Uitgangsvragen

1. Wat is de beste vorm van training ter bevordering van fysieke capaciteit bij patiënten met COPD: intervaltraining of duurtraining?
2. Op welke wijze (FITT) dient duur-/intervaltraining toegepast te worden bij patiënten met COPD?

Aanleiding

Fysieke training is een essentieel onderdeel van de therapie, dat tot doel heeft de fysieke capaciteit bij patiënten met COPD te vergroten (ATS/ERS 2013). Daarnaast leidt fysieke training tot een afname in de dagelijkse symptomen (zoals minder kortademigheid, vermoeidheid, angst en depressie) en een toename in de kwaliteit van leven, terwijl de mate van luchtwegobstructie gelijk blijft (McCarthy 2015; Harrison 2012, Van Herck 2019). De fysieke capaciteit van patiënten met COPD zal niet verbeteren als er enkel educatie (zonder fysieke training) wordt geboden (Ries 1995).

Er zijn verschillende vormen van fysieke training die kunnen worden ingezet om de fysieke capaciteit te vergroten. Er kan gekozen worden tussen duurtraining, intervaltraining en spierkrachttraining.

Het nut en de haalbaarheid van de verschillende trainingsvormen zal worden beschreven in het licht van de cardiocirculatoire, ventilatoire en/of perifere factoren die gerelateerd zijn aan de beperkte fysieke capaciteit (ERS 2019). De mate waarin deze factoren kunnen bijdragen aan de beperkte fysieke capaciteit kan per persoon sterk uiteenlopen. Daarom wordt elk van deze factoren afzonderlijk geëvalueerd en wordt de fysieke training aangepast aan de individuele behoeften en mogelijkheden van de patiënt. Hierbij dient men er ook rekening mee te houden dat vaak de combinatie van factoren leidt tot een beperkte fysieke capaciteit. Verder dient het besef te bestaan dat door middel van therapie initieel beperkende factoren (deels) worden verholpen, waardoor andere factoren een grotere invloed krijgen op de fysieke capaciteit (Saey 2003).

In dit gedeelte van de richtlijn wordt antwoord gegeven op de vraag op welke wijze duur-/intervaltraining vormgegeven dient te worden en in het bijzonder wanneer er gekozen wordt voor duurtraining en wanneer voor intervaltraining.

1    Wat is de beste vorm van training bij patiënten met COPD: intervaltraining of duurtraining?

Literatuur

Om te bepalen of duurtraining of intervaltraining de voorkeur verdient, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Hieruit zijn geen significante verschillen gevonden tussen duurtraining en intervaltraining ter verbetering van de fysieke capaciteit en kwaliteit van leven of vermindering van kortademigheid. De bewijskracht van de gevonden studies is laag tot matig.

Overwegingen

Niet alle patiënten met COPD zijn in staat zijn om een duurtraining op de juiste intensiteit en/of duur te volbrengen (Maltais 1997; Puhan 2008). Hierdoor is de trainingsstimulus mogelijk niet toereikend om de fysieke capaciteit te vergroten. Het betreft veelal patiënten met ernstige luchtwegobstructie en verzwakte bovenbeenspieren (Spruit 2007). Op basis van de factoren die de fysieke capaciteit beperken, in combinatie met de doelen en voorkeuren van de patiënt, dient de therapeut weloverwogen de meest optimale trainingsvorm(en) te selecteren. In de volgende figuur is een stroomdiagram afgebeeld om te komen tot meest optimale trainingsvorm op basis van de inspanningslimitatie.

Als patiënten tijdens de maximale inspanningstest een beperkt cardiocirculatoir vermogen hebben (< 15 slagen verwijderd van de berekende maximale hartslag (220 – leeftijd)), lijkt duurtraining aangewezen.

Bij patiënten met COPD die ventilatoir gelimiteerd zijn (de verhouding maximale ventilatie en de berekende of de gemeten maximale vrijwillige ventilatie > 85% of een inspirator reservevolume < 0,5 liter of een toename van de arteriële PaCO₂ ten opzichte van de beginwaarde), dient een uithoudingsfietstest te worden uitgevoerd op 75% van de maximale fietsbelasting (Van ’t Hul 2003). Als deze uithoudingsfietstest ≥ 10 minuten kan worden volgehouden, kan de patiënt duurtraining krijgen. Wordt de uithoudingsfietstest echter korter dan 10 minuten volgehouden, dan lijkt deze patiënt eerder een kandidaat voor intervaltraining.

Tijdens een sessie intervaltraining hebben patiënten met COPD minder dynamische hyperinflatie in vergelijking met een sessie duurtraining en is de ventilatie (t.o.v. de maximale vrijwillige ventilatie; MVV) significant lager (Kortianiou 2010; Sabapathy 2004; Vogiatzis 2004). Dit kan mede verklaren waarom patiënten in staat zijn om een hoge trainingsintensiteit te bereiken met relatief lage scores voor kortademigheid en met minder onderbrekingen van de trainingssessie en waarom deze trainingsvorm dus beter wordt verdragen (Puhan 2008; Vogiatzis 2002, 2005).

Als de training nog steeds erg moeizaam verloopt vanwege van de hoge mate van inspanningsgeïnduceerde kortademigheid, kan de therapeut de patiënt naar muziek laten luisteren. Patiënten met COPD kunnen zich namelijk langer inspannen op een hoge intensiteit met minder symptomen van kortademigheid als ze naar zelfgekozen muziek luisteren in vergelijking met fysieke inspanning zonder muziek (Lee 2018). Therapeuten kunnen ook overwegen om de belasting op het gestoorde respiratoire systeem te beperken of de belastbaarheid vergroten.

De belasting op het gestoorde respiratoire systeem wordt verminderd door de hoeveelheid actieve spiermassa tijdens de fysieke training te reduceren met behulp van eenbenig trainen (zie C.3.2 ‘Spierkrachttraining’). De belastbaarheid van het gestoorde respiratoire systeem kan worden vergroot door middel van niet-invasieve ademhalingsondersteuning. Dit lijkt het meest geïndiceerd te zijn voor patiënten met hypercapnie, verlaagde inademingsspierkracht en/of sterk verhoogde statische hyperinflatie van de longen. De klinische waarde van training dient nog wel beter te worden onderzocht (Menadue 2014).

Indien bij een patiënt met COPD tijdens de maximale inspanningstest een daling van > 4% in transcutaan gemeten zuurstofsaturatie wordt gemeten of een afname in arteriële PaO₂ ten opzichte van de beginwaarde, is deze patiënten mogelijk kandidaat voor zuurstofsuppletie tijdens de duur- en/of intervaltraining. (Zie C.3.4 ‘Trainen in relatie tot zuurstofdesaturatie’).

2    Op welke wijze (FITT) dient duur-/intervaltraining toegepast te worden bij patiënten met COPD?

Waar mogelijk worden bij patiënten met COPD de algemene trainingsadviezen van het ‘American College of Sports Medicine’ voor gezonde ouderen toegepast (ACSM 1998, 2009).

Tijdens duurtraining wordt veelal een langere periode (> 10 minuten) fysieke inspanning geleverd op een matige tot hoge intensiteit (60-80% van de maximale belasting zoals vastgesteld met een maximale inspanningstest). Duurtraining vindt veelal plaats op een loopband en/of een stationaire fiets (Spruit 2014). Daarnaast is ‘nordic walking’ een trainingsmodaliteit die kan leiden tot een vergroting van de fysieke capaciteit (Breyer 2010). Het is belangrijk om bij het kiezen van de trainingsvorm rekening te houden met de doelstelling van de individuele patiënt.

Intervaltraining wordt gekenmerkt door hoogintense fysieke inspanning (85-100% van de maximale belasting zoals vastgesteld met een maximale inspanningstest) voor een korte duur (30-60 seconden) met voldoende rust tussen de inspanningsblokjes (1-2 min). Deze vorm van oefentherapie is veilig en effectief gebleken ter verbetering van de fysieke capaciteit en de kwaliteit van leven (Vogiatzis 2002), zelfs bij zeer kwetsbare patiënten die op de wachtlijst staan voor longtransplantatie (Gloeckl 2012).

De trainingsintensiteit en/of -duur van de hiervoor beschreven algemene trainingsvormen worden veelal lineair opgebouwd op geleide van de symptomen (score van 4-6 op een Borgschaal 0-10) om de fysieke capaciteit bij patiënten met COPD te vergroten (McCarthy 2015; Li 2019). De niet-lineair geperiodiseerde inspanningstraining lijkt zelfs tot nog grotere effecten te leiden op de fysieke capaciteit in vergelijking met conventionele, lineair opgebouwde trainingsvormen (Klijn 2013).

Literatuur over duurtraining of intervaltraining

Voor de eerste uitgangsvraag naar de beste trainingsvorm, duurtraining of intervaltraining, is een systematisch literatuuronderzoek verricht.

Uitkomstmaten

Kwaliteit van leven, kortademigheid, longaanvallen en fysiek functioneren in ADL zijn aangemerkt als patiëntrelevante en voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten. Fysiek inspanningsvermogen, perifere spierkracht en ongewenste voorvallen zijn aangemerkt als patiëntrelevante en belangrijke uitkomstmaten voor de besluitvorming.

Zoeken en selecteren

Zoekactie
Gezien de overlap van de uitgangsvragen is een gezamenlijke search uitgevoerd naar literatuur voor alle uitgangsvragen naar FITT-factoren van oefentherapie. Vanwege de grootte van het onderwerp is de zoekstrategie naar FITT-factoren van oefentherapie uitgevoerd in twee stappen: eerst een search naar systematische reviews (SR’s), en vervolgens een search naar gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) om de meest relevante SR te kunnen actualiseren.
Door middel van een systematische zoekactie is op 29 mei 2018 met relevante zoektermen gezocht naar SR’s van RCT’s in onder andere de databases ‘PubMed’, ‘EMBASE’, ‘Web of Science’, ‘Cochrane Library’, ‘CENTRAL’ en ‘EmCare’. In dezelfde databases is vervolgens op 21 februari 2019 gezocht naar RCT’s met betrekking tot FITT- factoren van oefentherapie. De zoekverantwoording naar SR’s en RCT’s is weergegeven in bijlage C.3.1.

Literatuurselectie
Studies werden geselecteerd op grond van de selectiecriteria in de volgende tabel.

De zoekstrategie naar SR’s leverde 783 referenties op. Hieruit zijn de SR’s Beauchamp 2010 en Zainuldin 2011 geselecteerd als best passend bij de uitgangsvraag. Deze SR’s vormen de basis van deze literatuurstudie. Vervolgens leverde de zoekstrategie naar RCT’s 1607 referenties op. Selectie op titel, samenvatting en de volledige tekst leverde geen nieuwe recente RCT’s op die konden worden toegevoegd aan de systematische reviews van Beauchamp 2010 en Zainuldin 2011.

In eerste instantie waren de SR van Beauchamp (2010) en de Cochranereview van Zainuldin (2011) geïncludeerd. De review van Beauchamp (2010) bevatte echter één studie die in de review van Zainuldin (2011) was geëxcludeerd. De reden van exclusie was dat het intervalprogramma drie dagen intervaltraining en twee dagen duurtraining omvatte. Daardoor kon de vergelijking tussen intervaltraining en duurtraining niet zuiver worden gemaakt. De Cochranereview van Zainuldin (2011) bevat daarnaast nog een nieuwe RCT, die vóór de review van Beauchamp (2010) nog niet gepubliceerd was. Om deze redenen is voor de beantwoording van de uitgangsvraag uitgegaan van de Cochranereview van Zainuldin (2011).

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies
In acht van de 11 studies uit de SR van Zainuldin (2011) werden duurtraining en intervaltraining met elkaar vergeleken. In deze acht studies waren in totaal 367 patiënten opgenomen met stabiele COPD en een FEV1/ FVC-ratio van < 0,7.
De duur- en intervaltraining werden bij de meeste studies uitgevoerd op een fietsergometer en bij één studie op een loopband of fietsergometer. De duurtraining bestond uit matig- tot hoogintensieve training (50-80% van de maximale fietsbelasting) gedurende 20-45 minuten, exclusief warming-up en coolingdown.

De intervaltraining bestond uit hoogintensieve training (80-100% van maximale fietsbelasting) gedurende 20-180 seconden, afgewisseld met 30-180 seconden matig- tot laagintensieve training (30-75% van de maximale fietsbelasting) of rust. De totale trainingsduur bij de intervaltraining was 27 tot 45 minuten. De behandelfrequentie was 2 tot 5 keer per week en de behandelduur 3 tot 16 weken.

Gedetailleerde informatie over de kenmerken van de geïncludeerde studies is opgenomen in de evidencetabel in bijlage C.3.1.

Individuele studiekwaliteit
Van alle acht studies zijn de studieopzet en -uitvoering (‘risk of bias’, RoB) met de Cochrane RoB-tool beoordeeld met laag, hoog, of onduidelijk risico op zes oorzaken voor vertekening, namelijk ‘random sequence generation’, ‘allocation concealment’, ‘blinding’, ‘incomplete outcome data’, ‘selective outcome reporting’ en ‘other issues’). Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) per studie is weergegeven in de volgende tabel. 

Risk of bias: Intervaltraining versus duurtraining

Resultaten en bewijskracht per uitkomstmaat

De resultaten zijn overgenomen uit de review van Zainuldin (2011).

Functionele fysieke capaciteit
In vijf studies is de functionele fysieke capaciteit gemeten door middel van de Zes Minuten Wandeltest (6MWT). Er was geen significant verschil tussen de groepen (MD = -3,10; 95%-BI = -17,88 tot 11,69).
Voor de uitkomstmaat functionele fysieke capaciteit (6MWT) is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd wegens beperkingen in studie-uitvoering (incomplete data van de uitkomstmaat) en imprecisie. De bewijskracht komt hiermee uit op laag.

Kwaliteit van leven
De kwaliteit van leven is in drie studies gemeten met de ‘Chronic Respiratory Disease Questionnaire’ (CRQ). Er was geen significant verschil tussen de groepen (MD = 2,51; 95%-BI = -1,32 tot 6,34). 
Voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven (CRQ) is de bewijskracht met één niveau verlaagd wegens selectieve rapportage in één studie. De bewijskracht komt hiermee uit op matig.

Spierkracht
Geen van de studies heeft spierkracht gemeten.

Kortademigheid
In vijf studies is kortademigheid gemeten door middel van de modified Borgschaal ‘Kortademigheid’ (schaal 0-10). Er was geen significant verschil tussen de groepen (SMD = 0,09; 95%-BI = = -0,18 tot 0,35). In één studie is kortademigheid gemeten door middel van de Borgschaal ‘Kortademigheid’ (schaal 6-20). Ook in deze studie was geen significant verschil tussen de groepen (MD = 0,2; 95%-BI = -0,15 tot 0,55).
Voor de uitkomstmaat kortademigheid is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd wegens beperkingen in de studieopzet en -uitvoering De bewijskracht komt hiermee uit op laag.

Ongewenste effecten
Deze zijn gerapporteerd in een van de geïncludeerde RCT’s en in die RCT waren geen ongewenste effecten opgetreden.

Longaanvallen
Geen van de studies heeft longaanvallen gerapporteerd.

Fysiek functioneren in de ADL
Geen van de studies heeft fysiek functioneren in de ADL gemeten.

Overwegingen

De richting en sterkte van de aanbeveling worden niet alleen bepaald door bevindingen in de literatuur. Ook andere overwegingen spelen daarbij een rol, maar zoals kosten, aanvaardbaarheid en haalbaarheid.

De overwegingen betroffen:
Gewenste effecten Vanuit de literatuur zijn er geen aantoonbare verschillen tussen de effecten van duurtraining en effecten van intervaltraining bij patiënten met COPD.
Ongewenste effecten Er zijn in de geïncludeerde studies geen ongewenste effecten van een van beide trainingsvormen gerapporteerd.
Kwaliteit gewenste effecten De bewijskracht is, afhankelijk van de uitkomstmaat, laag tot matig.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Gezien de afwezigheid van de gevonden effecten is deze balans niet te beoordelen.
Waarde aan gewenste effecten Fysieke training, zowel duurtraining als intervaltraining, is effectief in het verbeteren van fysieke capaciteit bij patiënten met COPD (ATS/ERS 2013; ERS 2019).
Variatie in waarde aan gewenste effecten Niet alle COPD-patiënten zijn in staat zijn om een duurtraining op de juiste intensiteit en/of duur te voltooien (Maltais 1997; Puhan 2008). Dit kan ertoe leiden dat de trainingsstimulus niet toereikend is voor het vergroten van de fysieke capaciteit. Veelal betreft het COPD-patiënten met ernstige luchtwegobstructie en verzwakte bovenbeenspieren (Spruit 2007). Door middel van een maximale inspanningstest kan de juiste trainingsvorm gekozen worden. Daarnaast dient rekening gehouden te worden met de doelen en voorkeuren van de patiënt.
Benodigde middelen (kosten) Er is geen verschil in kosten tussen beide trainingsvormen.
Variatie in benodigde middelen (kosten) Er is geen variatie in benodigde middelen tussen beide trainingsvormen.
Kosteneffectiviteit Niet van toepassing.
Aanvaardbaarheid Beide trainingsvormen zijn aanvaardbaar voor zowel de patiënt als de therapeut, mits er rekening gehouden wordt met de belastbaarheid van de patiënt.
Haalbaarheid Beide trainingsvormen worden momenteel al veelvuldig toegepast en worden als haalbaar beschouwd.

Literatuur over de FITT-factoren duur-/intervaltraining

In overleg met de werkgroep en de klankbordgroep is om pragmatische redenen besloten geen systematische zoekactie uit te voeren voor het beantwoorden van de tweede uitgangsvraag, maar de informatie op niet- systematische wijze te vergaren.

• • ACSM. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc. 2009 Jul;41(7):1510-30.
  • ACSM. American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 1998;30(6):975-91.
  • Arnardóttir RH, Boman G, Larsson K, Hedenström H, Emtner M. Intervaltraining compared with continuous training in patients with COPD. Respir Med. 2007;101(6):1196-204.
  • ATS/ERS. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):e13-64.
  • Beauchamp MK, Nonoyama M, Goldstein RS, Hill K, Dolmage TE, Mathur S, Brooks D. Interval versus continuous training in individuals with chronic obstructive pulmonary disease – a systematic review. Thorax. 2010 Feb;65(2):157-64.
  • Breyer MK, Breyer-Kohansal R, Funk GC, Dornhofer N, Spruit MA, Wouters EF, Burghuber OC, Hartl S. Nordic walking improves daily physical activities in COPD: a randomised controlled trial. Respir Res. 2010;11:112.
  • ERS. ERS statement on standardisation of cardiopulmonary exercise testing in chronic lung diseases. European Respiratory Society (ERS). Eur Respir Rev. 2019b;28(154).
  • Gloeckl R, Halle M, Kenn K. Interval versus continuous training in lung transplant candidates: a randomized trial. J Heart Lung Transplant. 2012;31(9):934-41.
  • Harrison SL, Greening NJ, Williams JE, Morgan MD, Steiner MC, Singh SJ. Have we underestimated the efficacy of pulmonary rehabilitation in improving mood? Respir Med. 2012;106(6):838-44.
  • Klijn P, van Keimpema A, Legemaat M, Gosselink R, van Stel H. Nonlinear exercise training in advanced chronic obstructive pulmonary disease is superior to traditional exercise training. A randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(2):193-200.
  • Kortianou EA, Nasis IG, Spetsioti ST, Daskalakis AM, Vogiatzis I. Effectiveness of interval exercise training in patients with COPD. Cardiopulm Phys Ther J. 2010;21(3):12-9.
  • Lee AL, Dolmage TE, Rhim M, Goldstein RS, Brooks D. The impact of listening to music during a high-intensity exercise endurance test in people with COPD. Chest. 2018;153(5):1134-41.
  • Li N, Li P, Lu Y, Wang Z, Li J, Liu X, Wu W. Effects of resistance training on exercise capacity in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis and systematic review. Aging Clin Exp Res. 2019 Sep 7.
  • Mador MJ, Krawza M, Alhajhusian A, Khan AI, Shaffer M, Kufel TJ. Intervaltraining versus continuous training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2009;29(2):126-32.
  • Maltais F, LeBlanc P, Jobin J, Bérubé C, Bruneau J, Carrier L, et al. Intensity of training and physiologic adaptation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(2):555-61.
  • McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 23;(2):CD003793.
  • Menadue C, Piper AJ, van ‘t Hul AJ, Wong KK. Non-invasive ventilation during exercise training for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(5):CD007714.
  • Nasis IG, Vogiatzis I, Stratakos G, Athanasopoulos D, Koutsoukou A, Daskalakis A, Spetsioti S, Evangelodimou A, Roussos C, Zakynthinos S. Effects of interval-load versus constant-load training on the BODE index in COPD patients. Respir Med. 2009;103(9):1392-8.
  • Puhan MA, Büsching G, Schünemann HJ, vanOort E, Zaugg C, Frey M. Interval versus continuous high-intensity exercise in chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2006;145(11):816-25.
  • Puhan MA, Schünemann HJ, Buesching G, vanOort E, Spaar A, Frey M. COPD patients’ ability to follow exercise influences short-term outcomes of rehabilitation. Eur Respir J. 2008;31(2):304-10.
  • Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1995;122(11):823-32.
  • Sabapathy S, Kingsley RA, Schneider DA, Adams L, Morris NR. Continuous and intermittent exercise responses in individuals with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2004;59(12):1026-31.
  • Saey D, Debigare R, LeBlanc P, Mador MJ, Cote CH, Jobin J, et al. Contractile leg fatigue after cycle exercise: a factor limiting exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(4):425-30.
  • Spruit MA, Pitta F, Garvey C, ZuWallack RL, Roberts CM, Collins EG, et al. Differences in content and organisational aspects of pulmonary rehabilitation programmes. Eur Respir J. 2014;43(5):1326-37.
  • Spruit MA, Troosters T, Gosselink R, Kasran A, Decramer M. Acute inflammatory and anabolic systemic responses to peak and constant-work-rate exercise bout in hospitalized patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007;2(4):575-83.
  • van Herck M, Antons J, Vercoulen JH, Goërtz YMJ, Ebadi Z, Burtin C, et al. Pulmonary rehabilitation reduces subjective fatigue in COPD: A responder analysis. J Clin Med. 2019;8(8).
  • van ’t Hul A, Gosselink R, Kwakkel G. Constant-load cycle endurance performance: test-retest reliability and validity in patients with COPD. J Cardiopulm Rehabil. 2003;23(2):143-50.
  • Varga J, Porszasz J, Boda K, Casaburi R, Somfay A. Supervised high intensity continuous and interval training vs. self-paced training in COPD. Respir Med. 2007;101(11):2297-304.
  • Vogiatzis I, Nanas S, Kastanakis E, Georgiadou O, Papazahou O, Roussos Ch. Dynamic hyperinflation and tolerance to interval exercise in patients with advanced COPD. Eur Respir J. 2004;24(3):385-90.
  • Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C. Interval training as an alternative modality to continuous exercise in patients with COPD. Eur Respir J. 2002;20(1):12-9.
  • Vogiatzis I, Terzis G, Nanas S, Stratakos G, Simoes DC, Georgiadou O, et al. Skeletal muscle adaptations to interval training in patients with advanced COPD. Chest. 2005;128(6):3838-45.
  • Zainuldin R, Mackey MG, Alison JA. Optimal intensity and type of leg exercise training for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;(11):CD008008.