De uitgebreidheid van de aanmelding en intake door de fysiotherapeut is sterk afhankelijk van de setting waarin de fysiotherapeut werkt en de wijze waarop de samenwerking is georganiseerd. Zo kan de omvang van de gegevens die de fysiotherapeut ter beschikking staan in grotere instellingen sterk variëren en kan het aantal betrokken disciplines van invloed zijn.

Ook kan het toepassen van een ziekenhuisprotocol van invloed zijn op de uitgebreidheid van de anamnese. De richtlijn gaat ervan uit dat de fysiotherapeut in staat wordt gesteld om de kwaliteit te leveren die van een fysiotherapeut verwacht wordt en dat kan worden beschikt over alle daarvoor benodigde gegevens. Om diezelfde reden dienen daartoe toegepaste protocollen ter beschikking te worden gesteld.

Bij aanmelding van een patiënt en intake door de fysiotherapeut worden de volgende algemene gegevens genoteerd. Dit zijn echter niet alle gegevens. Welke gegevens ook nog moeten worden genoteerd, hangt af van de wijze van aanmelding: via DTF of verwijzing.

Per definitie verplichte gegevens (algemeen)

Achternaam + voorletter(s) patiënt*
De achternaam van de patiënt plus de voorletter(s), zoals deze op het identiteitsbewijs staan vermeld, worden genoteerd.

BSN patiënt*
Het burgerservicenummer (BSN) wordt gebruikt voor de identificatie van de patiënt en ten behoeve van financieel-administratieve handelingen.

Geboortedatum patiënt*
Door het uitvragen van de geboortedatum kan de fysiotherapeut bepalen of de behandelingsovereenkomst rechtstreeks met de patiënt aangegaan kan worden of dat er toestemming van ouders nodig is.

Gaat het om kinderen die jonger zijn dan twaalf jaar, dan dienen de ouders/voogden volledig geïnformeerd te worden. De zorgverlener dient alle verplichtingen op grond van de WGBO tegenover de ouders/voogden uit te oefenen. De kinderen worden geïnformeerd op een wijze die past bij hun bevattingsvermogen (zie art. 448 lid 1, en art. 465 lid 1, WGBO).

Een kind van twaalf tot en met vijftien jaar valt onder de dubbele toestemming, waardoor geldt dat zowel de ouders als het kind volledig geïnformeerd moeten worden. Een kind kan niet zelf een behandelingsovereenkomst sluiten. Dat doen de ouders/voogden namens het kind. Echter, de inlichting van de ouders kan achterwege worden gelaten als dat in strijd is met het goed hulpverlenerschap (bijvoorbeeld als het niet in het belang van het kind is) of als de informatieverstrekking de behandelrelatie zou benadelen (zie art. 450 lid 2, WGBO).

Een kind van zestien jaar of ouder heeft niet vooraf toestemming nodig van een wettelijk vertegenwoordiger. De ouders mogen niet geïnformeerd worden zonder toestemming van het kind (zie art. 450 lid 2, WGBO).

Hulpvraag patiënt
Het noteren van de hulpvraag is verplicht. Soms kan de patiënt zijn hulpvraag niet zelf verwoorden en wordt dit gedaan door ouder(s) of verzorger(s), een partner of een wettelijk vertegenwoordiger.
In de gevallen dat er geen hulpvraag geformuleerd kan worden, dient de fysiotherapeut de contactreden te noteren.

De contactreden is ‘de door de patiënt geformuleerde reden voor het bezoek aan de fysiotherapeut’. Soms heeft de patiënt zelf geen specifieke hulpvraag, maar is hij verwezen door de huisarts (“De huisarts stuurt me naar u toe”), of komt op grond van een standaard ziekenhuisprotocol.

Functioneringsproblemen, duur en beloop
Het beloop van het functioneringsprobleem wordt genoteerd, zoals de patiënt dat ervaren heeft. De fysiotherapeut kan wel verder doorvragen op het beloop van het functioneringsprobleem. 

Functioneringsproblemen worden genoteerd in termen van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), namelijk in stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen en/of beperkingen in activiteiten en/of beperkingen in participatie. 

Voor het noteren van het beloop van de klachten kan gebruik worden gemaakt van de volgende categorieën (KNGF, 2010a), zie codelijst FY031002 (Beloop ervaren functioneringsproblemen) in het Programma van Eisen Fysio-EPD:

• 'Klachten zijn in de loop van de tijd toegenomen'
• 'Klachten zijn in de loop van de tijd afgenomen'
• 'Klachten zijn in de loop van de tijd niet gewijzigd'
• 'Klachten zijn wisselend van karakter' 

De duur van de klachten wordt genoteerd in weken. Wanneer de klacht minder dan een week aanwezig is, kan er voor het noteren in dagen gekozen worden. 

Medische gezondheidsdeterminanten*
Voorbeelden van medische gezondheidsdeterminanten zijn ernst en fase van de betreffende of overige aandoening, comorbiditeit(en), medische gegevens, zoals beeldvormende diagnostiek, medicatie die de behandeling of het herstel kan beïnvloeden of polyfarmacie.

Volgens de WGBO is de patiënt verplicht om informatie te verstrekken aan de fysiotherapeut over zaken die betrekking hebben op de uitvoering en het resultaat van de behandeling, en medewerking te verlenen die de fysiotherapeut nodig heeft voor het uitvoeren van de behandelingsovereenkomst. Echter, van de patiënt mag niet verwacht worden dat hij zonder meer weet om welke informatie het in dit geval gaat. Daarnaast zegt de WGBO dat de fysiotherapeut bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en handelt in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard.

Omdat medische gezondheidsdeterminanten van elementair belang zijn voor het stellen van een indicatie voor verder fysiotherapeutisch onderzoek, het stellen van een fysiotherapeutische diagnose, het opstellen van een behandelplan en het uitvoeren van een behandeling ter voorkoming van complicaties en aansprakelijkheid, is de verplichting opgenomen in het dossier zichtbaar te maken dat deze determinanten uitgevraagd zijn. Reden is dat er niet vanuit gegaan kan worden dat een patiënt de kennis en het inzicht heeft om in te schatten of deze determinanten en welke dan precies van belang (kunnen) zijn voor de fysiotherapeut voor het uitvoeren van de overeenkomst (zie art. 452 en 453, WGBO).

Indien relevant verplichte gegevens (algemeen)
 

Omgevingsdeterminanten
Voorbeelden van omgevingsdeterminanten zijn woonomgeving, woonsituatie, thuissituatie, gebruikte hulpmiddelen, andere zorg of eerdere zorg.

Persoonlijke determinanten
Voorbeelden van persoonlijke determinanten zijn opleidingsniveau, sociaal-economische status, leefstijl, verwachtingen van de patiënt en de mening van de patiënt over de gezondheidstoestand of copingstijl.

Het is mogelijk dat omgevings- en persoonlijke determinanten pas later in het behandelproces naar voren komen. Ook kunnen deze determinanten wijzigen ten tijde van het behandelproces of krijgt de fysiotherapeut tijdens het behandelproces een ander beeld van de persoonlijke determinanten zoals ze verwoord zijn door de patiënt tijdens de intake. In deze gevallen zal de fysiotherapeut dit noteren. De fysiotherapeut dient zich te beperken tot alleen die gegevens welke direct of indirect van invloed zijn op de fysiotherapeutische zorg in relatie tot de hulpvraag. De wet spreekt in deze over proportionaliteit.

Extra bij aanmelding en intake via DTF
Per 1 januari 2006 hebben patiënten de wettelijke mogelijkheid om zonder verwijzing van een arts de fysiotherapeut te consulteren. Als een patiënt zich bij de fysiotherapeut aanmeldt via DTF dient de fysiotherapeut een screening uit te voeren. Screening is ‘een proces waarbij de fysiotherapeut besluit of verder fysiotherapeutisch onderzoek geïndiceerd is’. Bij screening wordt door middel van gerichte vragen, tests of andere diagnostische verrichtingen binnen een beperkte tijd vastgesteld of er al dan niet sprake is van een binnen het competentiegebied van de individuele fysiotherapeut vallend patroon van tekens en/of symptomen (‘pluis’/’niet-pluis’).

De fysiotherapeut is bij de screening alert op patroonherkenning en op identificatie van eventuele rode vlaggen of alarmsignalen.

NB Het gehele patroon van symptomen en tekens (dus ook rode vlaggen) bepaalt of er sprake is van:

• een voor de fysiotherapeut herkenbaar en binnen de competenties van de individuele fysiotherapeut vallend profiel;
• een voor de fysiotherapeut niet herkenbaar profiel (advies: patiënt naar huisarts voor second opinion);
• een voor de fysiotherapeut herkenbaar profiel, met herkenning van mogelijk ernstige pathologie (advies: patiënt naar huisarts);
• een voor de fysiotherapeut herkenbaar profiel dat beter door een andere hulpverlener behandeld kan worden (advies: patiënt naar andere hulpverlener).

NB Zie ook paragraaf B.1.1 'Extra bij aanmelding en intake via DTF ' en de paragraaf B.1.2  'Extra bij aanmelding en intake via verwijzing'.

• World Health Organization (WHO). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Genève: WHO; 2001.

  Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Programma van Eisen Fysio-EPD, Amersfoort; 2010a. Beschikbaar via: https://eisen.fysio-epd.nl/. Geraadpleegd op 11 oktober 2018.