Nieuwe zoekopdracht

A.3 Wijze van registreren

De wet doet geen uitspraak over het medium voor de dossiervoering.

Het is dus strikt genomen toegestaan om als medium papier te gebruiken. De richtlijn ‘Fysiotherapeutische dossiervoering 2019’ veronderstelt echter de vastlegging van  dossiergegevens met behulp van een digitaal medium, het elektronisch patiëntendossier (EPD). Ook gaat deze richtlijn uit van een optimale ICT-ondersteuning om het aantal noodzakelijke (registratie)handelingen van de fysiotherapeut te beperken. 

Slimme ICT biedt de fysiotherapeut de mogelijkheid tot hergebruik van gegevens:

  • die reeds eerder (eenmalig) aan het systeem zijn toegevoegd;
  • die automatisch worden gegenereerd (systeemgegevens);
  • die worden geregistreerd op basis van het contact met de patiënt;
  • die door anderen zijn vastgelegd en na ontvangst door adequate (automatische) verwerking aan het dossier worden toegevoegd.

Adequate verwerking van ontvangen gegevens uit andere bron bewaakt de authenticiteit van die gegevens, voorkomt fouten en onjuiste interpretaties. Tevens wordt de patiënt niet lastiggevallen met vragen naar zaken die reeds eerder (bijvoorbeeld door de huisarts) zijn vastgelegd. Wordt het dossier aan het papier toevertrouwd, dan dienen alle gegevens die automatische zouden zijn toegevoegd (zoals behandelaar, behandel- en evaluatiedatum etc.) handmatig te worden geregistreerd.

De ‘NHG-KNGF Informatiestandaard voor gestructureerde informatie-uitwisseling huisarts fysiotherapeut’ is door het Informatieberaad op 26 april 2015 van toepassing verklaard en in de kwaliteitsbibliotheek van het Zorginstituut opgenomen (Zorginstituut Nederland, 2015). Als lid van het Informatieberaad geeft het KNGF met deze richtlijn richting aan het door de minister ingestelde beleid om te komen tot een duurzaam informatiestelsel voor de zorg. Gebruik van de ICF wordt geadviseerd, maar is niet verplicht. Soms bestaat een sterke voorkeur voor vrije tekst of maakt men gebruik van eigen codes of classificatie. Bij gebruik van een codestelsel of classificatie wordt geadviseerd aan te sluiten bij stelsels die (inter)nationaal zijn vastgesteld. 

Aanvullende informatie over standaarden, classificaties en codestelsels staat beschreven op de website van Nictiz.