Op grond van de hoofddoelen van dossiervoering en op grond van de geldende kwaliteitseisen voor het fysiotherapeutisch handelen, waarvan dossiervoering integraal deel uitmaakt, dient het dossier de navolgende gegevens te bevatten:

• gegevens die essentieel zijn in het kader van beslismomenten die voortvloeien uit het fysiotherapeutisch klinisch redeneren;
• gegevens in het kader van samenwerking met en overdracht van gegevens aan: 
  • collega’s (continuïteit van zorg);
  • verwijzers;
  • patiënten;
  • andere zorgverleners.

Definitie van een richtlijn

Een richtlijn wordt als volgt gedefinieerd:

‘Een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van de zorg, berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers’ (Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2012).

Een richtlijn is geen dwingend voorschrift. Een richtlijn is een middel om aan te geven welke handelingen aanbevolen worden, en onder welke omstandigheden. Een richtlijn bevat expliciete, zo veel mogelijk op evidentie gebaseerde aanbevelingen en inzichten waaraan zorgverleners behoren te voldoen om kwalitatief optimale zorg te verlenen. Zorgprofessionals en zorggebruikers kunnen, en in sommige gevallen moeten, afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn, mits dit wordt gemotiveerd in het zorgdossier (Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2012). Richtlijnen worden beschouwd als hulpmiddel voor zorgprofessionals en (potentiële) zorggebruikers bij het maken van keuzes rond zorg. Zorgprofessionals kunnen de richtlijn tevens gebruiken voor het bijhouden van kennis, voor onderwijs- en nascholingsdoeleinden en voor het opstellen van (multidisciplinaire) samenwerkingsafspraken.

Aan een richtlijn zijn veelal indicatoren gekoppeld die een indicatie geven van de kwaliteit van de fysiotherapeutische zorg. Het KNGF vindt dat toetsing op het gebruik van de richtlijnen een verantwoordelijkheid is van de fysiotherapeut (bijvoorbeeld door intervisie en visitatie) in overleg met de beroepsgroep.

Een KNGF-richtlijn is bedoeld om de fysiotherapeut houvast te bieden en om uniformiteit in de werkwijze van fysiotherapeuten te bevorderen, teneinde de kwaliteit van de fysiotherapeutische zorgverlening (met als kernwoorden: ‘doeltreffend’, ‘doelmatig’ en ‘patiëntgericht’) te verbeteren. De richtlijn is bedoeld voor alle fysiotherapeuten in alle werkvelden, waarbij er van wordt uitgegaan dat het klinisch redeneren voor alle fysiotherapeuten in wezen hetzelfde is, al verschilt de zorg uiteraard per werksetting.
 

De KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering 2019 beschrijft welke dossiergegevens ten minste genoteerd moeten worden in een dossier. Het is aan de fysiotherapeut te bepalen op welke manier, waar en in welke combinatie deze gegevens genoteerd worden.

• World Health Organization (WHO). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Genève: WHO; 2001.