B.4 Fase 4 Behandeling
Tijdens de vierde fase van het klinisch redeneren gaat het om het behandelen zelf. Van elk fysiotherapeut-patiëntcontact noteert de fysiotherapeut de relevante behandelgegevens als behandeljournaal of verwijst naar de geplande fysiotherapeutische verrichtingen in het behandelplan. Deze gegevens worden vastgelegd in journaalregels volgens de SOAP (subjectief, objectief, analyse en plan) systematiek.
In fase 4 worden de volgende gegevens genoteerd:
Per definitie verplichte gegevens
S: Subjectief klachtbeloop
Genoteerd wordt het beloop van klachten, zoals die door de patiënt zelf wordt beschreven en/of beoordeeld (subjectief).
- P: Plan: Uitgevoerde fysiotherapeutische verrichtingen of verwijzing naar het behandelplan*
De volgens de fysiotherapeut relevante uitgevoerde fysiotherapeutische verrichtingen worden op zo’n manier genoteerd dat ze, volgens de beoordeling van de fysiotherapeut, overdraagbaar zijn en passend zijn binnen het klinisch redeneerproces.
Wanneer de fysiotherapeutische verrichtingen overeenkomen met de geplande fysiotherapeutische verrichtingen die zijn beschreven in het behandelplan, kan naar het behandelplan verwezen worden. Enkel wanneer de uitgevoerde fysiotherapeutische verrichtingen afwijken van het behandelplan, en deze volgens de beoordeling van de fysiotherapeut relevant zijn voor het klinisch redeneerproces, dienen deze verrichtingen specifiek te worden genoteerd.
Indien relevant verplichte gegevens
O: Objectieve waarnemingen
Indien relevant worden de waarnemingen van de fysiotherapeut genoteerd (objectief).
A: Analyse/evaluatie
Indien relevant en indien van toepassing kan er een bijstelling van het behandelplan als geheel of bijstelling van het behandelplan op onderdelen plaatsvinden. Deze bijstelling wordt genoteerd in het behandeljournaal. Bij langdurige behandeling van bijvoorbeeld klachten met een chronisch karakter wordt geadviseerd goede afspraken met de patiënt te maken over het moment van tussentijdse evaluaties in relatie tot het (de) gestelde behandeldoel(en).
Samenvatting dossiergegevens in fase 4. * Het is verplicht om deze gegevens te noteren inzake de 'Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst' (WGBO).
Per definitie verplichte gegevens
S: Subjectief klachtbeloop
Het subjectieve beloop van de klachten is de beschrijving en/of beoordeling van de patiënt over het beloop van zijn/haar klachten in de afgelopen periode.
P: Plan: uitgevoerde fysiotherapeutische verrichtingen of verwijzing naar het behandelplan*
Het noteren van de uitgevoerde fysiotherapeutische verrichtingen is verplicht. De fysiotherapeut is verplicht de patiënt op duidelijke wijze in te lichten over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt (zie art. 448 lid 1, WGBO). Daarnaast is de fysiotherapeut verplicht aantekening te houden van gegevens omtrent gezondheid en ten aanzien van de uitgevoerde verrichtingen (zie art. 454 lid 1, WGBO).
Onder uitgevoerde verrichtingen valt ook het geven van raad die rechtstreeks betrekking heeft op de patiënt om hem van een ziekte te genezen dan wel te behoeden voor het ontstaan van een ziekte (zie art. 446 lid 2, WGBO). Welke uitgevoerde fysiotherapeutische verrichtingen worden genoteerd en welke niet, en op welke manier dit genoteerd wordt, is aan de fysiotherapeut zelf. Hierbij geldt het principe van de professionele autonomie van de fysiotherapeut. In een fysiotherapiepraktijk of instelling kunnen hier ook afspraken over gemaakt worden tussen fysiotherapeuten onderling.
Indien relevant verplichte gegevens
O: Objectieve waarnemingen
Objectieve waarnemingen zijn de waarnemingen die de fysiotherapeut doet bij de patiënt. De fysiotherapeut beschrijft deze waarnemingen bij voorkeur in termen van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), namelijk in termen van (stoornissen in) functies en/of anatomische eigenschappen en/of (beperkingen in) activiteiten en/of participatieproblemen.
A: Analyse/evaluatie
Gezamenlijke evaluaties met de patiënt vormen een belangrijk onderdeel van de behandeling. Evaluatie van de gestelde doel(en) vindt plaats tussen fysiotherapeut en patiënt. Op basis van evaluatie kan er overgegaan worden tot bijstelling van doel(en) en het behandelplan. Voor analyse en/of evaluatie van de voortgang kan de fysiotherapeut gebruikmaken van meetinstrumenten. Deze kunnen, desgewenst en wanneer relevant en haalbaar bevonden door de fysiotherapeut, ingezet worden als begin-, tussen- of eindmeting. Dit is geen verplichting.