Wlz-zorg declareren in de eerste lijn

Hoe weet je of dat geleverde zorg ten laste moet komen van de WLZ?

Wanneer WLZ of Zorg Verzekerings Wet (ZVW)?

Paramedische zorg bij cliënten met een WLZ-indicatie valt onder de WLZ wanneer sprake is van specifieke paramedische zorg: dat wil zeggen dat voor de behandeling specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn vanwege de doelgroep, óf dat de behandeling onlosmakelijk onderdeel is van integrale, multidisciplinaire zorg en niet los kan worden uitgevoerd van het totale zorgplan.

In alle andere situaties is sprake van algemene paramedische zorg en kan de ZVW worden aangesproken. Dit geldt wanneer de paramedische behandeling los staat van de integrale WLZ-zorg en zonder specifieke deskundigheid kan worden uitgevoerd; de zorg kan dan worden geleverd door een eerstelijns paramedicus en gedeclareerd bij de zorgverzekeraar, met inachtneming van de beperkingen die binnen de ZVW voor paramedische zorg gelden.

Wie mag wel, wie mag niet de geleverde zorg declareren?

Alleen zorginstellingen die een contract hebben met het regionale zorgkantoor kunnen WLZ zorg declareren.

Het Zorginstituut stelt dat:

Algemene paramedische zorg is geen verzekerde zorg in de WLZ, ook niet als de verzekerde zowel verblijf als behandeling van dezelfde instelling ontvangt. Specifieke paramedische zorg ten laste van de WLZ is paramedische zorg als:

er specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn om de doelgroep te behandelen;
deze niet los is te zien van de integrale zorg.

Als voor paramedische zorg geen specifieke kennis of vaardigheden zijn vereist of als de zorg los staat van de integrale zorg, gaat het om algemene paramedische zorg.

Wat betekent dat in de praktijk?

Wanneer je als eerstelijnspraktijk zorg levert die onder de WLZ valt, is een samenwerkingsovereenkomst met de zorginstelling vereist die voor de betreffende cliënt WLZ-zorg mag declareren. De eerstelijnspraktijk factureert de geleverde paramedische zorg aan de instelling. De zorginstelling declareert de WLZ-zorg bij de zorgverzekeraar.

Het blijkt dat praktijken paramedische zorg ten laste van de ZVW declareren bij verzekerden die op hetzelfde moment ook zorg ontvangen vanuit de WLZ. In bijna alle gevallen mag dat niet en is er sprake van dubbele bekostiging. Zorgverzekeraars controleren hierop.