Het diagnostisch proces bestaat uit een anamnese en een lichamelijk onderzoek. Ter ondersteuning kan de fysiotherapeut in het diagnostisch proces (en in het behandelproces) gebruikmaken van meetinstrumenten. Het diagnostisch proces wordt afgesloten met een analyse van de bevindingen door de fysiotherapeut en het in samenspraak met de patiënt opstellen van een behandelplan.

Eventuele screening

Een patiënt kan zich zonder verwijzing aanmelden in een zelfstandige fysiotherapiepraktijk. Vanwege de complexe problematiek die een rol speelt bij de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson, wordt aangeraden altijd contact op te nemen met de huisarts of neuroloog. In dat contact kunnen de overwegingen van de fysiotherapeut worden besproken en kan de huisarts of neuroloog aanvullende informatie betreffende de patiënt verschaffen.

Zinvolle aanvullende gegevens vanuit de medisch specialist zijn bevindingen uit (eerder) diagnostisch onderzoek, inclusief overige medische relevante informatie, zoals medicijngebruik en aanwezigheid van relevante comorbiditeiten.

Rode vlaggen

Door screening moet worden vastgesteld of er sprake is van ernstige onderliggende pathologie aan de hand van de zogeheten rode vlaggen. Rode vlaggen zijn patronen van symptomen of tekenen (waarschuwingssignalen) die kunnen wijzen op min of meer ernstige pathologie, die aanvullende medische diagnostiek vereisen, waarvoor de fysiotherapeut de patiënt adviseert om een arts te raadplegen. Herkenning van het klachtenpatroon dat specifiek is voor de ziekte van Parkinson is van belang om vast te kunnen stellen of er rode vlaggen aanwezig zijn die niet bij dit patroon passen.

Naast de algemene rode vlaggen dient de fysiotherapeut alert te zijn op de volgende parkinsonspecifieke rode vlaggen:

• complexe motorische complicaties, zoals onvoorspelbaar optreden van on- en off-fasen, ernstige dyskinesieën en dystonie (pijnlijke krampen of spasmen) tijdens off-fasen;
• pijn op de borst, hartritmestoornissen of onregelmatige bloeddrukschommelingen tijdens lichamelijke inspanning;
• slecht gereguleerde diabetes mellitus type 2;
• acute systemische aandoeningen;
• ernstige hart- en vaatstoornissen, zoals een recent myocardinfarct (hartaanval), ernstige ischemie tijdens lichamelijke inspanning, tromboflebitis, ernstige bloedarmoede, acute pericarditis of myocarditis, hemodynamisch gezien ernstige aortastenose of mitraalstenose, hartklepinsufficiëntie waarvoor chirurgisch ingrijpen geïndiceerd is, boezemfibrilleren met een snelle ventrikelrespons in rust (> 100 slagen per minuut);
• binnen tien dagen na een periode met koorts of ten tijde van koorts bij patiënten met hartklachten of het niet volgens voorschrift gebruiken van voorgeschreven geneesmiddelen tegen hart- en vaatziekten, zoals bètablokkers;
• andere medische problemen waarbij fysiotherapie in welke vorm dan ook gecontra-indiceerd is.

In specifieke gevallen gelden nog de volgende rode vlaggen:

• bij patiënten met chronic obstructive pulmonary disease (COPD): een recente longembolie (< 3 maanden geleden) resulterend in ernstige hemodynamische belasting, longontsteking en extreem gewichtsverlies (> 10% in het voorgaande halfjaar of > 5% in de voorgaande maand);
• bij patiënten die deep brain stimulation (DBS) hebben ondergaan:
  • pas geen behandeling toe waarbij elektrische componenten worden gebruikt, aangezien die een storend effect op de DBS-batterij kunnen hebben als ze te dicht bij de in de borstkas geïmplanteerde batterij in de buurt komen (korte- en microgolftherapie, geluidsgolftherapie en elektrotherapie, bijvoorbeeld transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) of interferentie);
  • oefen ook geen manuele druk uit in de buurt van de geleidingsdraden.

Bij het herkennen van signalen die wijzen op een atypisch parkinsonisme adviseert de fysiotherapeut de patiënt om een arts te consulteren.

Een uitgebreide lijst met rode vlaggen bij de ziekte van Parkinson is opgenomen in het Addendum Praktijk.

Gele vlaggen

Gele vlaggen zijn aanwijzingen voor psychosociale en gedragsmatige risicofactoren voor het onderhouden en/of verergeren van de gezondheidsproblemen.

De fysiotherapeut dient de volgende gele vlaggen te herkennen:

• ernstige mentale stoornissen zoals illusies (verkeerd interpreteren van echte prikkels), hallucinaties (spontane ongerechtvaardigde sensaties) en impulscontrolestoornissen, bijvoorbeeld inname van extra, niet-voorgeschreven medicatie, handelingen herhalen, eetobsessie, obsessief bewegen/sporten, gokken of extreme seksuele gevoelens.
• mentale stoornissen waardoor de patiënt mogelijk minder goed in staat zal zijn een interventie te begrijpen, aan te leren of trouw te blijven toepassen: cognitieve stoornissen (bijvoorbeeld geheugen- en aandachtsstoornissen), psychose, langdurige depressieve stemming, dementie en ernstige hallucinaties;
• angst voor inspanning of angst om te vallen of te bewegen;
• vermoeidheid, pijn of gebrekkige pijncognities, verminderd initiatief of verminderde motivatie;
• (angst voor) urine-incontinentie bij chronische blaasontsteking.

Deze gele vlaggen kunnen van invloed zijn op de fysiotherapeutische beoordeling of de (keuze van) fysiotherapeutische interventies. Ook kunnen ze een reden zijn om de patiënt te adviseren contact op te nemen met een arts alvorens te starten met de fysiotherapeutische behandeling.

Andere aandachtspunten die van belang kunnen zijn voor een fysiotherapeut bij het (gaan) behandelen van mensen met de ziekte van Parkinson:

• visuele stoornissen;
• diabetes mellitus als daarbij sprake is van wonden, sensorische afwijkingen, retinopathie graad ≥3 en een bloedglucosewaarde ≤5 of ≥15 mmol/l; wees erop bedacht dat mensen die exogene insuline gebruiken, tot 72 uur na intensieve aerobe training en krachttraining last kunnen krijgen van hypoglykemie;
• longproblemen: voorkom desaturatie (dit komt er meestal op neer dat de O2-saturatie tijdens de inspanning ≥90% moet blijven en niet met ≥4% mag afnemen); voor individuele saturatiewaarden kan de longarts of cardioloog geraadpleegd worden;
• hypotensie: in rust een systolische bloeddruk ≥200 mmHg of een diastolische bloeddruk ≥115 mmHg;
• gebruik van bètablokkers: dit verlaagt de maximaal haalbare zuurstofopname (VO_2-max), waardoor de ervaren trainingsintensiteit bij elk inspanningsniveau hoger komt te liggen; bètablokkers verlagen de hartslag en het hartminuutvolume in rust en bij inspanning, verminderen de contractiliteit van de hartspier en verlagen de doorbloeding van (hart)spierweefsel; autonoom falen; door de ziekte van Parkinson stijgt de hartslag (ook bij mensen die geen bètablokkers gebruiken) niet altijd adequaat mee met de inspanning;
• osteoartritis: pijn, verminderde kracht.