Algemene informatie Wlz en paramedische zorg
Wij krijgen regelmatig signalen dat paramedische zorg in het kader van de Wet langdurige zorg (Wlz) niet wordt vergoed door de zorgverzekeraar. De belangrijkste oorzaak hiervan is onduidelijkheid bij aanvang van de behandeling over welke paramedische zorg wel en welke zorg niet onder de Wlz valt.
Twee indicaties Wet langdurige zorg
De Wlz kent verschillende indicaties:
Indicatie voor behandeling en verblijf
Bij deze indicatie bestaat de keus uit het wonen in een instelling of in een eigen woning (volledig pakket thuis).
Bij verblijf in een instelling is de basisregel, dat als de patiënt paramedische zorg nodig heeft voor een indicatie die onderdeel is van de Wlz-indicatie, de Wlz-leverancier (vaak een instelling) die zorg moet leveren.
De Wlz-leverancier moet een contract met een paramedische zorgverlener hebben of sluiten om die zorg te leveren. Dat kan ook een zorgverlener in loondienst zijn.
Indien de Wlz leverancier niet over “eigen” paramedische zorgverleners beschikt en deze zorg door eerstelijns zorgaanbieders laat verrichten, dient de zorgverlener deze zorg bij de instelling en niet bij de zorgverzekeraar te declareren. De instelling betaalt de zorgverlener. De kosten voor deze zorg zitten in het budget dat de instelling voor een bewoner met ontvangt.
De beroepsverenigingen adviseren hun leden die zorg met een Wlz-indicatie verlenen om hierover schriftelijke afspraken te maken met de Wlz-leverancier.
Als de te verlenen zorg losstaat van de Wlz-indicatie wordt de zorg niet vergoed vanuit de Wlz en kan de zorg worden vergoed uit de basisverzekering (BV) of aanvullende verzekering (AV), afhankelijk van de aandoening. Indien er geen indicatie in de BV is en de patiënt onvoldoende dekking in de AV heeft, moet de patiënt de zorg zelf betalen.
Uitzondering hierop vormt medisch-specialistische zorg. Die wordt vergoed op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Ook indien men ervoor kiest om het volledige pakket thuis te ontvangen, valt paramedische zorg als die geïndiceerd is onder de Wlz-indicatie.
Zorg voor een aandoening die buiten de oorspronkelijke Wlz-indicatie valt, zoals bijvoorbeeld een gebroken schouder, hoeft niet automatisch buiten de Wlz te vallen. Of de zorg vanuit de Wlz, aanvullende verzekering of via eigen betaling wordt bekostigd, hangt af van de mate waarin de behandeling onderdeel is van de integrale Wlz-zorg en van de benodigde expertise en complexiteit van de behandeling. Wanneer sprake is van een losstaande, algemene paramedische behandeling, ligt bekostiging buiten de Wlz meer voor de hand.
Indicatie voor verblijf
Als er geen sprake is van een indicatie met behandeling vallen alle behandelingen onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) en/of aanvullende verzekering (AV) en niet onder de Wlz.
Als de te verlenen zorg losstaat van de Wlz-indicatie wordt de zorg niet vergoed vanuit de Wlz en kan de zorg worden vergoed uit de basisverzekering (BV) of de AV, afhankelijk van de aandoening. Indien er geen indicatie is in de BV en de patiënt onvoldoende dekking heeft in de AV, moet de patiënt dit zelf betalen.
Wlz-zorg declareren in de eerste lijn
Cliënten met een Wlz-indicatie kunnen hun paramedische zorg zowel vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) als de Zorgverzekeringswet (Zvw) ontvangen. Hoe bepaal je dat declaraties ten laste moeten komen van de Wlz?
Een Wlz-indicatie wordt afgegeven door het Centrum Indicatiestelling zorg (CIZ). Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen een indicatie mét behandeling en een indicatie zonder behandeling.
Paramedische zorg bij cliënten met een WLZ-indicatie valt onder de WLZ wanneer sprake is van specifieke paramedische zorg: dat wil zeggen dat voor de behandeling specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn vanwege de doelgroep, óf dat de behandeling onlosmakelijk onderdeel is van integrale, multidisciplinaire zorg en niet los kan worden uitgevoerd van het totale zorgplan.
In alle andere situaties is sprake van algemene paramedische zorg en kan de ZVW worden aangesproken. Dit geldt wanneer de paramedische behandeling los staat van de integrale WLZ-zorg en zonder specifieke deskundigheid kan worden uitgevoerd; de zorg kan dan worden geleverd door een eerstelijns paramedicus en gedeclareerd bij de zorgverzekeraar, met inachtneming van de beperkingen die binnen de ZVW voor paramedische zorg gelden.
Uit analyses van de NZa blijkt dat een generieke keuze (alles via Wlz of Zvw) vaak voorkomt en onjuist kan zijn. De keuze voor het juiste domein moet daarom zorginhoudelijk worden gemaakt, afhankelijk van de situatie van de cliënt en de behandeling.
Alleen zorginstellingen die een contract hebben met het regionale zorgkantoor kunnen WLZ zorg declareren.
Het Zorginstituut stelt dat:
Algemene paramedische zorg is geen verzekerde zorg in de WLZ, ook niet als de verzekerde zowel verblijf als behandeling van dezelfde instelling ontvangt. Specifieke paramedische zorg ten laste van de WLZ is paramedische zorg als:
- er specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn om de doelgroep te behandelen;
- deze niet los is te zien van de integrale zorg.
Als voor paramedische zorg geen specifieke kennis of vaardigheden zijn vereist of als de zorg los staat van de integrale zorg, gaat het om algemene paramedische zorg.
Uit de praktijk blijkt daarnaast dat zorginstellingen hier verschillend mee omgaan. Met name binnen de gehandicaptenzorg kan de afbakening tussen Wlz en Zvw complex zijn. In de beoordeling speelt mee of de behandeling direct samenhangt met de beperking of zorgvraag die voortvloeit uit de Wlz-indicatie. Zo kan een cliënt een Wlz-indicatie hebben exclusief behandeling, maar tijdelijk toch behandeling vanuit de Wlz ontvangen wanneer sprake is van zorg die direct verband houdt met de handicap of de integrale zorgsituatie. Bijvoorbeeld wanneer een cliënt valt en een heup breekt, kan – afhankelijk van de situatie en de relatie met de beperking – tijdelijk het onderdeel behandeling binnen de Wlz worden ingezet. Dit vraagt altijd om een individuele en zorginhoudelijke beoordeling van de situatie.
Wanneer je als eerstelijnspraktijk zorg levert die onder de Wlz valt, is een samenwerkingsovereenkomst vereist met de zorginstelling die voor de betreffende cliënt Wlz-zorg mag declareren. De eerstelijnspraktijk factureert de geleverde paramedische zorg aan de instelling. De zorginstelling declareert de Wlz-zorg vervolgens bij het zorgkantoor.
Het komt voor dat praktijken paramedische zorg ten laste van de Zvw declareren bij verzekerden die ook zorg ontvangen vanuit de Wlz. In enkele situaties is dit toegestaan, bijvoorbeeld wanneer de paramedische zorg geen onderdeel uitmaakt van het Wlz-zorgplan en geen specifieke Wlz-expertise vereist. Wanneer de zorg wél onder de Wlz valt, kan sprake zijn van dubbele bekostiging. Zorgverzekeraars controleren hierop.
Cliënten met een Wlz-indicatie kunnen hun paramedische zorg zowel vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) als de Zorgverzekeringswet (Zvw) ontvangen. Hoe bepaal je dat declaraties ten laste moeten komen van de Wlz?
Heb je een vraag?
Neem via e-mail contact op. We helpen je graag verder.