënten met COPD ventilatiefeedback een klein effect heeft op kortademigheid ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD = -0,41; 95%-BI = -0,71 tot -0.1).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kortademigheid is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (RoB) en het geringe aantal patiënten (imprecisie) voor de studies van Borge (2015), Collins (2008) en van Gestel (2011). De bewijskracht is zeer laag.

Fysieke capaciteit
De 6MWT is gebruikt om fysieke capaciteit te meten bij de vergelijking van ventilatiefeedback versus geen ademhalingstraining. Vier weken na de interventie blijkt uit één studie (Van Gestel 2011) onder 40 patiënten, dat bij patiënten met COPD ventilatietechniek een klein effect heeft op de fysieke capaciteit ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD = -0,33; 95%-BI = -0,95 tot 0,30). 15 weken na de interventie blijkt uit één studie (Collins 2008) onder 33 patiënten, dat bij patiënten met COPD ventilatietechniek een klein effect heeft op de fysieke capaciteit ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD = 0,44; 95%-BI = -0,25 tot 1,13).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat fysieke capaciteit bij de vergelijking van ventilatiefeedback versus geen ademhalingstraining na vier weken is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (‘risk of bias’), en het geringe aantal patiënten (imprecisie) (Van Gestel 2011). De bewijskracht is zeer laag.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat fysieke capaciteit bij de vergelijking van ventilatiefeedback versus geen ademhalingstraining na 15 weken is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (RoB), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en de kans op publicatiebias lijkt reëel (Collins 2008). De bewijskracht is zeer laag.

Kwaliteit van leven
Kwaliteit van leven is gemeten met de SGRQ bij de vergelijking van ventilatiefeedback versus geen ademhalingstraining. Uit drie studies (Borge 2015; Collins 2008; Van Gestel 2011) onder 166 patiënten, blijkt dat bij patiënten met COPD ventilatietechniek een klein effect heeft op de kwaliteit van leven ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD = 0,20; 95%-BI = -0,32 tot 0,72).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (RoB), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie) voor de studies van Borge (2015), Collins (2008) en Van Gestel (2011). De bewijskracht is zeer laag.

Ongewenste effecten
Het risico op ongunstige effecten is onbekend, deze zijn niet gerapporteerd.
Voor ongunstige effecten is geen GRADE-beoordeling van de bewijskracht uitgevoerd; er zijn geen studies die ongunstige effecten rapporteren.

Een overzicht van de effecten en de bewijskracht op alle uitkomsten is weergegeven in de volgende tabel.

GRADE-evidenceprofiel ventilatiefeedback

Overwegingen ventilatiefeedback

De overwegingen en aanbevelingen komen voort uit de discussies die in de werkgroep zijn gevoerd aan de hand van evidence-to-decisionformulieren. Zie bijlage C.4.2.

Deze overwegingen betreffen:
Gewenste effecten Er is een klein effect voor alle drie de uitkomstmaten voor ventilatiefeedback (in rust en inspanning).
Ongewenste effecten Ventilatiefeedback is niet geschikt voor elke patiënt want het kost veel energie.
Kwaliteit gewenste effecten Deze is zeer laag volgens GRADE.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Over het algemeen zijn er geen grote ongewenste effecten, maar wel kleine positieve effecten van deze ademhalingstechniek. De gunstige effecten overtreffen waarschijnlijk de ongunstige effecten.
Waarde aan gewenste effecten Men hecht waarde aan ventilatiefeedback. Het is belangrijk dat patiënten zelf leren voelen/ervaren/inschatten hoe het met hen gaat, waarmee de eigen regie bevorderd wordt. Hiermee geef je de patiënt terug wat deze onbewust al doet en kun je aspecten makkelijk uitleggen en de patiënt stimuleren om ermee te spelen. Het helpt om instructies te geven en metingen te doen.
Variatie in waarde aan gewenste effecten Er is matige variatie in de effecten, omdat ventilatiefeedback niet op iedere patiënt toe te passen is, omdat de techniek erg veel energie vraagt van de patiënt. Je kunt ventilatiefeedback alleen in de praktijk zelf gebruiken; het apparaat kan niet door de patiënt mee naar huis genomen worden.
Benodigde middelen (kosten) Er is een heel duur apparaat nodig dat de mate van in- en uitademen meet en daaraan feedback koppelt. Bij dit apparaat hoort ook gerichte software die je niet mee kunt geven aan de patiënt.
Variatie in benodigde middelen (kosten) Er zijn verschillende apparaten beschikbaar, maar de variatie in kosten is niet heel hoog.
Kosteneffectiviteit Geen studies bekend.
Aanvaardbaarheid Waarschijnlijk is ventilatiefeedback niet aanvaardbaar gezien de beperkte effectiviteit en hoge kosten.
Haalbaarheid Waarschijnlijk niet haalbaar

Ventilatiefeedback heeft een klein effect en de aanschafkosten van de apparatuur zijn hoog. De interventie kan uitgevoerd worden door de therapeut die in de praktijk over het apparaat beschikt. De interventie kan beter niet toegepast worden als de patiënt hier te vermoeid voor is. Deze overweging heeft geleid tot een conditionele aanbeveling tegen de therapie in het algemeen. Mocht de therapeut het apparaat in de praktijk hebben, dan kan het ingezet worden en inzichtgevend werken.

Gecombineerde ademhalingsinterventies

Kortademigheid
Kortademigheid is gemeten bij de vergelijking van gecombineerde ademhalingstechnieken versus geen ademhalingstraining. Uit drie studies (Valenza 2014; Xi 2015; Zhang 2008) onder 138 patiënten blijkt dat bij patiënten met COPD gecombineerde ademhalingstechnieken een groot effect hebben op kortademigheid ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD = -0,90; 95%-BI = -1,90 tot 0,11).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kortademigheid is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (RoB) en met één niveau gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) voor de studies van Valenza (2014), Xi (2015) en Zhang (2008). De bewijskracht is zeer laag.

Fysieke capaciteit
De 6MWT is gebruikt om de fysieke capaciteit te meten bij de vergelijking van gecombineerde ademhalingstechnieken versus geen ademhalingstraining. Acht weken na de interventie blijkt uit één studie (Zhang 2008) onder 32 patiënten, dat bij patiënten met COPD gecombineerde ademhalingstechnieken een zeer groot effect hebben op de fysieke capaciteit ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD = 4,53; 95%-BI = 3,15 tot 5,90). Een andere studie (Xi 2015) onder 60 patiënten laat zien dat direct na een interventie van een jaar bij patiënten met COPD gecombineerde ademhalingstechnieken een zeer groot effect hebben op de fysieke capaciteit ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD = 2,35; 95%-BI = 1,69 tot 3,02).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat fysieke capaciteit acht weken na de interventie is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (RoB) en en met één niveau gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) voor de studie van Zhang (2008). De bewijskracht is zeer laag.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat fysieke capaciteit na één jaar (direct na de interventie) is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (RoB) en één niveau gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) voor de studie van Xi (2015). De bewijskracht is zeer laag.

Kwaliteit van leven
De kwaliteit van leven is gemeten met de SGRQ bij de vergelijking van gecombineerde ademhalingstechnieken versus geen ademhalingstraining. Uit twee studies (Xi 2015; Zhang 2008) onder 92 patiënten blijkt dat bij patiënten met COPD gecombineerde ademhalingstechnieken een klein effect hebben op de kwaliteit van leven ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD = -0,91; 95%-BI = -1,35 tot -0,48).
Uit één studie (Sun 2003) onder 89 patiënten, blijkt volgens de CAI bij patiënten met gecombineerde ademhalingstechnieken een groot effect op kwaliteit van leven ten opzichte van geen ademhalingstraining (SMD =
-0,89; 95%-BI = -1,32 tot -0,45 ).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (RoB) en één niveau gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) voor de studies van Xi (2015) en Zhang (2008). De bewijskracht is zeer laag.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven met de totaalscore op de CAI is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (RoB) en één niveau gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) voor de studie van Sun (2003). De bewijskracht is zeer laag.

Ongunstige effecten
Het risico op ongunstige effecten is onbekend, deze zijn niet gerapporteerd.
Voor ongewenste effecten is geen GRADE-beoordeling van de bewijskracht uitgevoerd; er zijn geen studies die ongunstige effecten rapporteren.

Een overzicht van de effecten en de bewijskracht op alle uitkomsten is weergegeven in de volgende tabel.

GRADE-evidenceprofiel van andere/gecombineerde ademhalingsinterventies

Overwegingen gecombineerde ademhalingsinterventies

De overwegingen en aanbevelingen komen voort uit de discussies die in de werkgroep zijn gevoerd aan de hand van evidence-to-decisionformulieren. Zie bijlage C.4.2.

De overwegingen betreffen:
Gewenst effect Er is een (zeer) groot effect voor alle drie de uitkomstmaten.
Ongewenste effecten Hier is goede individuele begeleiding mogelijk en er zijn geen ongewenste effecten.
Kwaliteit gewenste effecten Zeer laag volgens GRADE.
Balans gewenste-ongewenste effecten Over het algemeen zijn er geen ongewenste, maar vooral positieve effecten van een gecombineerde interventie. De gunstige effecten overtreffen de ongunstige effecten.
Waarde aan gewenste effecten Een combinatie van ademhalingsinterventies biedt de mogelijkheid om samen met de patiënt na te gaan wat werkt in de dagelijkse setting van de patiënt. Houd het vooral functioneel, en probeer verschillende mogelijkheden. In alle studies werd PLB toegepast en mogelijk verklaart dit het grote effect. Het is belangrijk om in ieder geval PLB toe te passen.
Variatie in waarde aan gewenste effecten Er is matige variatie in de effecten, omdat het soms zoeken is wat werkt voor de patiënt en omdat afstemming van verschillende interventies inspanning vergt. Focus daarbij op één techniek, probeer niet teveel tegelijk. Effecten kunnen elkaar tegenwerken of niet samengaan, zoals PLB niet in combinatie met diafragma-ademhaling kan worden toegepast. Begin met één techniek en kijk daarna op welk gebied nog aanvulling nodig is; de keuze is afhankelijk van het doel.
Benodigde middelen (kosten) Het ligt eraan welke interventies je combineert.
Variatie in benodigde middelen (kosten) Het ligt aan de combinatie van interventies, daardoor kan de variatie matig zijn.
Aanvaardbaarheid Een combinatie van ademhalingstechnieken lijkt aanvaardbaar.
Haalbaarheid Een combinatie van ademhalingstechnieken lijkt haalbaar.
Een gecombineerde ademhalingsinterventie wordt ervaren als een zeer prettige interventie omdat zo’n interventie individuele begeleiding en zorg op maat mogelijk maakt. Het is een veilige en makkelijke toe te passen interventie met positieve resultaten en geen ongewenste effecten. Er is wat variatie in de effecten, omdat het soms zoeken is wat werkt voor de patiënt en afstemming van verschillende interventies vergt inspanning. PLB lijkt in ieder geval belangrijk.

Dit heeft geleid tot een conditionele aanbeveling voor een gecombineerde ademhalingsinterventie, waarbij ten minste PLB toegepast wordt. Daarnaast dient de toepassing van ademhalingsinterventies gecombineerd te worden met beweeginterventies. De technieken dienen aangeleerd te worden bij activiteiten in het dagelijks leven waarbij de patiënt hinder ondervindt als gevolg van kortademigheid. Aanbevolen wordt om niet direct meerdere ademhalingstechnieken aan te leren, maar na instructie van een ademhalingstechniek te beoordelen welke additionele ademhalingsinterventie van toegevoegde waarde zou kunnen zijn. 

• • Borge CR, Hagen KB, Mengshoel AM, Omenaas E, Moum T, Wahl AK. Effects of controlled breathing exercises and respiratory muscle training in people with chronic obstructive pulmonary disease: results from evaluating the quality of evidence in systematic reviews. BMC Pulm Med. 2014;14:184.
  • Collins EG, Fehr L, Bammert C, O’Connell S, Laghi F, Hanson K, et al. Effect of ventilation-feedback training on endurance and perceived breathlessness during constant work-rate leg-cycle exercise in patients with COPD. J Rehabil Res Dev. 2003;40:35-44.
  • Collins EG, Langbein WE, Fehr L, Bammert C, O’Connell S, Hagarty E, et al. Can ventilation-feedback training augment exercise tolerance in patients with COPD? American Thoracic Society 2005 International Conference; 2005; San Diego California. 2005; Vol. A26, Poster 511.
  • Collins EG, Langbein WE, Fehr L, Bammert C, O’Connell S, Hanson K, et al. Can ventilation-feedback training decrease exertional dyspnoea and improve exercise tolerance in patients with COPD? (Abstract). American Thoracic Society 99th International Conference. 2003; Vol. B023, Poster 910
  • Collins EG, Langbein WE, Fehr L, O’Connell S, Jelinek C, Hagarty E, et al. Can ventilation-feedback training augment exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease? Am J Resp Crit Care Med. 2008;177:844-52.
  • Gosselink R, Decramer M. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Houten: Springer Media B.V.; 2016. Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease.
  • Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD008250.
  • Nield M, Soo Hoo G, Roper J, Santiago S. Pursed-lips breathing decreases dyspnea and improves health-related quality of life in 4-group randomized, controlled study. Chest 2004;126:805S-a.
  • Nield MA, Soo Hoo GW, Roper JM, Santiago S. Efficacy of pursed-lips breathing: a breathing pattern retraining strategy for dyspnea reduction. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2007;27:237-44.
  • Sun JX, Yin MX, Shao H, Li ZS, Li SW. Effect of respiratory muscle gymnastics on lung function and quality of life in the old patients with chronic obstructive pulmonary disease. Zhonghua Linchuang Kangfu Zazhi 2003;7:3698-9.
  • Valenza MC, Valenza-Peña G, Torres-Sánchez I, González-Jiménez E, Conde-Valero A, Valenza-Demet G.Effectiveness of controlled breathing techniques on anxiety and depression in hospitalized patients with COPD: a randomized clinical Trial. Respir Care. 2014 Feb;59(2):209-15. Correction. Respir Care. 2016;61(11):e3.
  • van Gestel AJ, Kohler M, Steier J, Teschler S, Russi EW, Teschler H. The effects of controlled breathing during pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Respiration 2011;82: abstracts 67-107.
  • van Gestel AJR, Kohler M, Steier J, Teschler S, Russi EW, Teschler H. The effect of controlled breathing during pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Respiration. 2012;83:115-24.
  • Wu X, Hou L, Bai W. Effects of breathing training on quality of life and activities of daily living in elderly patients with stable severe chronic obstructive pulmonary disease. Zhongguo Kangfu Yixue Zazhi 2006;21:307-10.
  • Xi F, Wang Z, Qi Y, Brightwell R, Roberts P, Stewart A, Sim M, Wang W. Long-term effect of respiratory training for chronic obstructive pulmonary disease patients at an outpatient clinic: a randomised controlled trial. Clin Transl Med. 2015;4(1):31.
  • Yamaguti W, Claudino R, Neto A, Moriya H, Gomes A, Chammas M, et al. Diaphragmatic breathing training in COPD patients: a randomized, controlled and blinded trial. Eur Resp Soc Ann Congress. 2010: P4901.
  • Yamaguti WP, Claudino RC, Neto AP, Chammas MC, Gomes AC, Salge JM, et al. Diaphragmatic breathing training program improves abdominal motion during natural breathing in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(4):571-7.
  • Zhang ZQ, Chen RC, Yang QK, Li P, Wang CZ, Zhang ZH. A randomized controlled trial study of pulmonary rehabilitation with respiratory physiology as the guide on prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chinese Critical Care Medicine 2008;20:607-10.
  • Zhang ZQ, Chen RC, Yang QK, Li P, Wang CZ, Zhang ZH. Effects of respiratory training in relation to respiratory pathophysiology on respiratory muscle function and exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease patients. J Clin Rehab Tissue Engineering Res 2008;12:3966-71.