C.8 Hypothesen over ontstaansmechanismen

Vanwege het geringe bewijs voor effectieve verrichtingen, de variatie in aandoeningen en behandelmogelijkheden is door de werkgroep besloten de Praktijkrichtlijn te schrijven op basis van patiëntenprofielen en de daaraan gekoppelde doelen en strategieën. Om die reden zijn de verrichtingen summier beschreven. De vraag is echter of deze keuze voldoende aansluit bij de dagelijkse praktijk. Binnen het zogenaamde ‘oefenen en sturen van functies en activiteiten, en het begeleiden van patiënten met pijn aan de arm, nek en/of schouder kunnen immers verschillende accenten en verrichtingen gekozen worden. Dit zal in de praktijk waarschijnlijk ook veelvuldig gebeuren. Deze keuzes kunnen vooralsnog niet voldoende worden onderbouwd door resultaten van klinisch effectonderzoek. Wel kunnen anamnese en lichamelijk onderzoek aanleiding geven te veronderstellen dat een pathofysiologisch mechanisme aan het ontstaan van het gezondheidsprobleem ten grondslag ligt, naar aanleiding waarvan de fysiotherapeut in de therapie bepaalde accenten kan leggen.

Het gezondheidsprobleem wordt in deze richtlijn beschreven vanuit het biopsychosociaal gezondheidsmodel, waarin gezondheid wordt opgevat als een dynamisch evenwicht tussen belasting en belastbaarheid, zowel op het niveau van cellen, weefsels en organen als op het niveau van het individu in relatie tot zichzelf en tot zijn omgeving.141,142 Vanuit dit perspectief is bij patiënten met pijn in de arm, nek en/of schouder mogelijk sprake van een verminderde belastbaarheid van weefsels en organen die in dienst staan van het bewegend functioneren, als gevolg van een onvoldoende afstemming van de lokale en algemene belastbaarheid op de lokale en algemene belasting. Deze verminderde belastbaarheid leidt tot een (psycho)fysiologische ontregeling met gevolgen voor de informatie-verwerking en kan uiteindelijk leiden tot sensorische, motorische en vegetatieve stoornissen in functies. Vooralsnog is er geen algemeen geaccepteerde wetenschappelijke verklaring voor het ontstaan van pijn aan de arm, nek en/of schouder. De mechanismen die een rol kunnen spelen bij pijnontwikkeling die is gerelateerd aan belasting en belastbaarheid, zijn gebaseerd op hypothesen vanuit verschillende vakgebieden, zoals biomechanica, fysiologie, neurofysiologie en psycho(fysio)logie. De discussie over het relatieve belang van de verschillende mechanismen is volop gaande, waarbij de perifere en centrale sensitisatie van het zenuwstelsel een belangrijke plaats inneemt. Wel is een algemeen geaccepteerde veronderstelling dat pijn ontstaat als gevolg van een combinatie van factoren.19,38,143,144 Vermoedelijk staan bij het optreden van acute pijn andere mechanismen op de voorgrond dan bij de overgang van acute naar chronische pijn met veel participatieproblemen.145

In deze richtlijn worden pathofysiologische mechanismen onderscheiden die samenhangen met de biomechanische overbelasting van het bindweefsel en met de spierspanningregulatie en de activatie van het zenuwstelsel. Voor elk van deze mechanismen worden aandachtspunten gepresenteerd die de fysiotherapeut kunnen helpen bij de keuze voor een of meer verrichtingen.