De WGBO is vooral gericht op versterking van de positie van de patiënt en is van toepassing op alle handelingen op het gebied van de geneeskunst. Dat wil zeggen alle verrichtingen, inclusief onderzoek en advies en behandeling, die rechtstreeks betrekking hebben op een persoon en het verbeteren van zijn gezondheid. De WGBO stelt daarom regels aangaande de behandelingsovereenkomst, die een overeenkomst van opdracht is. 

Relevant is met name de algemene bepaling waarin wordt gesteld dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en dient te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (zie art.453, WGBO). De wet regelt ook de informatieplicht, het toestemmingsvereiste, de dossierplicht met inzagerecht en vernietigingsrecht, de geheimhoudingsplicht en de bescherming van de privacy. Tevens is de positie van de minderjarige patiënt en de meerderjarige wilsonbekwame patiënt geregeld. 

De WGBO legt de volgende verplichtingen c.q. rechten op:

• informatieplicht;
• toestemmingsvereiste;
• dossierplicht;
• bewaarplicht;
• vernietigingsrecht;
• recht op inzage;
• geheimhoudingsplicht.

Informatieplicht

De fysiotherapeut verstrekt de patiënt de informatie die deze nodig heeft om zelf op een verantwoorde manier beslissingen te nemen over zijn gezondheid (zie art. 448, WGBO). Dit houdt in dat de fysiotherapeut de patiënt duidelijk behoort te informeren over:

• e aard en het doel van het onderzoek of de behandeling;
• de fysiotherapeutische diagnose;
• het behandelplan;
• het te verwachten risico voor de gezondheid;
• de eventuele alternatieven;
• de prognose.

Hierop bestaan twee uitzonderingen, namelijk:

• als de fysiotherapeut van mening is dat informatieverstrekking ernstig nadeel oplevert voor de patiënt (zie art. 448 lid 3, WGBO);
• als de patiënt aangeeft geen inlichtingen te willen ontvangen. Overigens moeten eventuele nadelen voor de patiënt hierbij afgewogen worden (zie art. 449, WGBO). Die afweging kan leiden tot het toch informeren van de patiënt.

Op verzoek dient de fysiotherapeut de patiënt schriftelijk te informeren. De fysiotherapeut bepaalt zelf de dosering en de timing van de informatieverstrekking. De informatie dient te worden afgestemd op de persoonlijke situatie van de patiënt en laat zich uiteraard niet in strakke regels vastleggen. De patiënt heeft de plicht om informatie te verstrekken aan de fysiotherapeut over zaken die betrekking hebben op de uitvoering van de behandeling. De fysiotherapeut zal om deze informatie moeten vragen in de anamnese, omdat niet van de patiënt verwacht mag worden dat hij weet om welke informatie het in dit geval gaat. Aan te raden is ook in het dossier op te nemen welke informatie aan de patiënt is verstrekt.

Toestemmingsvereiste
Voor iedere geneeskundige (be)handeling is toestemming van de patiënt vereist (zie art. 450, WGBO). De patiënt moet dus toestemming geven voor het starten of vervolgen van de behandeling. De fysiotherapeut moet de patiënt dusdanig informeren dat de patiënt in staat is zijn besluit weloverwogen te nemen. Het is van belang dat de fysiotherapeut er alert op is dat de patiënt instemt met zowel het onderzoek als de behandeling en het vervolg daarop. Onder andere bij manipulaties en verrichtingen in het kader van een voorbehouden handeling of een bijzondere handeling, is de toestemming nooit vanzelfsprekend.

Toestemming bij minderjarigen
Bij minderjarigen tussen de 12 en 16 jaar is toestemming nodig van zowel het kind als de ouders (zie art. 450 lid 2, WGBO). Behandeling van kinderen jonger dan 12 jaar vereist alleen toestemming van de ouders. Voor beide categorieën geldt dat, wanneer de ouders gescheiden zijn, er toestemming vereist is van beide of een van beide ouders indien deze laatste ouder is belast met het ouderlijk gezag. In het laatste geval heeft de ouder die niet belast is met het ouderlijk gezag recht op algemene informatie van de fysiotherapeut.

Een hulpverlener heeft voor de behandeling van een minderjarige niet altijd de expliciete toestemming van beide ouders nodig. Volgens uitspraken van het Centraal Tuchtcollege mag een hulpverlener ervan uitgaan dat de ouder die het kind begeleidt tevens de andere ouder vertegenwoordigt. Als ouders een verschillende mening hebben, mag een hulpverlener soms toch behandelen. Het belang van het kind staat voorop.

Dossierplicht

De WGBO omschrijft de dossierplicht als volgt: ‘De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is’ (zie art.454 lid 1, WGBO). De wet schrijft niet uitdrukkelijk voor wat in een dossier moet worden opgenomen. Goede hulpverlening is het doel van het houden van een dossier. Dit houdt in dat enkel díe gegevens in het dossier genoteerd dienen te worden die voor een goede hulpverlening noodzakelijk zijn, en als relevant wordt beoordeeld door de fysiotherapeut. Het betreft gegevens die de inhoud van het fysiotherapeutisch handelen weergeven en die noodzakelijk zijn voor continuïteit van zorg. Hieronder vallen aantekeningen van de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen. Zo behoren in het dossier de hulpvraag van een patiënt, onderzoek, fysiotherapeutische diagnose, behandelplan en behandeldoel, afspraken en de uitgevoerde verrichting beschreven te worden. Daarnaast behoren uitslagen van onderzoeken en testen, brieven naar verwijzers of andere hulpverleners in het dossier te zijn opgenomen.

Voor de dossiervorming is de concrete situatie bepalend voor de inhoud van het dossier; de fysiotherapeut beoordeelt zelf wat voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. De WGBO geeft aan dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goede hulpverlener in acht moet nemen en dient te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (zie art. 453, WGBO). Uit jurisprudentie volgt dat onder goede hulpverlening moet worden verstaan ‘zorg die redelijk bekwame en redelijk handelende hulpverleners op hun vakgebied in dezelfde omstandigheden betrachten’. Rapportage van het type ‘geen bericht, goed bericht’ wordt als onvoldoende beschouwd. 

De ‘Algemene verordening gegevensbescherming’ (AVG) is in dit kader ook van belang. De wet vereist doelbinding: gegevens die noodzakelijk zijn voor de goede zorgverlening/ hulpverlening. Dus de fysiotherapeut dient niet méér gegevens op te nemen in het dossier dan noodzakelijk is en niet minder, ter bescherming van de patiënt. Het gaat bij dossiervoering om de goede hulpverlening die gewaarborgd moet zijn en deze goede hulpverlening betreft zowel de kwaliteit als de continuïteit van zorg.

Dossiervoering maakt het fysiotherapeutisch handelen inzichtelijk en bevordert tevens de kwaliteit, omdat dossiervoering de evaluatie bevordert. Voor een voortzetting of overdracht aan een waarnemer/opvolger is een goed dossier een belangrijk middel voor de voortzetting
van de behandeling als dat nodig mocht zijn, ook in onverwachte situaties. Daarnaast maakt een goed dossier het mogelijk om informatie te verstrekken aan andere hulpverleners. Verder is een goed opgebouwd en een zorgvuldig bijgehouden dossier van belang voor algemene kwaliteitsbewaking, bij het afleggen van verantwoording voor het fysiotherapeutisch handelen (waaronder klacht/tucht- en andere gerechtelijke procedures).

Gegevens die niet in het dossier thuishoren, zijn gegevens die niet noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening. Hieronder vallen persoonlijke werkaantekeningen, correspondentie over klachten, claims, meldingen aan de Inspectie en gegevens van keuringen. Het is echter wel aan te bevelen deze op een aparte, geschikte plek te bewaren.

Bewaarplicht
Vanuit de WGBO moet per 1 januari 2020 een dossier 20 jaar worden bewaard (zie art. 454 lid 3, WGBO). Daarbij wordt gerekend vanaf het tijdstip waarop de gegevens zijn vervaardigd, of zoveel langer als ‘de hulp van een goede zorgverlener’ met zich meebrengt. Het langer bewaren kan met name van belang zijn bij chronische ziekten of erfelijke aandoeningen. Ook bij overlijden van de patiënt geldt de bewaartermijn. Het overlijden van de patiënt vormt dus geen reden om de gegevens te vernietigen. Bij beëindiging van de praktijk blijft de fysiotherapeut verplicht het dossier 15 jaar te bewaren. Bij een overname van de praktijk gaan de verplichtingen, waaronder de bewaarplicht, over op de opvolger. Overdracht naar de opvolger kan problemen voorkomen als een patiënt na afloop van de behandeling een klacht indient of een procedure begint tegen de fysiotherapeut met wie een behandelingsovereenkomst is gesloten. Een fysiotherapeut die in zo’n situatie niet over een dossier beschikt, zal bemoeilijkt worden in zijn verweer. 

Verantwoordelijkheid
De fysiotherapeut moet voldoen aan de dossierplicht in overeenstemming met de AVG. Ook in het geval de fysiotherapeut in een instelling werkt, is de fysiotherapeut verantwoordelijk voor de dossiers van zijn patiënten. De instelling of de praktijk waar de fysiotherapeut werkt is uiteindelijke de rechtsgeldige verantwoordelijke. De individuele fysiotherapeut of de instelling bewaart het dossier en is verantwoordelijk voor de opslag van het dossier. Ook na afloop van een huurtermijn van computerapparatuur moet de fysiotherapeut/instelling over het dossier kunnen beschikken, bijvoorbeeld op een gegevensdrager van de fysiotherapeut of de instelling.

Vernietigingsrecht
De patiënt kan de fysiotherapeut verzoeken (een deel van) zijn dossier te vernietigen (zie art. 455, WGBO). Aan dit verzoek moet binnen één maand worden voldaan. Afhankelijk van de complexiteit van de verzoeken en van het aantal verzoeken, kan die termijn indien nodig met nog eens twee maanden worden verlengd (zie art. 12 lid 3, AVG). Alleen als er een wettelijk voorschrift of het aanmerkelijk belang van een ander dan de patiënt tegen vernietiging is, wordt het dossier bewaard. De wet stelt de eis dat de gegevens in ieder geval na 15 jaar moeten worden vernietigd. In speciale situaties (bijvoorbeeld in geval van patiënten met een chronische ziekte) vervalt deze plicht. In verband met controle door de zorgverzekeraar en de fiscus is het aan te raden financiële gegevens gescheiden van andere gegevens op te slaan. Het vernietigingsrecht van de patiënt gaat boven de bewaarplicht van de fysiotherapeut. Het verzoek tot vernietiging dient idealiter bewaard te worden.

Recht op inzage

De patiënt heeft recht op inzage van zijn dossier. De WGBO gaat uit van een rechtstreeks recht op inzage en afschrift aan de patiënt, zonder tussenkomst van derden (zie art. 456, WGBO). Het inzagerecht is in principe zonder beperking; de patiënt mag alles zien wat er over hem geschreven is. Er zijn twee uitzonderingen: 1) als de bescherming van de privacy van een ander in het geding is, of 2) als de patiënt, wanneer hij beschikt over de informatie, een gevaar voor zichzelf of anderen zal worden. Persoonlijke werkaantekeningen zijn van de zorgaanbieder en geen onderdeel van het medisch dossier. Daarin hoeft geen inzage gegeven te worden, tenzij deze gegevens met een derde gedeeld zijn. Op een verzoek tot inzage dient zo spoedig mogelijk te worden ingegaan, in elk geval binnen een maand. Voor de eerste afschriften mag sinds de AVG geen kostenvergoeding meer worden gevraagd. Voor bijkomende kopieën kan wel een redelijke vergoeding gevraagd worden op basis van de administratieve kosten.
Een patiënt heeft het recht op correctie van onjuiste gegevens in het dossier. Ook voegt de fysiotherapeut desgevraagd een door de patiënt afgegeven verklaring aan het patiëntendossier toe. Op deze wijze kan de patiënt bij verschil van mening bijvoorbeeld zijn eigen visie in het patiëntendossier laten opnemen. De fysiotherapeut moet die verklaring in dat geval toevoegen aan het dossier.

Geheimhoudingsplicht
In de relatie tussen hulpverlener en patiënt krijgt de hulpverlener de beschikking over gegevens en informatie over de patiënt. Deze gegevens zijn vertrouwelijk van aard en kunnen persoonlijke aangelegenheden van de patiënt betreffen. De patiënt heeft er recht op dat deze gegevens door de hulpverlener geheim worden gehouden. Het is de hulpverlener niet toegestaan zonder toestemming van de patiënt inlichtingen over de patiënt aan anderen te verstrekken. Het recht op geheimhouding van de patiënt, en daarmee de plicht van de hulpverlener, is in meerdere wetten opgenomen, zoals in art. 7:457 Burgerlijk Wetboek (BW), art. 10 van de Grondwet, art. 30 lid 4’Uitvoeringswet AVG’, art. 88 ‘Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg’ (Wet BIG) en art. 272 ‘Wetboek van strafrecht’ (WvS). De artikelen stemmen inhoudelijk overeen.

De strekking van de geheimhoudingsplicht is te verhoeden dat patiënten, uit vrees voor openbaar worden van vertrouwelijke zaken, nalaten noodzakelijke hulp te zoeken van een hulpverlener. Binnen het beroepsgeheim moet een onderscheid gemaakt worden tussen de zwijgplicht en het verschoningsrecht. De zwijgplicht geldt jegens een ieder, behalve de patiënt (zie art. 272, WvS). Het verschoningsrecht kan tegenover de rechter ingeroepen worden door de verschoningsgerechtigde. 

Omvang geheimhoudingsplicht
Het recht op geheimhouding van de patiënt omvat de bewust vertrouwelijk gedane mededeling en alle informatie van (niet-)medische aard verkregen door de hulpverlener middels anamnese, diagnostisch onderzoek en waarneming. De geheimhoudingsplicht geldt jegens eenieder behoudens uitzonderingen. In de WGBO zijn uitzonderingsgevallen geregeld. Zo wordt een uitzondering gemaakt voor degenen die direct betrokken zijn bij de behandelingsovereenkomst en de vervanging van de hulpverlener (zie art. 457, WGBO). Alleen die inlichtingen mogen worden verstrekt die noodzakelijk zijn voor de te verrichten werkzaamheden. Ook wordt een uitzondering gemaakt voor degenen wiens toestemming nodig is voor verrichtingen op grond van de WGBO, zoals de (wettelijke) vertegenwoordiger van de minderjarige en/of wilsonbekwame patiënt (zie art. 465, WGBO). Voor het geven van inlichtingen aan anderen heeft de hulpverlener de toestemming nodig van de patiënt of diens vertegenwoordiger (zie art. 457 lid 1, WGBO). Ten aanzien van bewust gedane vertrouwelijke mededelingen van de patiënt blijft de geheimhoudingsplicht van toepassing. De geheimhoudingsplicht van de hulpverlener kan in andere gevallen dan voorgenoemde slechts worden opgeheven met toestemming van de patiënt, behoudens in, bij of krachtens de wet geregelde gevallen, of in noodsituaties.

Verstrekken van informatie zonder toestemming
Doorbreken van de geheimhoudingsplicht kan op grond van een wettelijk voorschrift of in een noodtoestand. Van een noodtoestand is sprake als de hulpverlener in een conflict van plichten verkeert en zijn geheimhoudingsplicht moet doorbreken om een ander belang te dienen. Criteria die daarbij een rol kunnen spelen, zijn onder andere: het proberen alsnog toestemming te krijgen, het ontstaan van ernstige schade voor een ander, er is een andere weg om het probleem op te lossen, de schade te beperken en het geheim zo weinig mogelijk te schenden. De hulpverlener dient een afweging van belangen te maken en moet voorrang geven aan het hogere belang. Op grond van een wettelijk voorschrift doorbreken van de geheimhoudingsplicht is bijvoorbeeld de zorgverzekeringwet met de ‘Regeling zorgverzekering’, waarin de wettelijke grondslag voor het gebruik van persoonsgegevens bij materiële controle is geregeld.

De zorgverzekeraar is wettelijk verplicht de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorg te controleren. In de ‘Regeling zorgverzekering’ is bepaald dat de zorgverzekeraar materiële controle verricht zoals in de gedragscode is vastgelegd. Met de gedragscode wordt verwezen naar de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars’. Onderdeel van de gedragscode is het ‘Protocol materiële controle’ van Zorgverzekeraars Nederland. 

Verder is in de gedragscode uitgewerkt dat een zorgverzekeraar persoonsgegevens mag gebruiken voor het verrichten van een materiële controle. Bovendien kan het voor een materiële controle noodzakelijk zijn dat zorgverzekeraars medische persoonsgegevens opvragen bij een zorgverlener. De ‘Regeling zorgverzekering’ verplicht de zorgaanbieder zijn medewerking te verlenen aan deze controle, en daarvoor de benodigde persoonsgegevens te verstrekken, als en voor zover de controle plaatsvindt overeenkomstig de gedragscode. Overigens betekent dit niet zonder meer dat alle gevraagde gegevens versterkt moet worden. De zorgverzekeraar moet via een controleplan en controledoel toelichten waarom juist deze gegevens nodig zijn. Het is aan de zorgverlener om de noodzakelijkheid van de verstrekking daarmee te toetsen. Dit geldt echter niet voor een ongecontracteerde partij. In geval van een ongecontracteerde partij zonder betaalovereenkomst, moet de informatie opgevraagd worden bij de verzekerde(n) zelf.