De 'Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst' (WGBO) regelt de rechten en plichten van de individuele patiënt en de zorgverlener in hun onderlinge relatie. De WGBO is vooral gericht op de versterking van de positie van de patiënt en is van toepassing op alle handelingen op het gebied van de geneeskunst. Dat wil zeggen alle verrichtingen, inclusief onderzoek, advies en behandeling, die rechtstreeks betrekking hebben op een patiënt en het verbeteren van zijn gezondheid.

Volgens artikel 454 BW van de WGBO wordt de zorgverlener (de fysiotherapeut) geacht een dossier in te richten dat gegevens bevat over de gezondheid van de patiënt, de uitgevoerde verrichtingen en andere gegevens die voor een goede hulpverlening noodzakelijk zijn.

In deze richtlijn is gekozen voor gebruik van het woord ‘patiënt’. Waar patiënt staat, kan ook cliënt, vertegenwoordiger, ouder(s) of verzorgende gelezen worden. Verrichtingen zijn in deze richtlijn gedefinieerd als ‘alle handelingen die de fysiotherapeut uitvoert binnen het fysiotherapeutisch handelen’. De WGBO beschrijft geplande en uitgevoerde verrichtingen, die zowel een diagnostisch als therapeutisch karakter kunnen hebben. 

Diagnostische verrichtingen zijn verrichtingen ten behoeve van het (diagnostisch) onderzoek. Fysiotherapeutische verrichtingen zijn verrichtingen ten behoeve van de fysiotherapeutische behandeling. 

De hoofddoelen voor fysiotherapeutische dossiervoering zijn:

• het ondersteunen van het handelen van de fysiotherapeut door dit vast te leggen in overleg en in samenspraak met de patiënt, gebaseerd op wettelijke kaders en relevantie met betrekking tot het fysiotherapeutisch klinisch redeneren;
• het borgen van de continuïteit van de behandeling;
• het borgen van gegevensoverdracht naar de patiënt en andere zorgprofessionals.

Op grond van deze hoofddoelen van dossiervoering en op grond van de geldende kwaliteitseisen voor het fysiotherapeutisch handelen, waarvan dossiervoering integraal deel uitmaakt, dient het dossier, waar mogelijk, de navolgende gegevens te bevatten: 

• gegevens die essentieel zijn in het kader van beslismomenten die voortvloeien uit het fysiotherapeutisch klinisch redeneren;
• gegevens in het kader van samenwerking en overdracht met patiënten, collega’s (continuïteit van zorg), verwijzers, zoals de huisarts en andere zorgverleners.

Voor een optimale zorgverlening en gegevensoverdracht is het van belang dat deze gegevens systematisch worden vastgelegd.

Verantwoordelijkheid fysiotherapeutische dossiervoering

De fysiotherapeut is te allen tijde verantwoordelijk voor de inhoud van het dossier en het vermelden van gegevens in het dossier. Op welke manier en waar de fysiotherapeut dossier voert, bepaalt de fysiotherapeut (of praktijk) zelf (bijvoorbeeld de vorm van het dossier, waar de gegevens in het dossier genoteerd worden, etc.). Gegevens kunnen ook worden toegevoegd vanuit een andere bron, zoals administratieve gegevens. De fysiotherapeut kan echter geen verantwoording nemen voor gegevens die afkomstig zijn uit een andere bron.

Dossiervoering in relatie tot het zorgverleningsproces

Deze richtlijn volgt het klinisch redeneren van de fysiotherapeut. De richtlijn beschrijft per fase van het klinisch redeneren welke gegevens genoteerd moeten worden.