C.7 Evaluatie en afsluiting therapeutisch proces

De evaluatie en afsluiting vinden plaats volgens de vigerende ‘KNGF-richtlijn Dossiervoering’ of de ‘VvOCM-richtlijn Verslaglegging’.

Bij elk therapeut-patiëntcontact worden de relevante behandelgegevens geregistreerd volgens de SOAP-systematiek (subjectief, objectief, analyse en plan).

Evalueer na 12 weken en na afsluiting van de therapie de behandeldoelen, bij voorkeur aan de hand van meetinstrumenten zoals beschreven in B.3.1 ‘Aanbevolen en optionele meetinstrumenten’.

Bij afsluiting van het therapeutisch proces wordt de patiënt geadviseerd over het waar mogelijk zelfstandig in stand houden van behaalde doelstellingen in de onderhoudsfase.
Daarbij kan de therapeut de patiënt onder andere tips geven over het handhaven van fysieke capaciteit en fysieke activiteit in het dagelijks leven.

Evalueer na het afsluiten van de behandelepisode twee tot drie keer per jaar de symptoomlast, fysieke activiteit en fysieke capaciteit.

Overweeg om op basis van de profielindeling opnieuw de behandeling te starten indien er sprake is van een klinisch relevante terugval in:

  • symptoomlast (van geen naar mild/matig of van mild/matig naar hoog) en/of
  • fysieke activiteit (een afname van 1500 stappen per dag of meer) en/of
  • fysieke capaciteit (een afname in de 6 minuten wandelafstand van 45 meter of meer)

Indien er tussentijds sprake is van een longaanval wordt de behandeling direct hervat. De therapie wordt voortijdig gestopt als:

  • de hulpvraag van de patiënt is opgelost, doordat therapeutische behandeldoel(en) zijn be- reikt en/of
  • er bij tussenevaluaties geen of onvoldoende therapeutisch effect bereikt is zonder duidelijke verklaring en/of
  • de patiënt in staat is om de behandeling te continueren via reguliere beweeg- en/of sport- activiteiten en/of
  • de patiënt, ongeacht de symptoomlast en ongeacht de mate van fysieke capaciteit of fysieke activiteit, op geen enkele wijze gemotiveerd kan worden om therapietrouw te zijn/blijven en/of
  • er sprake is van rode vlaggen of contra-indicaties voor oefentherapie

Licht de verwijzer in over de reden van het vroegtijdig stoppen van de therapie.

Uitgangsvragen

  1. Na hoeveel tijd worden de behandeldoelen geëvalueerd?
  2. Welke stopcriteria worden gehanteerd voor het beëindigen van de behandelepisode?

Aanleiding

De periode waarin de initiële therapie wordt aangeboden, is afhankelijk van de start- en stopcriteria. Na afsluiting van de initiële therapie is er een periode van nazorg waarin ondersteuning wordt gegeven of minimaal de gezondheidstoestand van de patiënt wordt gemonitord. De startcriteria zijn beschreven in B.5 ‘Patiëntenprofielen’. In deze module wordt beschreven wanneer de behandeldoelen geëvalueerd worden en wanneer de behandeling gestopt kan worden. Zie voor informatie aan de verwijzer A.3.4 ‘Informatie-uitwisseling met de verwijzer’.

 

1    Na hoeveel tijd worden de behandeldoelen geëvalueerd?


Literatuur en overwegingen

In de vigerende ‘KNGF-richtlijn Dossiervoering’ en ‘VvOCM richtlijn Verslaglegging’ is opgenomen op welke wijze evaluatie en afsluiting plaats dienen te vinden (KNGF 2019; VvOCM 2018). Het is daarnaast gebruikelijk om bij elk therapeut-patiëntcontact de relevante behandelgegevens te registreren volgens de SOAP (subjectief, objectief, analyse en plan) systematiek. Na twaalf weken initiële behandeling wordt aanbevolen een tussenevaluatie te doen.

De Zorgstandaard COPD beschrijft dat het beoordelen van de gezondheidstoestand bij intake plaats dient te vinden en daarna in principe jaarlijks (LAN 2016). Hierbij wordt aangegeven dat de frequentie van monitoring maatwerk vereist. Mogelijk is het dus relevant om de gezondheidstoestand van de patiënt vaker te evalueren. Het wordt daarom aanbevolen om na afsluiting van de therapie, of indien er sprake is van onderhoudsbehandeling, eenmaal per vier tot zes maanden relevante parameters te evalueren (in relatie tot de behandeldoelen), zodat de therapie tijdig hervat of geïntensiveerd kan worden indien de gezondheidstoestand van de patiënt verslechtert. Als er sprake is van een klinisch-relevante terugval in symptoomlast (van geen naar mild/ matig of van mild/matig naar hoog), fysieke activiteit (een afname van 1500 stappen per dag of meer) en/of fysieke capaciteit (een afname in 6-min wandelafstand van 45 meter of meer), wordt overwogen om op basis van de profielindeling opnieuw de behandeling te starten. Ook bij een longaanval (met of zonder ziekenhuisopname) is het zinvol de relevante parameters en behandeldoelen opnieuw vast te stellen.

 

2    Welke stopcriteria worden gehanteerd voor het beëindigen van de behandelepisode?

In de literatuur worden geen stopcriteria gevonden die van toepassing zijn op de praktijk. De door de werkgroep opgestelde stopcriteria passen bij de context van de patiënt en sluiten aan op de doelen van de therapie.

De volgende stopcriteria zijn geformuleerd:

  • De hulpvraag van de patiënt is opgelost doordat therapeutische behandeldoel(en) zijn bereikt (Lakerveld- Heyl 2007). De hulpvraag kan tijdens de therapie veranderen.
  • De patiënt is in staat om training te continueren via reguliere beweeg- en/of sportactiviteiten (bijv. wandelen (met de hond), tuinieren, fietsen (e-bike) of yoga) of door aan te sluiten bij regionale of landelijke initiatieven (bijv. in de reguliere sportsector, plaatselijke georganiseerde wandelgroepen, de Nationale COPD Challenge). Verschillende vormen van bewegen zijn goed voor het stabiel houden van de fysieke capaciteit (Longfonds 2019).
  • De patiënt kan, ongeacht de symptoomlast en ongeacht de mate van fysieke capaciteit of activiteit, op geen enkele wijze gemotiveerd worden om therapietrouw te zijn of te blijven (met name met betrekking tot fysiek trainen en/of fysiek actief worden buiten de therapie).
  • Er is sprake van een rode vlag of contra-indicatie voor oefentherapie (zie B.4.1 ‘Rode Vlaggen’ en B.4.2 ‘Doorverwijzing naar andere zorgverleners’).

Uiteraard kunnen er naast de genoemde redenen nog andere redenen zijn waarom de therapie gestopt moet worden zoals: persoonlijke redenen, redenen vanuit de sociale context van de patiënt en financiële redenen. Indien de therapie vroegtijdig stopt, neemt de therapeut contact op met de behandelend arts.

Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is in overleg met de werkgroep en de klankbordgroep besloten geen systematisch literatuuronderzoek uit te voeren. De literatuur over dit onderwerp is op niet-systematische wijze vergaard.

    • KNGF. Richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering 2019. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF); 2019.
    • Lakerveld-Heyl K, Boomsma LJ, Geijer RMM, Gosselink R, Muris JWM, Vermeeren MAP, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak COPD. Huisarts Wet 2007;50(8):S21-7.
    • LAN. Zorgstandaard COPD. Amersfoort: Long Alliantie Nederland (LAN); 2016.
    • Longfonds. COPD en bewegen. Beschikbaar via: https://www.longfonds.nl/. Geraadpleegd op 9 juli 2019. VvOCM. Richtlijn Verslaglegging. Utrecht: Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM); 2018.