Uitgangsvraag

Welke technieken voor het bevorderen van mucusklaring zijn aangewezen bij COPD?

Deze vraag is opgedeeld in de volgende subvragen:

1. Welke technieken voor het bevorderen van mucusklaring zijn aangewezen bij patiënten met stabiel COPD?
2. Welke technieken voor het bevorderen van mucusklaring zijn aangewezen bij COPD bij een longaanval?

Aanleiding

Veelvoorkomende symptomen van COPD zoals chronisch hoesten en verhoogde sputumproductie zijn gerelateerd aan een verhoogd risico op longaanvallen, ziekenhuisopname en voortijdig overlijden vanwege COPD (Burgel 2009; Ekberg-Aronsson 2005; Lange 1990; Prescott 1995). Wanneer een patiënt moeite heeft met het mobiliseren en evacueren van sputum uit de luchtwegen kunnen ondersteunende interventies worden ingezet om de mucusklaring te bevorderen en de complicaties die zijn geassocieerd met sputumretentie te verminderen. Mucusklaring kan worden bevorderd door middel van conventionele technieken, ademhalingstechnieken, gebruik van PEP-apparaten met of zonder trilling, maar ook de inzet van grotere en geavanceerdere apparatuur is een mogelijkheid.

De conventionele technieken zoals vibratie, percussie en houdingsdrainage (als opzichzelfstaande interventie) zijn ontstaan vanuit de gedachte dat de opgewekte trillingen het sputum zullen losmaken van de wand van de luchtwegen. Zij worden echter nog zelden uitgevoerd. De intrapulmonale luchtmassa, het vetweefsel, het spierweefsel, het longweefsel en de thoraxwand slorpen de trillingen op, wat deze technieken weinig effectief maakt. Bovendien zijn zij arbeidsintensief, patiënten zijn afhankelijk van de therapeut en de therapietrouw is laag.

Toepassing van actieve ademhalingstechnieken en gebruik van (O)-PEP-apparaten zijn daarentegen interventies die patiënten zelf kunnen inzetten. Actieve ademhalingstechnieken die patiënten kunnen aanle- ren om de mucusklaring te bevorderen zijn: de ‘active cycle of breathing technique’ (ACBT), huffen, ofwel de ‘forced expiration technique’ (FET), autogene drainage (AD) en ‘expiration with an open glottis in the lateral posture’ (ELTGOL). PEP-apparaten zorgen via een masker of mondstuk voor een positieve uitademingsdruk (‘positive expiratory pressure’; PEP). O-PEP-apparaten combineren de positieve uitademingsluchtdruk met een hoogfrequente oscillatie.

 

1    Welke technieken voor het bevorderen van mucusklaring zijn aangewezen bij patiënten met stabiel COPD?

 

Literatuur

PEP en O-PEP hebben waarschijnlijk zeer gunstige effecten op de kwaliteit van leven, kortademigheid en fysieke capaciteit. Mogelijk kunnen zij ook het risico op een longaanval verkleinen. 

Er zijn geen studies gevonden naar de effecten van ademhalingstechnieken (ACBT, huffen/FET, AD of ELTGOL).

Overwegingen

Op basis van de gunstige effecten wordt een conditionele aanbeveling geformuleerd voor technieken ter bevordering van mucusklaring. Aanbevolen wordt om te starten met het aanleren van technieken waarmee de patiënt zelf de mucusklaring kan bevorderen. Wanneer de patiënt deze techniek onder de knie heeft, maar het sputum nog niet voldoende en/of efficiënt op kan hoesten (retentie), wordt aanbevolen een hulpmiddel in te zetten. Hierbij worden de PEP of O-PEP aanbevolen, gezien de aangetoonde effectiviteit van deze hulpmiddelen. Bij het gebruik van hulpmiddelen is het raadzaam de hygiëne te bespreken. Bij voorkeur worden geen passieve technieken toegepast, zoals vibratie, percussie of houdingsdrainage.

2    Welke technieken voor het bevorderen van mucusklaring zijn aangewezen tijdens een longaanval?

Bij patiënten met een longaanval worden geen of nauwelijks effecten gevonden van ademhalingstechnieken, manuele technieken en gebruik van PEP op kwaliteit van leven, kortademigheid, opnameduur, beademing, fysieke capaciteit en toekomstige longaanvallen en longgerelateerde ziekenhuisopname (gewenste effecten) en minor adverse events en mortaliteit (ongewenste effecten). Er zijn alleen aanwijzingen gevonden dat ademhalingstechnieken mogelijk de kortademigheid kunnen verminderen en dat PEP bij patiënten met non-invasieve (NIV) beademing mogelijk de duur van deze beademing met twee dagen kan verkorten.

 

Overwegingen

Hoewel de effecten van technieken ter bevordering van mucusklaring beperkt zijn, is het onwaarschijnlijk dat deze effecten minder groot zijn bij patiënten met een longaanval dan bij patiënten met stabiel COPD. Daarom gelden ten aanzien van ademhalingstechnieken, hulpmiddelen (PEP en O-PEP) en andere technieken, zoals vibratie, percussie of houdingsdrainage, tijdens een longaanval dezelfde aanbevelingen als bij stabiel COPD.
 

Literatuur

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek verricht.

Onder ademhalingstechnieken worden verschillende technieken samengenomen, zoals de ‘active cycle of breathing technique’ (ACBT), huffen ofwel ‘forced expiration technique’ (FET), ‘autogene drainage’ (AD) en /of ‘expiration with an open glottis in the lateral posture’ (ELTGOL).
Interventies die zeer beperkt worden toegepast, zoals ‘intrapulmonary percussive ventilation’ (IPV of IPPV) en ‘high-frequency chest wall oscillation’ (HFCWO), evenals conventionele interventies die nauwelijks meer worden toegepast, zoals percussie en vibratie, zijn buiten beschouwing gelaten. Ook het uitzuigen van de luchtwegen, ademhalingstechnieken voor andere doeleinden dan mucusklaring zoals ‘pursed-lip breathing’ (zie C4.2 ‘Ademhalingstechnieken’), interventies tegen hyperinflatie tijdens inspanning, en training van de ademhalingsspieren (zie C4.1 ‘Ademspiertraining’) zijn hier buiten beschouwing gelaten.

Uitkomstmaten
Bij stabiele COPD zijn kwaliteit van leven, kortademigheid, longaanvallen, longgerelateerde ziekenhuisopname en fysieke capaciteit (gewenste effecten), en ‘minor adverse events’ en mortaliteit (ongewenste effecten), aangemerkt als patiëntrelevante en zowel cruciale als belangrijke uitkomstmaten voor de besluitvorming.
Bij een longaanval zijn dat de uitkomstmaten kwaliteit van leven, kortademigheid, opnameduur ziekenhuis/ IC (‘length of stay’; LoS), beademing (invasief/non-invasief, duur), fysieke capaciteit en toekomstige longaanvallen en longgerelateerde ziekenhuisopname (gewenste effecten) en minor adverse events en mortaliteit (ongewenste effecten).
Hoewel uitkomstmaten als FEV en maten van sputumklaring in veel studies worden gerapporteerd, zijn dit geen goede succesindicatoren voor effectiviteit van interventies ter bevordering van de mucusklaring. De maten van longfunctie correleren slecht met patiëntrelevante uitkomstmaten en maten van sputumklaring zijn moeilijk te interpreteren (Osadnik 2014).
In sommige studies (bijv. Mascardi 2016; Nicolini 2014, 2018a) is kortademigheid met meerdere instrumenten gemeten. Per uitkomstmaat kunnen slechts de resultaten van één meetinstrument worden verwerkt om overrepresentatie van deze studies te voorkomen. Wanneer zowel de ‘modified Medical Research Council Dyspnoe’ vragenlijst (mMRC) als de BCSS zijn afgenomen in dezelfde studiepopulatie is ervoor gekozen de resultaten op de mMRC in de meta-analyse op te nemen, omdat de mMRC bredere bekendheid geniet dan de BCSS en om die reden gemakkelijker te interpreteren is.

 

Zoeken en selecteren

Zoekactie
Uitgangspunt van deze literatuuranalyse was de systematische review (SR) van Osadnik (2012) naar de effectiviteit van verschillende interventies voor het bevorderen van mucusklaring bij patiënten met stabiel COPD en bij patiënten met een COPD-longaanval. Door middel van een systematische zoekactie is op 3 augustus 2018 met relevante zoektermen gezocht in de databases ‘PubMed’, ‘EMBASE’, ‘CENTRAL’, ‘Cochrane Library’, ‘PeDRO’ en ‘EmCare’ naar nieuwe (vanaf 1 januari 2012) gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) voor het aanvullen en updaten van deze review. Dit leverde leverde 549 treffers op.

 

Literatuurselectie

De literatuur is geselecteerd en vervolgens geanalyseerd voor:

1. Mucusklaring bij stabiel COPD [link]: 
   • Positieve uitademingsdruk (PEP) bij patiënten met stabiel COPD [link]
   • Trillende positieve uitademingsdruk (oscillating-PEP, O-PEP) bij patiënten met stabiel COPD [link]
   • Ademhalingstechnieken (autogene drainage/ACBT/FET/ELTGOL) bij patiënten met stabiel COPD [link]
2. Mucusklaring bij een longaanval [link]:
   • Ademhalingstechnieken bij patiënten met een COPD-longaanval [link]
   • Manuele technieken bij patiënten met een COPD-longaanval [link]
   • Positieve uitademingsdruk (PEP) bij patiënten met een COPD-longaanval [link]
   • PEP met trilling (oscillerende-PEP, O-PEP) bij patiënten met COPD-longaanval [link]

1 Mucusklaring bij stabiel COPD 

In totaal zijn er 14 studies geselecteerd voor de literatuuranalyses naar mucusklaring bij stabiel COPD (n = 14). Dit zijn acht studies uit de review van Osadnik (2012: Cegla 1997, 2002; Christensen 1990, 1991a,b; Weiner 1996; Wolkove 2002, 2004). Vervolgens zijn hier naar aanleiding van de systematisch zoekactie zes recente artikelen aan toegevoegd (Fridlender 2012; Gastaldi 2015; Mascardi 2016; Nicolini 2014, 2018a; Sethi 2014). Tevens zijn gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) uit andere reviews (zoals Andrews 2013; Fagevik 2009; Ides 2011; Lewis 2012; McCool 2006; Reychler 2018; Strickland 2013) beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria. Dit leverde uiteindelijk geen nieuwe trials op. Het totale aantal studies in deze literatuuranalyse naar mucusklaring bij stabiel COPD komt hiermee uit op 14.

De selectiecriteria voor studies naar interventies bij stabiel COPD zijn opgenomen in de volgende tabel.

Het gebrek aan klinisch-relevante uitkomstmaten was de meest voorkomende reden van exclusie. Meer informatie over redenen van exclusie is opgenomen in bijlage C.4.5.

 

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies
De literatuuranalyse beslaat 15 studies met in totaal 645 patiënten met stabiel COPD. De gemiddelde leeftijd van de patiëntenpopulaties varieerde tussen 54 (Christensen 1991a) en 72 (Nicolini 2014, 2018a) jaar. De longfunctie (luchtstroombeperking uitgedrukt in FEV) van patiënten varieerde tussen 0,75 l (Wolkove 2002) en 2,1 l (Christensen 1991b) of tussen 29% (Wolkove 2002) en 50% (Sethi 2014) van de voorspelde waarde. Ervaren symptoomlast als deze wordt gemeten met de ‘COPD Assessment Test’ (CAT) varieerde tussen de 23 (Mascardi 2016) en de 27 (Nicolini 2014).
De geïncludeerde studies evalueren de effectiviteit van twee verschillende interventies, namelijk positieve uitademingsdruk (PEP) en PEP met trilling (O-PEP).

Een overzicht van interventies ter bevordering van mucusklaring bij stabiel COPD met bijbehorende studies ziijn opgenomen in de volgende tabel.

De controlegroep ontving placebotherapie (bijv. hetzelfde apparaat en masker zonder luchtdruk, of flutter zonder stalen bal) of enkel de gebruikelijk zorg.

Een gedetailleerd overzicht van de geïncludeerde studies is online beschikbaar als ‘Bijlage Evidencetabellen’.

 

Individuele studiekwaliteit (RoB)
Van alle studies zijn de studieopzet en -uitvoering (‘risk of bias’, RoB) met de Cochrane RoB-tool beoordeeld met laag, hoog, of onduidelijk risico op zes potentiële oorzaken voor vertekening, namelijk ‘random sequence generation’, ‘allocation concealment’, ‘blinding’, ‘incomplete outcome data’, ‘selective outcome reporting’ en ‘other issues’).
Uit deze beoordeling komt naar voren dat de informatie over de methode voor het bepalen van de randomisatievolgorde en hoe deze toewijzing verborgen werd gehouden, in een groot aantal studies ontbreekt. In een aantal studies zijn patiënten, personeel en uitkomstbeoordelaars niet geblindeerd en ook is sprake van cross-over trials.
Een overzicht van de beoordeling van de individuele studiekwaliteit (RoB) is weergegeven in de volgende tabel.

Risk of bias: Mucusklaring bij stabiel COPD

 

Resultaten en bewijskracht

Hierna worden de resultaten en de bewijskracht beschreven van:

• positieve uitademingsdruk (PEP) bij patiënten met stabiel COPD
• trillende positieve uitademingsdruk (oscillating-PEP, O-PEP) bij patiënten met stabiel COPD
• ademhalingstechnieken (autogene drainage/ACBT/FET/ELTGOL) bij patiënten met stabiel COPD

Positieve uitademingsdruk (PEP) bij patiënten met stabiel COPD

Kwaliteit van leven
Gebruik van PEP geeft een enorm grote verbetering in de kwaliteit van leven (Nicolini 2014, 2018a; Mascardi 2014). De interventiegroepen scoorden gemiddeld tussen de 4,9 en 7,0 punten lager op de CAT dan de controlegroepen (MD = -4,92; 95%-BI = -5,14 tot -4,70; n = 178). Zie de forestplot.
De bewijskracht voor de kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op laag uit.

Forestplot van mucusklaring bij stabiel COPD: kwaliteit van leven
Kortademigheid
Het effect van PEP op kortademigheid is enorm groot; het gemiddelde verschil op de mMRC in de studies van Mascardi (2016), Nicolini (2014, 2018a) bedroeg -0,65 punten (95%-BI = -0,85 tot -0,45; n = 178) ten gunste van PEP. Echter, twee eerdere studies (Christensen 1990, 1991b; n = 85) vonden met andere meetinstrumenten geen effect van PEP op de kortademigheid.
De bewijskracht voor kortademigheid is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op laag uit.

Fysieke capaciteit en/of fysiek functioneren
PEP geeft een enorme verbetering van de fysieke capaciteit bij meting ervan met de 6MWT (Mascardi 2016; Nicolini 2018a). De gemiddelde toename in loopafstand bedroeg 30,8 meter (95%-BI = 16,9 tot 44,8; n = 133). Echter, Christensen 1990 (n = 47) toont een niet-significante verslechtering in zelfgerapporteerd fysiek functioneren. Patiënten rapporteerden het maximale niveau van fysieke activiteit dat werd beperkt door kortademigheid op een 20 cm VAS (negatieve waarden vertegenwoordigen verbetering). De mediane score (range) in de PEP-groep was 4 mm (-88 tot 115) en in de controlegroep -1 mm (-88 tot 83; niet significant).
De bewijskracht voor fysieke capaciteit is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op laag uit.

Longaanvallen
Vier studies rapporteren het effect van PEP op het risico op een longaanval (Christensen 1990, 1991b; Mascardi 2016; Nicolini 2018a).
Christensen 1990 (n = 60) vond geen significante verschillen in het aantal longaanvallen (geen data gerapporteerd). In de overige studies was het risico op een longaanval binnen één maand na PEP verlaagd met 11% (95%-BI = -0,29 tot 0,08; n = 163) (Christensen 1991b, Mascardi 2016, Nicolini 2018a). In de drie maanden na PEP was het risico op longaanvallen met 28% (95%-BI = 0,41 tot -0,14; n = 133) verlaagd (Mascardi 2016; Nicolini 2018a). En in de zes maanden na PEP was het risico verlaagd met 13% (95%-BI = -0,34 tot 0,08;
n = 68; Nicolini 2018a). Zie de forestplot.
De bewijskracht voor het risico op longaanvallen is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op laag uit.

Forestplot van mucusklaring bij stabiel COPD: risico op longaanvallenLonggerelateerde ziekenhuisopname
Het effect van PEP op longgerelateerde ziekenhuisopnamen is gerapporteerd in Christensen 1990 (n = 60). Deze studie vond geen significante verschillen in het aantal ziekenhuisopnamen of de opnameduur (geen data gerapporteerd). De bewijskracht voor longgerelateerde ziekenhuisopname is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en met twee niveaus vanwege het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op zeer laag.

Ongewenste effecten
De studies van Christensen (1990, 1991a,b) rapporteren dat er geen ongewenste effecten van PEP zijn voorgevallen gedurende de studieperiode (n = 87).
De bewijskracht voor longgerelateerde ziekenhuisopname is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het zeer geringe aantal events en patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op zeer laag.

Een overzicht van de effecten en de bewijskracht op alle uitkomstmaten is weergegeven in de volgende tabel.

GRADE-evidenceprofiel: PEP ter bevordering van mucusklaring bij patiënten met stabiel COPD

Trillende positieve uitademingsdruk (oscillating-PEP, O-PEP) bij patiënten met stabiel COPD  

Kwaliteit van leven
Trillende positieve uitademingsdruk (‘oscillating positive expiratory pressure’, O-PEP) geeft mogelijk een grote verbetering van de kwaliteit van leven (Nicolini 2018a; Weiner 1996; Wolkove 2004), hoewel niet alle studies dit bevestigen (Fridlender 2012). Patiënten met O-PEP scoren veel beter op de CAT (MD = 4,8 punten lager, 95%-BI = -5,9 tot -3,7; n = 69; Nicolini 2018a) en op de ‘St George’s Respiratory Questionnaire’ (SGRQ: MD = 6,1 punten lager; 95%-BI = -8,9 tot -3,3; n = 15; Wolkove 2004) treedt een klinisch-relevante verbetering op (MCID = 4 punten; Jones 1991). Ook het zelfgerapporteerd algemeen welzijn was significant verbeterd (geen data gerapporteerd, Weiner 1996; n = 20). Eén studie toont echter geen significant verschil aangetoond (aan op de ‘Chronic Respiratory Disease Questionnaire’ (CRQ; geen data gerapporteerd, Fridlender 2012, n = 22).
De bewijskracht voor de kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (o.a. geen blindering) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op laag.

Kortademigheid
Behandeling met O-PEP vermindert de mate van kortademigheid (Nicolini 2018a; Sethi 2014; Weiner 1996; Wolkove 2002, 2004). Patiënten met O-PEP-behandeling scoren gemiddeld 0,5 (95%-BI = -0,8 tot -0,2; n = 138) punten lager op de mMRC (Nicolini 2018a, Sethi 2014), tonen een significante langetermijnverbetering van de kortademigheid (geen data gerapporteerd; n = 20; Weiner 1996) en tonen na O-PEP een significante maar niet klinisch-relevante (MCID Borgschaal = 1,0 punt; Borg 1982; Solway 2002) afname van -0,3 punten op de Borgschaal voor kortademigheid (95%-BI = -0,5 tot -0,1; n = 23; Wolkove 2002). Tot slot ervaarden patiënten na één week O-PEP-behandeling tijdens de 6MWT 0,5 punt minder toename van kortademigheid op de Borgschaal, ondanks een grotere loopafstand (p < 0,05; n = 15; Wolkove 2004). Eén studie toonde echter geen significant verschil aan op de CRQ Dyspneu-subschaal (geen data gerapporteerd; Fridlender 2012, n = 22)
De bewijskracht voor kortademigheid is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op laag.

Fysieke capaciteit en/of fysiek functioneren
O-PEP leidt tot grote verbeteringen op de fysieke capaciteit als deze wordt gemeten met de 6MWT (Nicolini 2018a; Sethi 2014, Wolkove 2002, 2004) en 12MWT (Weiner 1996).
In de studies van Nicolini 2018a en Stehi 2014 liepen patiënten na O-PEP-behandeling in zes minuten gemiddeld 25,6 meter verder (95%-BI = 5,6 tot 45,6; n = 138). In de studie van Weiner (1996) liepen zij in twaalf minuten gemiddeld 111,0 meter (95%-BI = 66,5 tot 155,5; n = 20) verder dan patiënten in de controlegroep.
Ook de studies van Wolkove (2002, 2004) tonen significante verbeteringen op de 6MWT met een toename in loopafstand van gemiddeld 12,9 m (95%-BI = 6,0 tot 19,9; n = 38), evenals de studie van Fridlender (geen data gerapporteerd; n = 22).
De bewijskracht voor de kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op laag.

Longaanvallen en longgerelateerde ziekenhuisopname
Tijdens en binnen één maand na O-PEP is het risico op longaanvallen en longgerelateerde ziekenhuisopnamen met 16% significant gedaald (95%-BI = -30% tot -3%; n = 138; Sethi 2014; Nicolini 2018a). In deze studies lag het aantal longaanvallen tijdens de zes maanden interventieperiode 21% lager (95%-BI = -0,41 tot -0,00; Sethi 2014; n = 69) en in de maand na afloop van een twaalfdaagse O-PEP behandeling lag het aantal longaanvallen 13% lager (95%-BI = -0,31 tot 0,05; Nicolini 2018a).
Op de lange termijn vond Cegla 2002 (n = 50) een significante afname in het aantal longgerelateerde ziekenhuisopnamen van 28% (95%-BI -0,53 tot -0,03). Nicolini 2018a (n = 69) vond een afname van 8% drie maanden na O-PEP (95%-BI =-29% tot 13%) en een afname van 8% zes maanden na O-PEP (95%-BI = -30% tot 13%).
De bewijskracht voor longaanvallen en longgerelateerde ziekenhuisopname is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op laag.

Ongewenste effecten
Ongewenste effecten van O-PEP zijn niet bekend; ze zijn niet gerapporteerd.

Een overzicht van de effecten en de bewijskracht op alle uitkomstmaten is weergegeven in de volgende tabel.

Ademhalingstechnieken (autogene drainage/ACBT/FET/ELTGOL) bij patiënten met stabiel COPD  

Er zijn geen RCT’s gevonden naar effecten van ademhalingstechnieken (ter bevordering van de mucusklaring) op kwaliteit van leven, kortademigheid, fysieke capaciteit en/of fysiek functioneren, longaanvallen en longgerelateerde ziekenhuisopname, opnameduur of ongewenste effecten/voorvallen.

 

2 Mucusklaring bij een longaanval  

De selectiecriteria voor studies naar interventies bij een longaanval zijn opgenomen in de volgende tabel.

Net als bij literatuur over mucusklaring bij stabiel COPD, was het gebrek aan klinisch-relevante uitkomstmaten de meest voorkomende reden van exclusie. Meer informatie over redenen van exclusie is opgenomen in bijlage C.4.5.

In totaal zijn er 6 studies geselecteerd voor de literatuuranalyses naar mucusklaring bij een longaanval (n = 6). In de literatuuranalyse naar mucusklaring bij een longaanval zijn drie studies uit de review van Osadnik (2012) opgenomen (Bellone 2002; Kodric 2009; Inal-Ince 2004). Als resultaat van de zoekactie zijn er nog eens drie artikelen aan de review toegevoegd (Osadnik 2014; Basri 2017; Cross 2012). Tevens zijn trials uit andere reviews (zoals Tang 2010; Hill 2010; Andrews 2013; Fagevik 2009; Reychler 2018; Ides 2011; Strickland 2013; Lewis 2012) beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria. Dit leverde uiteindelijk geen nieuwe trials op. Het totale aantal studies in deze literatuuranalyse naar de effecten van mucusklaring bij een longaanval komt hiermee uit op zes (Basri 2017; Bellone 2002; Cross 2012; Inal-Ince 2004; Kodric 2009; Osadnik 2014).

 

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies
De literatuuranalyse beslaat zes artikelen met in totaal 802 patiënten met een COPD-longaanval die zijn opgenomen in het ziekenhuis. De gemiddelde leeftijd van de patiëntenpopulaties varieerde tussen de 54 en 70 jaar. De geïncludeerde studies evalueren de effectiviteit van drie verschillende interventies: 1) ademhalingstechnieken (zoals ‘active cycle of breathing technique’, autogene drainage of geforceerde uitademingstechnieken), 2) manuele technieken (houdingsdrainage, percussie, vibratie) en 3) positieve uitademingsdruk (PEP). De controlegroep ontving een placebotherapie (bijv. hetzelfde apparaat en masker zonder luchtdruk) of enkel de gebruikelijk zorg.

Een overzicht van interventies ter bevordering van mucusklaring bij een longaanval, met bijbehorende studies is opgenomen in de volgende tabel.

Een gedetailleerd overzicht van de geïncludeerde studies is online beschikbaar als ‘Bijlage Evidencetabellen’.

Individuele studiekwaliteit
Van alle zes studies zijn de studieopzet en -uitvoering (‘risk of bias’, RoB) met de Cochrane RoB-tool beoordeeld met laag, hoog, of onduidelijk risico op zes potentiële oorzaken voor vertekening, namelijk ‘random sequence generation’, ‘allocation concealment’, ‘blinding’, ‘incomplete outcome data’, ‘selective outcome reporting’ en ‘other issues’).
Uit deze beoordeling komt naar voren dat de informatie over de methode voor het bepalen van de randomisatievolgorde en hoe deze toewijzing verborgen werd gehouden, in een groot aantal studies ontbreekt. In een aantal studies zijn de patiënten, personeel en uitkomstbeoordelaars niet geblindeerd en ook is sprake van cross-over trials.
Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) per studie is weergegeven in de volgende tabel.

Risk of bias: Mucusklaring bij een COPD-longaanval

Ademhalingstechnieken bij patiënten met een COPD-longaanval  

Kwaliteit van leven
Behandeling met ELTGOL toonde geen verschil aan in kwaliteit van leven als deze wordt gemeten met SGRQ (MD = 0,30; 95%-BI = -9,13 tot 9,73; n = 59; Kodric 2009).
De bewijskracht voor de kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie) en komt hiermee uit op zeer laag.

Kortademigheid
ELTGOL vermindert de kortademigheid tijdens inspanning, hier gemeten met de Borgschaal (MD = -1,30;
95%-BI = -2,14 tot -0,46; n = 59; Kordic 2009). Ook ABCT toonde in de studie van Basri (2017) een enorme verbetering van de kortademigheid (MD = -4,38; 95%-BI = -4,84 tot -3,92; n = 60), die in deze studie is gemeten met de 100 mm VAS. Op de ELTGOL wordt echter geen verschil in kortademigheid in ADL gemeten, in deze studie uitgevoerd met de MRC (MD = -0,40; 95%-BI = -1,04 tot 0,24; n = 59; Kordic 2009).
De bewijskracht voor kortademigheid is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het geringe aantal patiënten (imprecisie) en komt hiermee uit op laag.

Fysieke capaciteit en/of fysiek functioneren
Er zijn geen studies gevonden naar het effect van ademhalingstechnieken ter bevordering van de mucusklaring op de fysieke capaciteit of het fysiek functioneren.

Beademing
Het risico op beademing was na ACBT -6% lager (95%-BI = -24% tot 11%; n = 27; Inal-Ince 2004).
Ten aanzien van de duur van de ventilatie was het aantal dagen met NIV na ACBT 1,7 dagen korter (MD = -1,70 dagen; 95%-BI = -3,41 tot 0,01) en NIV duurde 19 uur korter bij ACBT (MD = -19,20; 95%-BI = -41,61 tot 3,21) in vergelijking met de controleconditie (Inal-Ince 2004; n = 34).
Invasieve beademing via een endotracheale intubatie was nodig bij één patiënt in elke groep, met een risicoverschil van 0% (95%-BI = -16 tot 16; n = 34; Inal-Ince 2004).
De bewijskracht voor het risico op beademing en de duur ervan is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het geringe aantal patiënten (imprecisie) en komt hiermee uit op laag.

Opnameduur
De ziekenhuisopname was na inzet van ELTGOL met een halve dag verkort (MD = -0,50; 95%-BI = -1,94 tot 0,94; n = 59; Kodric 2009). Opname op de IC was na ACBT met 1,4 dagen verkort (opnameduur ACBT= 8,0 dagen, controle = 9,4 dagen; MD = -1,40; 95%-BI = -4,19 tot 1,39; n = 34; Inal-Ince 2004).
De bewijskracht voor opnameduur is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en
-uitvoering en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie) en komt hiermee uit op zeer laag.

Toekomstige longaanvallen en longgerelateerde ziekenhuisopname
Kodric (2009; n = 22) vond zes maanden na de inzet van ELTGOL tijdens een longaanval een kleine afname van het risico op toekomstige longaanvallen en een zeer kleine afname in longgerelateerde ziekenhuisopnamen (longaanval: MD = -0,60; 95%-BI = -2,64 tot 1,44; ziekenhuisopname: MD = 0,40; 95%-BI = -1,35 tot 2,15).
De bewijskracht voor toekomstige longaanvallen en longgerelateerde ziekenhuisopnamen is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie) en komt hiermee uit op zeer laag.

Ongewenste effecten
Ongewenste voorvallen bestonden uit drukzweren op de neus (ACBT= 7 patiënten; C= 6 patiënten), irritatie van de ogen (ACBT= 2 patiënten; C= 1 patiënt), en één bloedneus in de controlegroep (Inal-Ince 2004).
De bewijskracht voor ongewenste voorvallen is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het geringe aantal patiënten (imprecisie) en komt hiermee uit op laag.

Mortaliteit
In studie van Inal-Ince 2004 zijn er op korte termijn in beide groepen geen sterfgevallen opgetreden (RV = 0%; 95%-BI = -11 tot 11; n = 34). Ook op lange termijn vindt (Kodric 2009) geen verschil, in beide groepen was er één sterfgeval (RV = 0%; 95%-BI = -22 tot 22; n = 24).
De bewijskracht voor mortaliteit is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en
-uitvoering en het geringe aantal patiënten (imprecisie) en komt hiermee uit op laag.

Manuele technieken bij patiënten met een COPD-longaanval  

Kwaliteit van leven
De grote studie Cross (2012; n = 372) toonde een verwaarloosbaar nihil effect (SMD = -0,02) van de inzet van ACBT met manuele longfysiotherapietechnieken bestaande uit houdingsdrainage, percussie, vibratie en hoesttechnieken ten opzichte van enkel ACBT op de kwaliteit van leven, die hier is gemeten met de SGRQ bij patiënten die vanwege een longaanval waren opgenomen in het ziekenhuis (MD = -0.36; 95%-BI = -4,31 tot 3,59). Analyse van de verschillende SGRQ-subschalen gaf hetzelfde beeld. Dezelfde studie toonde ook met een ander meetinstrument voor de kwaliteit van leven geen effect aan (EQ-5D score MD = -0,03; 95%-BI = -0,10 tot 0,04; EQ-5D VAS MD = 0,96; 95%-BI = -3,37 tot 5,29).
De bewijskracht voor de kwaliteit van leven is met één niveau verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (o.a. blindering en uitval). De bewijskracht komt hiermee uit op matig.

Kortademigheid
Manuele longfysiotherapie bij patiënten met een longaanval heeft geen effect op klachten van kortademigheid, hoest en sputum, in deze studie gemeten met de BCSS (MD = -0,06; 95%-BI = -0,55 tot 0,66; n = 372; Cross 2012).
De bewijskracht voor kortademigheid is met één niveau verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (o.a. blindering en uitval). De bewijskracht komt hiermee uit op matig.

Beademing
Er zijn geen studies gevonden naar het effect van manuele technieken bij een longaanval op het risico op of de duur van beademing.

Opnameduur
Inzet van manuele longfysiotherapietechnieken heeft geen effect op het aantal opnamedagen gedurende zes maanden follow-up (RR= 1,07; 95%-BI = 0,91 tot 1,24; n = 372; Cross 2012).
De bewijskracht voor opnameduur is met één niveau verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (o.a. blindering en uitval). De bewijskracht komt hiermee uit op matig.

Fysieke capaciteit en/of fysiek functioneren
Er zijn geen studies gevonden naar het effect van manuele technieken bij een longaanval op de fysieke capaciteit of het fysiek functioneren.

Toekomstige longaanvallen en longgerelateerde ziekenhuisopname
Er zijn geen studies gevonden naar het effect van manuele technieken bij een longaanval op het risico op toekomstige longaanvallen of longgerelateerde ziekenhuisopnamen.

Mortaliteit
Er zijn geen studies gevonden naar het effect van manuele technieken bij een longaanval op mortaliteit.

Ongewenste effecten
Ongewenste effecten van manuele therapietechnieken betreffen verergering van de kortademigheid (n = 5), pijn (n = 5), aritmie (n = 3), bronchospasme (n = 1) en thoracaal hematoom (n = 1).
De bewijskracht voor kortademigheid is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering (o.a. blindering en uitval) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op laag.

Positieve uitademingsdruk (PEP) bij patiënten met een COPD-longaanval  

Kwaliteit van leven
Osdnik (2014; n = 90) vond nauwelijks effect van PEP op de kwaliteit van leven. Het verschil op de SGRQ bedroeg na 8 weken 0,8 punten (95%-BI = -6,7 tot 8,3) en na zes maanden 1,4 punten (95%-BI = -6,1 tot 9,0). De bewijskracht voor de kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op laag.

Kortademigheid
Het effect van PEP op kortademigheid als die wordt gemeten met de mMRC is niet eenduidig. Bij ontslag was de kortademigheid na PEP ernstiger (MD = 0,40; 95%-BI = -0,17 tot 0,97), na acht weken minder ernstig (-0,40; 95%-BI = -1,02 tot 0,22) en na zes maanden weer ernstiger 0,50 (95%-BI = -0,12 tot 1,12) dan bij patiënten in de controlegroep (Osdnik 2014; n = 90).
De bewijskracht voor kortademigheid is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering, inconsistente resultaten en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op zeer laag.

Beademing
Alle patiënten in de studie van Bellone (2002) ontvingen NIV-beademing. Behandeling met PEP verkortte de duur van de NIV-beademing met gemiddeld twee dagen (MD = -2,10; 95%-BI = -2,67 tot -1,53; n = 27; Bellone 2002). Het aantal patiënten bij wie NIV onvoldoende was en die invasieve beademing nodig hadden via endotracheale intubatie was na PEP-behandeling 7% lager (95%-BI = -25% tot 11%; n = 27; Bellone 2002).
Echter, in de studie van Osadnik (2014) hadden de meeste patiënten (80%) geen beademing nodig. Onder deze minder ernstige groep patiënten had PEP geen effect op de kans dat de patiënt beademing nodig had of op de duur van de beademing.
De bewijskracht voor de duur van de beademing is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op laag.

Opnameduur
Geen verschil in duur van de ziekenhuisopname (Osadnik 2014).

Fysieke capaciteit en/of fysiek functioneren
Het effect van PEP op de fysieke capaciteit is klein, inconsistent en noch klinisch-, noch statistisch-significant (Osadnik 2014; n = 90). In de studie van Osadnik bedraagt het gemiddeld verschil in loopafstand bij ontslag (MD = -26,00 m; 95%-BI = -89,53 tot 37,53), na acht weken (MD = 28,00 m; 95%-BI = -38,18 tot 94,18) en na zes maanden (MD = -4,00 m; 95%-BI = -82,39 tot 74,39).
De bewijskracht voor fysieke capaciteit is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering, inconsistente resultaten en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op zeer laag.

Toekomstige longaanvallen en longgerelateerde ziekenhuisopname
Het gebruik van PEP verlaagt het risico op een longaanval binnen zes maanden niet (RV = -0,00; 95%-BI =
-0,06 tot 0,06; Osadnik 2014; n = 90). Ook is er nauwelijks verschil in het aantal longgerelateerde ziekenhuisopnamen (heropnamen) (RV = -0,02; 95%-BI = -0,08 tot 0,04; Osadnik 2014; n = 90).
De bewijskracht voor risico op longaanvallen en longgerelateerde ziekenhuisopnamen is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het zeer geringe aantal events en patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op zeer laag.

Mortaliteit
In de studies Osadnik 2014 en Bellone 2002 verlaagt PEP het overlijdensrisico met 5% (95%-BI = -0,16 tot 0,06; n = 116).
De bewijskracht voor mortaliteit is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en -uitvoering en het zeer geringe aantal events en patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt hiermee uit op zeer laag.

Ongewenste effecten
Ongewenste voorvallen zijn niet gerapporteerd.

 

PEP met trilling (oscillerende-PEP, O-PEP) bij patiënten met COPD-longaanval  

Er zijn geen studies gevonden naar de effectiviteit van O-PEP op de kwaliteit van leven, kortademigheid, beademing, opnameduur, fysieke capaciteit of fysiek functioneren, risico op toekomstige longaanvallen of longgerelateerde ziekenhuisopnamen, mortaliteit of andere ongewenste voorvallen.

 

Overwegingen

De overwegingen en aanbevelingen komen voort uit de discussies die in de werkgroep zijn gevoerd aan de hand van evidence-to-decisionformulieren. Zie bijlage C.4.5.

Effecten Bij patiënten met stabiele COPD geven de PEP en O-PEP grote tot zeer grote verbeteringen in kwaliteit van leven, kortademigheid en fysieke capaciteit. PEP heeft weinig tot geen effect op het risico op longaanvallen of longgerelateerde ziekenhuisopname. O-PEP leidt tot een kleine afname in longaanvallen en een grote afname van het aantal longgerelateerde ziekenhuisopnamen. Risico op ongewenste effecten van PEP en O-PEP zijn niet bekend. In de literatuurstudie zijn geen studies gevonden die ademhalingstechnieken vergelijken met een controleconditie bij patiënten met stabiele COPD.
Bij patiënten met een longaanval hebben ademhalingstechnieken, manuele technieken en gebruik van PEP geen of nauwelijks effect op de kwaliteit van leven, kortademigheid, opnameduur, beademing, fysieke capaciteit, toekomstige longaanvallen en longgerelateerde ziekenhuisopname. Er zijn alleen aanwijzingen gevonden dat ademhalingstechnieken mogelijk de kortademigheid kunnen verminderen bij een longaanval en dat PEP bij patiënten met NIV mogelijk de duur van de non-invasieve beademing (NIV) met twee dagen kan bekorten. 
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Manuele/passieve technieken worden als minder veilig beschouwd bij patiënten met COPD in vergelijking met actieve technieken (Ides 2011). Verdere ongewenste effecten van ademhalingstechnieken en hulpmiddelen zijn niet bekend.
Waarde van de gewenste effecten De effecten kwaliteit van leven, kortademigheid en inspanningsvermogen zijn klinisch-relevant en daarmee van belang. Het aantal ziekenhuisopnamen en de opnameduur zijn van groot belang, niet alleen voor de patiënt, maar ook vanuit maatschappelijk oogpunt.
De gevonden effecten verschillen tussen de onderzoekspopulaties. Studies naar de effecten van mucusklaring bij patiënten met stabiele COPD laten positieve resultaten zien, terwijl deze resultaten bij een longaanval vanuit de literatuur minder goed te onderbouwen zijn. Het is vanuit klinisch oogpunt echter onwaarschijnlijk dat effecten van mucusklaring minder groot zijn bij een longaanval dan in een stabiele fase.
Variatie in waarde van de gewenste effecten Ligt aan de mate van zelfstandigheid: PEP en O-PEP moet een patiënt zelf kunnen toepassen. Benodigde middelen en variatie in benodigde middelen (kosten). De kosten van PEP en O-PEP bedragen minder dan € 100,– en worden vergoed door de zorgverzekeraar. Ze zijn na instructie goed thuis toe te passen. Aan ademhalingstechnieken zijn geen kosten verbonden en de patiënt kan deze zelfstandig uitvoeren.
Kosteneffectiviteit Geen studies
Aanvaardbaarheid Er is geen aanleiding om aan te nemen dat de interventie niet aanvaardbaar is. Voor de interventies is echter wel goede therapietrouw nodig. Acceptatie van PEP en O-PEP is onderzocht in de studie van Nicolini (2018b) met behulp van een 7-punts Likertschaal (1 = ‘zeer ongerieflijk’ tot 7 = ‘zeer weinig ongerief’). Beide interventies worden goed geaccepteerd; er is bij geen van beide interventies een significant verschil met de controleconditie (alleen de gebruikelijke medicatie): PEP vs. controleconditie: 4,73 vs. 5,27; O-PEP vs. controleconditie: IC 4,27 vs. 5,28). Er is geen verschil gevonden in acceptatie tussen de apparaten voor PEP en O-PEP.
Haalbaarheid Zowel ademhalingstechnieken als PEP en O-PEP kunnen aan iedereen aangeboden worden die instrueerbaar is en kunnen zelfstandig door patiënten worden toegepast.

 

Gezien de gunstige effecten wordt een conditionele aanbeveling geformuleerd ten aanzien van de inzet van technieken ter bevordering van mucusklaring bij patiënten met stabiel COPD. Aanbevolen wordt om te starten met het aanleren van technieken waarmee de patiënt zelf de mucusklaring kan bevorderen. Wanneer de patiënt deze techniek onder de knie heeft, maar de mucus nog niet voldoende en/of efficiënt op kan hoesten (retentie), wordt aanbevolen een hulpmiddel in te zetten. Hierbij worden PEP of O-PEP aanbevolen, gezien de aangetoonde effectiviteit van deze hulpmiddelen. Bij voorkeur worden geen andere technieken toegepast, zoals vibratie, percussie of houdingsdrainage, aangezien deze technieken arbeidsintensief zijn en de patiënt afhankelijk maken van de therapeut.
Het is onwaarschijnlijk dat de technieken ter bevordering van mucusklaring bij een longaanval minder effect hebben bij een longaanval dan bij stabiel COPD, hoewel de gevonden effecten beperkt zijn. Daarom gelden bij een longaanval dezelfde aanbevelingen als bij stabiel COPD als het gaat om ademhalingstechnieken, hulpmiddelen (PEP en O-PEP) en andere technieken, zoals vibratie, percussie of houdingsdrainage.

 

• • Andrews J, Sathe NA, Krishnaswami S, McPheeters ML. Nonpharmacologic airway clearance techniques in hospitalized patients: a systematic review. Respir Care. 2013;58(12):2160-86.
  • Antonaglia V, Lucangelo U, Zin WA, Peratoner A, De Simoni L, Capitanio G, et al. Intrapulmonary percussive ventilation improves the outcome of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease using a helmet. Critical Care Medicine 2006; 34(12):2940-5.
  • Baltzan MA, Kamel H, Rotaple M, Wolkove N. Daily use of a Mucus Clearance Device (MCD) improves the disability and quality of life in patients with stable severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Chest 2002; 122(4):140S.
  • Basri R, Tahir M, Naseem M. Short-term effects of chest physiotherapy in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. J Med Sci. 2017;25(3):323-7.
  • Bellone A, Spagnolatti L, Massobrio M, Bellei E, Vinciguerra R, Barbieri A, et al. Short-term effects of expiration under positive pressure in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and mild acidosis requiring non-invasive positive pressure ventilation. Intensive Care Med. 2002;28(5):581-5.
  • Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982; 14(5):377-81.
  • Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez P, Caillaud D, Carre P, Perez T, et al. Cough and sputum production are associated with frequent exacerbations and hospitalizations in COPD subjects. Chest. 2008/11/20 2009;135(4):975-82.
  • Cegla UH, Bautz M, Frode G, Werner T. (Physical therapy in patients with COPD and tracheobronchial instability
  • comparison of 2 oscillating PEP systems (RC-Cornet, VRP1 Desitin). Results of a randomized prospective study of 90 patients) (German). Pneumologie. 1997; 51(2):129-36.
  • Cegla UH, Jost HJ, Harten A, Weber T, Wissmann S. Course of severe COPD with and without physiotherapy with the RC-Cornet (German). Pneumologie. 2002; 56(7):418-24.
  • Christensen EF, Dahl R. Treatment of chronic bronchitis with terbutaline inhaled from a cone spacer with and without positive expiratory pressure. Lung. 1991b; 169(6):325-33.
  • Christensen EF, Norregaard O, Dahl R. Nebulized terbutaline and positive expiratory pressure in chronic obstructive pulmonary disease. Pneumologie. 1991a; 45(3):105-9.
  • Christensen HR, Simonsen K, Lange P, Clementsen P, Kampmann JP, Viskum K, et al. PEEP-masks in patients with severe obstructive pulmonary disease: a negative report. Eur Respir J. 1990;3(3):267-72.
  • Cross JL, Elender F, Barton G, Clark A, Shepstone L, Blyth A, et al. Evaluation of the effectiveness of manual chest physiotherapy techniques on quality of life at six months post exacerbation of COPD (MATREX): a randomised controlled equivalence trial. BMC Pulm Med. 2012;12:33.
  • Ekberg-Aronsson M, Pehrsson K, Nilsson JA, Nilsson PM, Lofdahl CG. Mortality in GOLD stages of COPD and its dependence on symptoms of chronic bronchitis. Resp Res. 2005;6:98.
  • Fagevik Olsén M, Westerdahl E. Positive expiratory pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease – a systematic review. Respiration. 2009;77(1):110-8.
  • Fridlender ZG, Arish N, Laxer U, Berkman N, Leibovitz A, Fink G, et al. Randomized controlled crossover trial of a new oscillatory device as add-on therapy for COPD. COPD. 2012;9(6):603-10.
  • Gastaldi AC, Paredi P, Talwar A, Meah S, Barnes PJ, Usmani OS. Oscillating positive expiratory pressure on respiratory resistance in chronic obstructive pulmonary disease with a small amount of secretion: a randomized clinical trial. Medicine. 2015;94(42):e1845.
  • Hill K, Patman S, Brooks D. Effect of airway clearance techniques in patients experiencing an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Chron Respir Dis. 2010;7(1):9-17.
  • Ides K, Vissers D, De Backer L, Leemans G, De Backer W. Airway clearance in COPD: need for a breath of fresh air? A systematic review. COPD. 2011;8(3):196-205.
  • Inal-Ince D, Savci S, Topeli A, Arikan H. Active cycle of breathing techniques in non-invasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure. Aust J Physiother. 2004;50(2):67-73.
  • Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. The St George’s Respiratory Questionnaire. Respir Med. 1991; 85 (suppl B):25-31; discussie 33-7.
  • Kodric M, Garuti G, Colomban M, Russi B, Porta RD, Lusuardi M, Confalonieri M. The effectiveness of a bronchial drainage technique (ELTGOL) in COPD exacerbations. Respirology. 2009;14(3):424-8.
  • Lange P, Nyboe J, Appleyard M, Jensen G, Schnohr P. Relation of ventilatory impairment and of chronic mucus hypersecretion to mortality from obstructive lung disease and from all causes. Thorax. 1990;45(8):579-85.
  • Lewis LK, Williams MT, Olds TS. The active cycle of breathing technique: a systematic review and meta-analysis. Respir Med. 2012;106(2):155-72.
  • Mascardi V, Grecchi B, Barlascini C, Banfi P, Nicolini A. Effectiveness of temporary positive expiratory pressure (T-PEP) at home and at hospital in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Dis. 2016;8(10):2895-902.
  • May DB, Munt PW. Physiologic effects of chest percussion and postural drainage in patients with stable chronic bronchitis. Chest 1979; 75(1):29-32.
  • McCool FD, Rosen MJ. Nonpharmacologic airway clearance therapies: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):250S-259S.
  • Nicolini A, Mascardi V, Grecchi B, Ferrari-Bravo M, Banfi P, Barlascini C. Comparison of effectiveness of temporary positive expiratory pressure versus oscillatory positive expiratory pressure in severe COPD patients. Clin Respir J. 2018;12(3):1274-82.
  • Nicolini A, Mollar E, Grecchi B, Landucci N. Comparison of intermittent positive pressure breathing and temporary positive expiratory pressure in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Arch Broncopneumol. 2014;50(1):18-24.
  • Osadnik CR, McDonald CF, Holland AE. Clinical issues of mucus accumulation in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;9:301-2.
  • Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, Hill CJ, Tarrant B, Steward R, et al. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax. 2014;69(2):137-43.
  • Prescott E, Lange P, Vestbo J. Chronic mucus hypersecretion in COPD and death from pulmonary infection. Eur Resp J. 1995;8:1333–8.
  • Reychler G, Debier E, Contal O, Audag N. intrapulmonary percussive ventilation as an airway clearance technique in subjects with chronic obstructive airway diseases. Respir Care. 2018;63(5):620-31.
  • Sethi S, Yin J, Anderson PK. Lung flute improves symptoms and health status in COPD with chronic bronchitis: A 26 week randomized controlled trial. Clin Transl Med. 2014;3:29.
  • Solway S, Brooks D, Lau L, Goldstein R. The short-term effect of a rollator on functional exercise capacity among individuals with severe COPD. Chest. 2002; 122(1):56-65.
  • Strickland SL, Rubin BK, Drescher GS, Haas CF, O’Malley CA, Volsko TA, et al. American Association for Respiratory Care, Irving, Texas. AARC clinical practice guideline: effectiveness of nonpharmacologic airway clearance therapies in hospitalized patients. Respir Care. 2013 Dec;58(12):2187-93.
  • Tang CY, Taylor NF, Blackstock FC. Chest physiotherapy for patients admitted to hospital with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review. Physiotherapy. 2010;96(1):1-13.
  • Weiner P, Zamir D, Waizman J, Weiner M. Physiotherapy in chronic obstructive pulmonary disease: oscillatory breathing with flutter VRP1. Harefuah 1996; 131(1-2):14-7;71.
  • Wolkove N, Baltzan Jr MA, Kamel H, Rotaple M. A randomized trial to evaluate the sustained efficacy of a mucus clearance device in ambulatory patients with chronic obstructive pulmonary disease. Can Resp J. 2004;11(8):567-72.
  • Wolkove N, Kamel H, Rotaple M, Baltzan MA, Jr. Use of a mucus clearance device enhances the bronchodilator response in patients with stable COPD. Chest. 2002;121(3):702-7.