Uitgangsvraag

Wanneer en bij wie kies je voor groepstraining en wanneer kies je voor individuele training en waar moet de groepstraining aan voldoen (bijv. groepsgrootte)?

Aanleiding

Oefentherapie voor COPD wordt veelal in groepsvorm aangeboden. Alvorens specifieke adviezen over de therapievorm te kunnen geven, moet duidelijk zijn of er tussen beide trainingsvormen verschil is in effect op klinische uitkomstmaten.

Literatuur

Er zijn geen specifieke studies waarin groepstherapie is vergeleken met individuele therapie op klinische uitkomstmaten bij patiënten met COPD. Dergelijke studies zijn wel uitgevoerd voor de therapeutische setting binnen andere patiëntpopulaties.

Een systematische review naar het effect op klinische uitkomstmaten bij urine-incontinentie en bij lage rugpijn laat dezelfde resultaten zien voor groepsfysiotherapie als voor individuele therapie met gelijke fysiotherapeutische inhoud (Robertson 2014). Een gerandomiseerde gecontroleerde trial naar de behandelvorm voor fysiotherapie bij knieartrose laat ook geen verschil in resultaten zien (Allen 2016). Voor longrevalidatie bij patiënten met COPD is aangetoond dat een veelzijdige benadering van zelfmanagementvaardigheden en gedrag zowel in een groep als op basis van individuele therapie kan worden gefaciliteerd (Lacasse 2006).

Het verschil tussen groepsbenadering en individuele benadering is ook onderzocht in vakgebieden buiten de fysio- en oefentherapie, voornamelijk in de geestelijke gezondheidszorg. Zoals een review waarbij cognitieve gedragstherapie in een groep werd vergeleken met individuele cognitieve gedragstherapie. In deze review werd geen verschil in effect op klinische uitkomstmaten gevonden, maar ook geen verschil in uitval en follow-up (Pozza 2017).

Soms worden van groepstherapie ten opzichte van individuele therapie bijkomende voordelen gerapporteerd. Zo kunnen patiënten die in het verleden longrevalidatie als positief hebben ervaren en die bereid zijn hun positieve ervaringen te delen, een sterk vormend effect hebben op andere patiënten met COPD (Lorig 1993).

Uit een andere studie bleek dat groepstherapie patiënten ondersteunt, omdat ervaringen worden gedeeld, leerervaringen versterkt, het zelfbeeld van patiënten verandert en passiviteit wordt ontmoedigd (ATS/ERS 2013). In enkele studies binnen en buiten het vakgebied van fysio- of oefentherapie is de uitval lager bij de groepstherapie in vergelijking met individuele therapie of is de follow-up na deelname aan groepstherapie beter na beëindiging van de interventie, wat erop kan duiden dat kenmerken van groepstherapie leiden tot een lager uitvalpercentage (Doussoulin 2018; Minniti 2007). Bewegen in groepsverband kan de sociale steun vergroten (KNGF 2014).

Het is niet mogelijk om de conclusies uit de hiervoor beschreven studies te generaliseren naar andere populaties waarin revalidatie wordt aangeboden (Robertson 2014), waaronder COPD. Om te beoordelen of een patiënt beter in een groep of individueel kan trainen en of juist beter voorlichting en educatie kan krijgen, spelen andere aspecten een belangrijke rol.

Belangrijk zijn het kennisniveau van de patiënt (over de invloed van negatief denken, inactiviteit, benaderingen van symptoommanagement en barrières voor therapietrouw) en hoe een patiënt de groep ervaart (individueel comfort) kunnen belangrijke factoren zijn voor het optimaliseren van de voorlichting en het succesvol laten verlopen van het oefenprogramma (Lee 2014; Graves 2010).

Ook de inhoud en de vorm van de supervisie spelen een rol. Het is ook mogelijk om in een groep te trainen met een individueel afgestemd programma en onder intensieve professionele begeleiding (LAN 2016). Het toepassen van andere methoden van support, zoals voortdurend peersupport in groepsvorm na afloop van longrevalidatie, zijn weinig bestudeerd (Spruit 2013). Kwalitatief onderzoek toont echter aan dat patiënten na afloop van longrevalidatie wel waarde hechten aan dergelijke groepsactiviteiten met patiënten die dezelfde behoeften en ervaringen hebben (Rodgers 2007).

Er is geen bewijs voor de optimale groepsgrootte (McCarthy 2015). Vaak trainen patiënten in kleine groepen (LAN 2016). De ‘American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation’ beveelt een ratio aan van vier patiënten per therapeut (AACVPR 2011) en de ‘British Thoracic Society’ beveelt een ratio aan van acht patiënten per therapeut (British Thoracic Society 2001).

Overwegingen

Hoewel groepstherapie voor longrevalidatie de voorkeur heeft, is individuele behandeling ook mogelijk (LAN 2016) in geval van noodzakelijke behandeling aan huis of indien de patiënt specifieke behandeldoelen heeft die niet in een groep behaald kunnen worden. Er kan ook gekozen worden voor een combinatie van groepstherapie enerzijds en individueel advies, voorlichting of specifieke oefeningen anderzijds. De individuele behandeling kan dan wel onderdeel uitmaken van de behandeling in groepsverband. De voordelen van groepstherapie in de praktijk zijn het plezier dat de patiënt ervaart tijdens de training, maar ook de ondersteuning vanuit het lotgenotencontact, bijvoorbeeld door ervaringen te delen. Een nadeel kan zijn dat patiënten grote groepen als ‘te druk’ kunnen ervaren.

De therapeut bepaalt de optimale ratio op basis van patiëntfactoren (symptoomlast, patiëntkarakteristieken), therapeutfactoren (vaardigheden) en organisatiefactoren (faciliteiten). De werkgroep is van mening dat zes patiënten per therapeut het maximaal haalbare is om voldoende individuele begeleiding te kunnen bieden. Drie of vier patiënten per therapeut kan in de praktijk soms realistischer zijn, afhankelijk van de hiervoor beschreven factoren. Voorlichtingen educatie kan in grotere groepen worden gegeven (zie C.1 ‘Voorlichting en educatie’).

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag  is in overleg met de werkgroep en de klankbordgroep besloten geen systematisch literatuuronderzoek uit te voeren. De literatuur over dit onderwerp is op niet-systematische wijze vergaard. 

• • AACVPR. Guidelines for pulmonary rehabilitation programs. 4th Edition. Chicago, IL: American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR); 2011.
  • Allen KD, Bongiorni D, Bosworth HB, Coffman CJ, Datta SK, Edelman D, et al. Group versus individual physical therapy for veterans with knee osteoarthritis: randomized clinical trial. Phys Ther. 2016;96(5):597-608.
  • ATS/ERS. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS). Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):e13-64.
  • British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation. Thorax 2001;56:827-34.
  • Doussoulin A, Rivas C, Rivas R, Saiz J. Effects of modified constraint-induced movement therapy in the recovery of upper extremity function affected by a stroke: a single-blind randomized parallel trial-comparing group versus individual intervention. Int J Rehabil Res. 2018;41(1):35-40.
  • Graves J, Sandrey V, Graves T, Smith DL. Effectiveness of a group opt-in session on uptake and graduation rates for pulmonary rehabilitation. Chron Respir Dis. 2010;7(3):159-64.
  • Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD003793.
  • Lorig K, Holman H. Arthritis self-management studies: a twelve-year review. Health Educ Q 1993;20:17-28. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstruc-
  • tive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD003793.
  • Minniti A, Bissoli L, Di Francesco V, Fantin F, Mandragona R, Olivieri M, et al. Individual versus group therapy for obesity: comparison of dropout rate and treatment outcome. Eat Weight Disord. 2007;12(4):161-7.
  • Pozza A, Dèttore D. Drop-out and efficacy of group versus individual cognitive behavioural therapy: What works best for obsessive-compulsive disorder? A systematic review and meta-analysis of direct comparisons. Psychiatry Res. 2017;258:24-36.
  • Robertson B, Harding KE. Outcomes with individual versus group physical therapy for treating urinary incontinence and low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(11):2187-98.
  • Rodgers S, Dyas J, Molyneux AW, Ward MJ, Revill SM. Evaluation of the information needs of patients with chronic obstructive pulmonary disease following pulmonary rehabilitation: a focus group study. Chron Respir Dis 2007;4:195-203.