B.3 Fase 3 Behandelplan
De derde fase van het klinisch redeneren betreft de formulering van het behandelplan. In samenspraak met de patiënt wordt een behandelplan opgesteld. De behandeling wordt in het behandelplan omschreven, als geheugensteun en ten behoeve van de overdracht van gegevens aan derden. Tijdens de behandeling verricht de fysiotherapeut fysiotherapeutische verrichtingen.
In fase 3 worden de volgende gegevens genoteerd:
Per definitie verplichte gegevens
Hoofddoel
Het hoofddoel van het behandelplan is gerelateerd aan de hulpvraag en het verwachte herstel, en wordt geformuleerd in een voor zowel de patiënt als de fysiotherapeut reële doelstelling. Het hoofddoel wordt SMART genoteerd.
SMART formuleren
SMART staat voor Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdsgebonden.
Specifiek: Het is duidelijk waar het doel om gaat en wat het beoogde resultaat is.
Meetbaar: Het is inzichtelijk wanneer het doel gerealiseerd is of waar het resultaat aan zou moeten voldoen. Echter, niet alles is objectief meetbaar te maken. Het is aan de fysiotherapeut, daar waar relevant en haalbaar, de meetbaarheid te duiden.
Acceptabel: Het doel is acceptabel voor de betrokkenen.
Realistisch: Het doel is haalbaar, zowel voor de patiënt als de fysiotherapeut.
Tijdsgeboden: Het is duidelijk wanneer (op welk moment in de tijd) het beoogde doel bereikt dient te zijn.
Voorgesteld behandelplan (inclusief geplande fysiotherapeutische verrichtingen)*
De volgens de fysiotherapeut relevante geplande fysiotherapeutische verrichtingen worden op zo’n manier genoteerd dat ze, volgens de beoordeling van de fysiotherapeut, overdraagbaar zijn en passend binnen het klinisch redeneerproces. Het betreft hier de fysiotherapeutische verrichtingen die, volgens de beoordeling van de fysiotherapeut, relevant zijn voor het behalen van het behandeldoel.
Toestemming voor voorgestelde voorbehouden of bijzondere handeling*
Toestemming van de patiënt voor een voorbehouden handeling of een bijzondere handeling binnen de fysiotherapeutische behandeling is wettelijk verplicht en dient genoteerd te worden.
Een fysiotherapeut mag enkel een voorbehouden handeling uitvoeren na verwijzing en expliciete opdracht van een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar (zoals arts, tandarts of verloskundige). Het uitvoeren van een voorbehouden handeling is bovendien gebonden aan een aantal voorwaarden en de verwijzing en expliciete opdracht dienen genoteerd te worden.
Een bijzondere handeling mag uitgevoerd worden door de fysiotherapeut wanneer deze zich hiertoe bekwaam acht.
[zie ook de verantwoording van paragraaf B.2]
Verwacht herstel/prognose
Genoteerd wordt in welke mate herstel te verwachten is. De fysiotherapeut stemt met de patiënt wederzijdse verwachtingen af met betrekking tot het herstel/de prognose. Genoteerd wordt in welke mate herstel te verwachten is. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van een vaste classificatie: niet te bepalen, reductie van klachten, stabilisatie/handhaven/verminderen van progressie of volledig herstel.
Besproken met en akkoord van patiënt*
Genoteerd wordt dat het behandelplan is besproken met de patiënt en dat de patiënt akkoord heeft gegeven op dat behandelplan.
Indien relevant verplichte gegevens
Niet van toepassing
Samenvatting dossiergegevens in fase 3. * Het is verplicht om deze gegevens te noteren inzake de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).
Per definitie verplichte gegevens
Hoofddoel
Bij het vaststellen van het hoofddoel kan, waar mogelijk, de SMART-methodiek toegepast worden.
Toelichting op SMART formuleren
SMART staat voor Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdsgebonden.
Specifiek: Het is duidelijk waar het doel om gaat en wat het beoogde resultaat is.
Meetbaar: Het is inzichtelijk wanneer het doel gerealiseerd is of waar het resultaat aan zou moeten voldoen. Echter, niet alles is objectief meetbaar te maken. Het is aan de fysiotherapeut, daar waar relevant en haalbaar, de meetbaarheid te duiden.
Acceptabel: Het doel is acceptabel voor de betrokkenen.
Realistisch: Het doel is haalbaar, zowel voor de patiënt als de fysiotherapeut.
Tijdsgeboden: Het is duidelijk wanneer (op welk moment in de tijd) het beoogde doel bereikt dient te zijn.
De toepassing van de SMART-systematiek is geen doel op zich, maar een hulpmiddel.
Het proces van klinisch redeneren van de fysiotherapeut dient centraal te staan bij fysiotherapeutische dossiervoering.
Binnen SMART wordt ‘meetbaar’ vaak gekoppeld aan en/of geassocieerd met de toepassing van een (objectief) meetinstrument. Toepassing van een meetinstrument is echter niet altijd relevant en/of haalbaar. Om meetbaarheid te duiden, hoeft de fysiotherapeut niet per definitie een meetinstrument toe te passen.
Voorgesteld behandelplan (inclusief geplande fysiotherapeutische verrichtingen)*
Het noteren van geplande fysiotherapeutische verrichtingen is verplicht (zie art. 448 en art. 454, WGBO). De geplande fysiotherapeutische verrichtingen betreffen de verrichtingen waarmee de fysiotherapeut beoogt het hoofddoel te behalen. Welke fysiotherapeutische verrichtingen worden genoteerd, beoordeelt de fysiotherapeut zelf op basis van relevantie voor het klinisch redeneerproces.
De verrichtingen worden op zo’n manier genoteerd dat ze volgens de beoordeling van de fysiotherapeut overdraagbaar zijn, maar ook relevant voor en passend binnen het klinisch redeneerproces. Hierbij geldt het principe van de professionele autonomie van de fysiotherapeut. In een fysiotherapiepraktijk of instelling kunnen ook afspraken gemaakt worden tussen fysiotherapeuten onderling over deze manier van noteren. Voor het uitvoeren van verrichtingen ten behoeve van de behandelingsovereenkomst is toestemming van de patiënt verplicht (zie art. 450, WGBO). Deze toestemming moet gevraagd worden aan de patiënt.
Toestemming voorbehouden handeling of bijzondere handeling (behandeling)*
Voor het vastleggen van toestemming voor voorbehouden en bijzondere handelingen tijdens de behandeling gelden dezelfde eisen als voor het vastleggen van voorbehouden en bijzondere handelingen tijdens het fysiotherapeutisch onderzoek. Zie hiervoor fase 2.
Verwacht herstel/prognose
In het licht van goed hulpverlenerschap bespreekt de fysiotherapeut met de patiënt de mate van en de tijdsindicatie voor het te verwachten herstel.
Voor het noteren van het verwacht herstel/prognose kan gebruik worden gemaakt van de volgende classificatie (KNGF, 2010a), zie codelijst FY070602 (Verwacht herstel) in het Programma van Eisen Fysio-EPD:
- 'Volledig herstel'
- 'Reductie van klachten'
- 'Stabilisatie, handhaven of verminderen van progressie'
- 'Niet te bepalen'
Besproken met en akkoord van patiënt*
De fysiotherapeut is verplicht de patiënt op duidelijke wijze in te lichten over de voorgestelde behandeling en daarmee het behandelplan (zie art. 448, lid 1 WGBO). Met de patiënt dienen ten minste de aard, het doel, de eventuele risico’s, de geplande verrichtingen, alternatieven en het verwachte herstel besproken te zijn. Voor alle verrichtingen is toestemming van de patiënt vereist (zie art. 450, lid 1 WGBO). De fysiotherapeut is verplicht te noteren dat het behandelplan is besproken met de patiënt en dat de patiënt akkoord heeft gegeven op dat behandelplan.
Indien relevant verplichte gegevens
In fase 3 zijn er geen indien relevant verplichte gegevens.