A.2 Functie van dossiervoering
Dossiervoering ondersteunt het proces van klinisch redeneren en biedt de fysiotherapeut de mogelijkheid het eigen handelen te bewaken, te sturen en te evalueren. Dossiervoering onderbouwt daarmee het eigen handelen. Dossiervoering heeft ook tot doel de continuïteit van zorg te borgen en is van groot belang bij de overdracht van gegevens ten behoeve van de samenwerking met andere zorgverleners en de patiënt.
De fysiotherapeut is verplicht om de patiënt in te lichten over het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt (zie art. 448, WGBO).
De hoofddoelen van fysiotherapeutische dossiervoering zijn:
- het ondersteunen van het eigen handelen van de fysiotherapeut, vastgelegd in overleg en in samenspraak met de patiënt, gebaseerd op wettelijke kaders en relevantie met betrekking tot het fysiotherapeutisch klinisch redeneren;
- het borgen van de continuïteit van de behandeling;
- gegevensoverdracht naar de patiënt en andere zorgprofessionals.
De fysiotherapeut is te allen tijde verantwoordelijk voor de inhoud van het dossier en het vermelden van gegevens in het dossier. Op welke manier en waar de fysiotherapeut dit doet, bepaalt de fysiotherapeut zelf (bijvoorbeeld welke vorm het dossier heeft, waar de gegevens in het dossier worden genoteerd, etc.). Van gegevens die worden toegevoegd vanuit een andere bron, zoals administratieve gegevens, wordt verwacht dat deze worden gecontroleerd door de fysiotherapeut.
Voor gegevensoverdracht ten behoeve van andere mogelijke, eveneens belangrijke doelen van dossiervoering, zoals onderlinge toetsing (intervisie), wetenschappelijk onderzoek en externe verantwoording, is expliciet toestemming nodig van de patiënt (zie art. 457, WGBO).
Uitzonderingen, bijvoorbeeld wanneer het vragen van toestemming in redelijkheid niet mogelijk is, staan beschreven in de wet (zie art. 458, WGBO).