Wij krijgen regelmatig signalen dat paramedische zorg in het kader van de Wet langdurige zorg (Wlz) niet wordt vergoed door de zorgverzekeraar. De belangrijkste oorzaak hiervan is onduidelijkheid bij aanvang van de behandeling over welke paramedische zorg wel en welke zorg niet onder de Wlz valt.
Twee indicaties Wet langdurige zorg
De Wlz kent verschillende indicaties:
Indicatie voor behandeling en verblijf
Bij deze indicatie bestaat de keus uit het wonen in een instelling of in een eigen woning (volledig pakket thuis).
Bij verblijf in een instelling is de basisregel, dat als de patiënt paramedische zorg nodig heeft voor een indicatie die onderdeel is van de Wlz-indicatie, de Wlz-leverancier (vaak een instelling) die zorg moet leveren.
De Wlz-leverancier moet een contract met een paramedische zorgverlener hebben of sluiten om die zorg te leveren. Dat kan ook een zorgverlener in loondienst zijn.
Indien de Wlz leverancier niet over “eigen” paramedische zorgverleners beschikt en deze zorg door eerstelijns zorgaanbieders laat verrichten, dient de zorgverlener deze zorg bij de instelling en niet bij de zorgverzekeraar te declareren. De instelling betaalt de zorgverlener. De kosten voor deze zorg zitten in het budget dat de instelling voor een bewoner met ontvangt.
De beroepsverenigingen adviseren hun leden die zorg met een Wlz-indicatie verlenen om hierover schriftelijke afspraken te maken met de Wlz-leverancier.
Als de te verlenen zorg losstaat van de Wlz-indicatie wordt de zorg niet vergoed vanuit de Wlz en kan de zorg worden vergoed uit de basisverzekering (BV) of aanvullende verzekering (AV), afhankelijk van de aandoening. Indien er geen indicatie in de BV is en de patiënt onvoldoende dekking in de AV heeft, moet de patiënt de zorg zelf betalen.
Uitzondering hierop vormt medisch-specialistische zorg. Die wordt vergoed op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Ook indien men ervoor kiest om het volledige pakket thuis te ontvangen, valt paramedische zorg als die geïndiceerd is onder de Wlz-indicatie.
Zorg die buiten deze indicatie valt, zoals bijvoorbeeld een gebroken schouder, valt niet onder de Wlz en valt onder de AV of eigen betaling van de patiënt. Het gaat hierbij om algemeen paramedische zorg.
Indicatie voor verblijf
Als er geen sprake is van een indicatie met behandeling vallen alle behandelingen onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) en/of aanvullende verzekering (AV) en niet onder de Wlz.
Als de te verlenen zorg losstaat van de Wlz-indicatie wordt de zorg niet vergoed vanuit de Wlz en kan de zorg worden vergoed uit de basisverzekering (BV) of de AV, afhankelijk van de aandoening. Indien er geen indicatie is in de BV en de patiënt onvoldoende dekking heeft in de AV, moet de patiënt dit zelf betalen.
Wlz-zorg declareren in de eerste lijn
Cliënten met een Wlz-indicatie kunnen hun paramedische zorg zowel vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) als de Zorgverzekeringswet (Zvw) ontvangen. Hoe bepaal je dat declaraties ten laste moeten komen van de Wlz?
