Andere bekostiging bij lage rugpijn
Een andere manier van bekostiging bij lage rugklachten biedt kansen om te innoveren. Dit omdat er niet meer wordt gekeken naar het aantal behandelingen. Maar wat zijn de consequenties?

Tekst: Jasper Bier
Foto’s: Mcklin Fotografie
Lage rugpijn (LRP) is een van de meest voorkomende redenen voor een bezoek aan de eerstelijns fysiotherapeut in Nederland.1,2 Momenteel wordt fysiotherapie voor LRP per sessie gefinancierd vanuit de aanvullende zorgverzekering. Er is discussie over de vraag of de betaling per sessie invloed heeft op het aantal behandelingen. Deze vorm van bekostiging wordt gezien als potentieel perverse prikkel omdat meer behandelingen meer inkomsten betekenen voor de fysiotherapeut. In 2019 is een pilot gestart met een nieuw betalingssysteem waarbij de fysiotherapeuten per LRP-episode worden betaald. Deze ‘productfinanciering’ is gebaseerd op een indeling van LRP-patiënten in drie strata, waarbij elk van de strata een ander tarief heeft. De indeling van deze strata is gebaseerd op een combinatie van de STarT Back Tool (SBT)3,4 en de inschatting van de fysiotherapeut over de prognose van de patiënt. De SBT is een vragenlijst over negen beïnvloedbare factoren zoals pijn, ervaren last, beperkingen in ADL, stress, catastroferende gedachten, depressieve gedachten en pijn vermijdend gedrag. Een hogere score geeft een hoger risicoprofiel. Bij ieder risicoprofiel past een ‘targeted treatment’, een gerichte aanpak die in grote lijnen overeenkomt met de KNGF richtlijn lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom.5,6 Wel is er vanuit de targeted treatment meer sturing op de inhoud van de therapie.
Een van de doelen van het productfinancieringssysteem is het wegnemen van de financiële prikkel om LRP-patiënten te overbehandelen, omdat de therapiesessies niet apart vergoed worden. Daarnaast hebben de fysiotherapeuten meer ruimte voor innovatieve zorg (e-health, tele-monitoring) en groepsfitnesstraining omdat, in tegenstelling tot het systeem van betaling per sessie,
het systeem van productfinanciering de zorg niet beperkt tot face-to-face fysiotherapie en het ‘budget’ dus vrij ingezet kan worden. Daarnaast is het ook bedoeld om de focus op recidiefpreventie te vergroten. Want als patiënten bij een recidief binnen zes of twaalf maanden (afhankelijk van de SBT-strata) terugkomen, hebben ze recht op aanvullende fysiotherapeutische zorg zonder dat de fysiotherapeut hier een extra vergoeding voor ontvangt. Dit systeem wordt niet door alle Nederlandse zorgverzekeraars gebruikt. Desondanks was er bij aanvang van deze studie interesse in de bevindingen van dit systeem vanuit zorgverzekeraars en beleidsmakers, wat van invloed kan zijn op de bereidheid om het op of af te schalen.
Daarom is ons doel om de verschillen te onderzoeken in het aantal behandelsessies, kosten en uitkomsten voor patiënten met LRP in de eerstelijns fysiotherapie tussen de verschillende bekostigingssystemen, evenals de verschillen tussen de drie SBT-strata.
Methoden
Het ging om een prospectieve cohortstudie waarbij de data een jaar lang zijn verzameld en geanalyseerd.7 Alle dossiers van volwassen patiënten met aspecifieke LRP (op basis van de diagnosecode) werden geïncludeerd tussen januari 2020 en december 2021 bij praktijken die waren aangesloten bij Zorg1, een zorgorganisatie met 130 deelnemende fysiotherapiepraktijken. Analyses werden uitgevoerd op alle patiënten met een voltooide SBT. De fysiotherapeuten waren niet geblindeerd voor de resultaten van de vragenlijsten en verleende fysiotherapeutische zorg op basis van de geldende richtlijn.
Metingen
Op baseline (T0) vulden de patiënten een vragenlijst in bestaande uit demografische variabelen (d.w.z. leeftijd en geslacht), de SBT,Numaric pain rating scale (NPRS) en Queback Back Pain Disability Scale (QBPDS). Aan het einde van de behandeling (T1) werd de patiënt gevraagd om weer een vragenlijst in te vullen ter evaluatie, bestaande uit de NPRS, QBPDS en de Global Perceived Effect (GPE).
Kosten
De hoogte van de kosten per fysiotherapiesessie verschilt in Nederland
op basis van het type therapie en de verzekeringsmaatschappij. De gemiddelde kosten per sessie in 2020 voor patiënten met LRP bedroegen € 33,90 (op basis van cijfers van een zorgverzekeraar). Deze kosten werden vermenigvuldigd met het totaal aantal sessies. Voor het productfinancieringssysteem verschillen de kosten per zorgverzekeraar. De gemiddelde kosten bedroegen € 172,62 voor patiënten met een laag risico, € 307,00 voor patiënten met een gemiddeld risico en € 550,13 voor patiënten met een hoog risico.
Statistische analyse
Als een patiënt binnen 6 maanden (na intake) opnieuw naar de fysiotherapeut ging, werd dit aangemerkt als een recidief. Het aantal sessies van het recidief werd opgeteld bij het oorspronkelijke aantal sessies. Als de tijd tussen het oorspronkelijke consult en het recidief langer was dan 6 maanden, werd dit gerapporteerd als twee afzonderlijke episodes. In de eerste plaats is er een beschrijvende analyse uitgevoerd per betalingssysteem en per risicostrata. Ten tweede vergeleken we de verschillen tussen de twee betalingssystemen (globaal en per risicostrata) met behulp van een onafhankelijke t-test. De Mann-Whitney-test werd gebruikt als de gegevens niet normaal verdeeld waren. Ten derde gebruikten we een kruistabel om te kijken of er verschillen zijn tussen het risicoprofiel op basis van de uitkomst van de SBT en de strata die worden gebruikt voor de productfinanciering.

Resultaten
Gegevens zijn verzameld bij 49 praktijken (425 fysiotherapeuten) van 56.959 episodes van LRP. In totaal werden 4.683 episodes geëxcludeerd op basis van de diagnosecode (niet passend bij aspecifieke rugpijn) en 10.263 episodes vielen niet in de inclusieperiode maar zijn alleen gebruikt om het recidief (laatste 6 maanden) te bepalen. 557 (3,6%) patiënten hadden een recidief van LRP binnen 6 maanden en 940 (6,2%) patiënten hadden een recidief tussen 6 en 24 maanden. 25.910 episodes zijn geëxcludeerd vanwege ontbrekende SBT-scores. Dit resulteerde in een dataset van 16.103 LRP-episoden van 15.163 verschillende patiënten. We vonden geen significante verschillen tussen de patiënten met en zonder een ingevulde SBT.
Verschil tussen betalingssystemen
Tabel 1 toont de bevindingen per financieringssysteem. Op baseline werden geen duidelijke verschillen gevonden tussen de twee betalingssystemen. In de productfinancieringsgroep vonden we dat de pijn afnam tot een NPRS-score van 1,7, iets lager dan de NPRS-score van 2,0 in de betaling-per-sessie-groep. Hetzelfde werd gevonden voor de beperkingen (11,2 vs 13,1). Hoewel statistisch significant, voldeden deze verschillen niet aan onze drempelwaarden voor klinisch relevante verschillen tussen groepen. De mediane duur van de therapie is 4 dagen korter in de productfinancieringsgroep, terwijl de gemiddelde kosten per episode 73 euro hoger liggen. Het aantal recidieven in de betaling per sessie is lager dan in de productfinancieringsgroep (2,8% – 4,5%) en statistisch significant. Bij het vergelijken van de SBT-risicoprofielen vonden we, zoals verwacht, een hogere pijn- en beperkingsscore naarmate het risicoprofiel in beide betalingssystemen. Bij de followupgegevens vonden we dat patiënten in alle drie de profielen verbeteren, maar niet in dezelfde mate (tabel 2). Behalve voor afname van pijn in de medium-risico-strata (p=.000), vonden we geen significant verschil per risicoprofiel tussen de twee betalingssystemen. De gemiddelde afname van pijn en beperkingen in alle strata was klinisch relevant omdat de verandering binnen de groep meer was dan het minimale verschil van 2 punten voor pijn en 20 punten voor de beperking.8,9 Wat betreft de kenmerken van de therapie vonden we verschillende verschillen tussen de twee betalingssystemen. In de betaling per sessie-groep vonden we dat de therapie 6 dagen langer duurde voor laag-risico en 7 dagen korter voor hoog-risico. Voor het aantal sessies in de productfinanciering zagen we dat de mediaan weliswaar vergelijkbaar was, maar het gemiddelde aantal sessies voor laag-risico hoger (5,4 vs 4,8, p=.000) en voor hoog-risico lager (7,7 vs 8,1, p=005) vergeleken met de betaling per sessie-groep. Belangrijker is dat de kosten significant hoger zijn (p=.000) in alle strata van de productfinancieringsgroep vergeleken met de betaling-per-sessie-groep. Een laatste belangrijk verschil: het percentage patiënten met een recidief in de betaling-per-sessie-groep is lager voor alle strata, maar alleen significant voor de laag-risico groep. Zoals gezegd kon de fysiotherapeut de SBT ‘overrulen’ als zijn of haar eigen prognose afweek van de SBT. Tabel 3 geeft een overzicht van het aantal patiënten met hun uitkomst en het risicoprofiel als basis voor de productfinanciering. We vonden dat 4950 patiënten (82%) werden gefinancierd in het stratum dat overeenkwam met de SBT, 768 (13%) in een hoger en 298 (5%) in een lager stratum.
Discussie
We vonden iets betere resultaten op het gebied van pijn en beperkingen in de productfinancieringsgroep. De statistisch significante verschillen zijn echter niet klinisch relevant. Daarnaast waren de kosten en het aantal recidieven hoger in de productfinancieringsgroep en was de gemiddelde duur van de therapie iets langer in de betaling-per-sessiegroep, maar met gemiddeld lagere kosten en een lager recidiefpercentage.

Interpretatie van bevindingen
Een van de doelen van het productfinancieringssysteem is het wegnemen van de financiële prikkel om LRP-patiënten te overbehandelen. Dit doel lijkt op basis van dit onderzoek niet behaald. Onafhankelijk van het betalingssysteem vonden we dat met de toename van elk stratum, patiënten een hogere pijn en beperkingen scoorden op baseline en meer fysiotherapiebehandelingen kregen en over een langere periode. Patiënten in elk stratum herstelden, maar hoe hoger het stratum, hoe hoger de resterende pijn en beperkingen, overeenkomstig met eerdere studies.3,10 Een van de doelen van het productfinancieringssysteem was om patiënten zonder extra kosten terug te laten keren naar hun fysiotherapeut wanneer hun rugpijn terugkeert. Een van de doelen van deze maatregel was om fysiotherapeuten zich meer te richten op preventie van recidieven. We zagen echter dat het percentage recidieven hoger was in het productfinancieringssysteem vergeleken met de betaling-per-sessie. Dit kan mogelijk te wijten zijn aan het feit dat de patiënten weten dat ze recht hebben op extra fysiotherapie zonder extra kosten in het productfinancieringssysteem, waardoor ze met lichte pijn terugkeren terwijl ze dat anders niet zouden doen. Echter is het ook zeer aannemelijk dat sprake kan zijn van een registratiebias zijn omdat de fysiotherapeut in de productfinancieringsgroep verplicht is om een recidief te registreren in tegenstelling tot de fysiotherapeut in de betaling-per-sessie-groep. In de productfinancieringsgroep analyseerden we het verschil tussen de SBT-bevindingen en de door de fysiotherapeut bepaalde stratum. We vonden dat de fysiotherapeuten vaker ‘overruleden’ naar een hoger stratum (13%) dan naar een lager stratum (5%). Daarom zijn de werkelijke kosten in het productfinancieringssysteem hoger dan de berekende gemiddelde kosten die in tabel 1 en 2 worden gepresenteerd.

De SBT heeft oorspronkelijk als doel om richting te geven aan de inhoud van de behandeling. Deze studie heeft enkel de bekostigingskant onderzocht en niet gekeken naar de inhoud van de behandeling. Er kan wordt verondersteld dat de fysiotherapeuten de richtlijn hebben gevolgd. Recent kwalitatief onderzoek heeft ook laten zien dat de adherence hoog is.11 Een andere studie laat echter zien dat ondanks het risicoprofiel er beperkt onderscheid was ten aanzien van inhoudelijke therapie.6 De SBT is in dit onderzoek slechts ingezet als middel om het verschil in kosten inzichtelijk te maken. Dit is gedaan omdat deze wordt gebruikt voor het stratificeren binnen de productfinanciering. Dit is niet het eigenlijke doel van de SBT en ook niet waarvoor deze is gevalideerd in Nederland.
De gegevens die gebruikt zijn in de analyse van beide betalingssystemen zijn allemaal afkomstig van Zorg1 praktijken. Hoewel het onzeker is of we de resultaten van de betaling per sessie kunnen generaliseren naar andere praktijken in Nederland, vonden we een grote overlap in een recent gepubliceerd rapport dat zich richtte op de minimale dataset voor patiënten met LBP.12
In dit onderzoek is een deel van de data niet meegenomen omdat de diagnosecode niet overeenkwam met de inclusiecriteria en een deel is niet meegenomen omdat de data incompleet zijn. De missende data lijken in een analyse niet selectief te zijn, echter kan dit wel een mogelijke confounder zijn.
Implicaties voor fysiotherapeuten en patiënten
Het doel van de productfinanciering was om de financiële prikkel om patiënten te overbehandelen te verminderen en de fysiotherapeuten meer ruimte te geven voor innovatieve zorg. We ontdekten dat ondanks het betalingssysteem, de uitkomsten van patiënten gelijk bleven, terwijl de gemiddelde kosten per patiënt per episode van LRP toenamen in het systeem van productfinanciering. Er
is meer aandacht nodig voor het verminderen van recidieven bij patiënten en het juist in kaart brengen van de recidieven.
Implicaties voor klinisch onderzoek
Het onderzochte betalingssysteem voor productfinanciering leidt momenteel niet tot betere patiëntresultaten of lagere kosten. De bevindingen van het oorspronkelijke onderzoek suggereerden dat het toevoegen van de gerichte behandeling aan de patiëntstratificatie leidt tot een betere gezondheid tegen lagere kosten.13 De effectiviteit van de SBT-benadering is echter in andere onderzoeken besproken, maar niet onderzocht in een Nederlandse gezondheidszorgsetting.14–16 Dit moet in Nederland worden onderzocht in een RCT om te bepalen of dit ook leidt tot betere uitkomsten voor patiënten met LRP in Nederland. De mate waarin het nieuwe bekostigingsmodel invloed heeft op de innovatie in de zorg, wat onder andere zijn doel is, is in dit onderzoek helaas niet in kaart gebracht.
Conclusie
Er werden geen verschillen gevonden tussen de twee betalingssystemen met betrekking tot patiëntuitkomsten, therapieduur en behandelsessies. Er werd wel een verschil gevonden in de kosten, waarbij de gemiddelde kosten per patiënt per LRP-episode in het productfinancieringssysteem statistisch significant hoger zijn, evenals de hoeveelheid recidieven. De verschillen per SBT-stratum waren zoals verwacht: hogere baseline-scores op pijn en beperkingen, een langere therapieduur, meer behandelsessies en hogere kosten naarmate het stratum hoger is.
Erkenningen
We willen het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) bedanken voor het financieel mogelijk maken van dit onderzoek, intramed voor de technische ondersteuning en het team van Zorg1 voor de mogelijkheid om hun dataset te gebruiken voor dit onderzoek.
Ook interessant

Wat wil de young professional?
Wat hebben jonge fysiotherapeuten nodig om met plezier en toewijding in een praktijk te werken?

Geen screening bij nieuwe klacht
Een fysiotherapeut behandelde naast enkelklachten ook nekklachten, maar voerde hiervoor geen screening of risico-evaluatie uit.

‘Veel is gelukt met intensief lobbyen en netwerken’
In 2006 vertrok fysiotherapeut Bastiaan de Boer met zijn vrouw naar Suriname.