Uitgangsvraag

Hoe wordt multidisciplinaire samenwerking rond patiënten met COPD georganiseerd?

Multidisciplinaire samenwerking tussen verschillende beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg draagt bij aan een mogelijk succes van het behandelplan bij mensen met COPD.

COPD-netwerken en ketenzorg

Een van de manieren waarop multidisciplinaire samenwerking plaatsvindt, is de samenwerking binnen een COPD-netwerk of ketenzorg. In veel regio’s zijn netwerken voor therapeuten met aandachtsgebied COPD. Deze netwerken zijn onder meer gericht op kennisverbreding en casuïstiekbespreking. Daarnaast kan door middel van de netwerken laagdrempelig multidisciplinaire samenwerking aangegaan worden, eventueel ook met de tweede en derde lijn. Deze multidisciplinaire samenwerking heeft als doel de kwaliteit van zorg te verbeteren en voorziet in korte lijnen, die van pas komen indien de gezondheidstoestand van de patiënt met COPD verandert en er behoefte is aan aanvullende zorg.

Ketenzorg wordt gedefinieerd als ‘een vorm van zorg die, toegesneden op de behoefte van de patiënt, wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen alle zorgverleners, gedurende het hele traject van preventie, diagnose, behandeling en (na)zorg. Er is sprake van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden’ (Zorgstandaard 2016). Door de dynamiek binnen een ketenzorgmodel worden veranderingen in de integrale gezondheidstoestand van de patiënt vroegtijdig gesignaleerd en kunnen deze richting geven aan de behandelvormen die de patiënt op dat moment nodig heeft. Het tijdig signaleren van veranderingen in de integrale gezondheidstoestand (bij voorkeur al door de patiënt zelf) en daarop volgende zorg op maat voorkomen escalatie van gezondheidsproblemen.

Eerstelijnszorg

Behandeling in de eerste lijn vindt plaats in de nabije omgeving van de patiënt en richt zich op verbetering of instandhouding van de lichamelijke conditie en kwaliteit van leven (LAN 2016). Bij de patiënt die enkel eerstelijnszorg ontvangt, is de huisarts de medisch eindverantwoordelijke (hoofdbehandelaar). Hij is eindverantwoordelijk voor de diagnostiek en behandeling c.q. begeleiding van de patiënt en draagt zorg voor de continuïteit van de zorg. Daarnaast worden lokaal afspraken gemaakt over wie de functie van zorgcoördinator vervult.

De zorgcoördinator zorgt ervoor dat binnen een multidisciplinair samenwerkingsverband afspraken, taken en acties goed op elkaar worden afgestemd (LAN 2016). De hoofdbehandelaar en zorgcoördinator maken deel uit van een multidisciplinair team, dat kan bestaan uit: een praktijkverpleegkundige / ondersteuner, een longverpleegkundige, een apotheker, een apothekersassistent, een psycholoog, een fysiotherapeut/oefentherapeut C/M, een diëtist, een ergotherapeut, een logopedist en de verantwoordelijke van een thuiszorgorganisatie.

Eerstelijns fysiotherapeutische behandeling is over het algemeen monodisciplinair, maar samenwerking met andere disciplines is mogelijk, indien nodig. Indien er behoefte is aan multidisciplinaire samenwerking met andere zorgverleners in de eerste lijn (behalve de verwijzer), overlegt de therapeut met de huisarts over een eventuele verwijzing naar een andere discipline, zodat deze samenwerking georganiseerd kan worden. Zie B.4.2 ‘Doorverwijzing naar andere zorgverleners’.

Tweede- en derdelijnszorg

Bij patiënten met een hoge symptoomlast die een meer gespecialiseerde behandeling in de tweede of derde lijn krijgen, is de longarts in principe hoofdbehandelaar. In onderling overleg tussen longarts en huisarts kan hiervan worden afgeweken. Voor de patiënt moet echter duidelijk zijn wie de hoofdbehandelaar is. Dergelijke transmurale afspraken tussen huisarts en longarts zijn vastgelegd in de ‘NHG Standaard COPD’ (NHG 2015). Het zorgcoördinatorschap kan bij complexe COPD-patiënten vervuld worden door de longarts of de intramurale longverpleegkundige van het multidisciplinaire team (LAN 2016).

Jaarlijks worden 30.000 mensen in Nederland opgenomen in het ziekenhuis voor een COPD-longaanval. Het landelijk transmuraal Zorgpad ‘COPD longaanval met ziekenhuisopname’ heeft als doel betere zorg te leveren aan patiënten met COPD tijdens en na een ziekenhuisopname door goede zorg, in een goede afstemming met de keten. In het zorgpad wordt gesteld dat door toepassing hiervan het aantal opnamedagen substantieel verlaagd kan worden met minstens gelijke kwaliteit van leven en patiënttevredenheid (LAN 2019).

Tweede- of derdelijnslongrevalidatie richt zich specifiek op de patiënt met een ernstige symptoomlast. Bij patiënten die in de tweede- of derdelijnszorg behandeld worden of vanuit de tweedelijnszorg verwezen zijn, is de longarts hoofdbehandelaar (LAN 2016). De revalidatieprogramma’s binnen de tweede- en derdelijnszorg richten zich behalve op de lichamelijke conditie en het omgaan met medicatie en longaanvallen, ook op andere aspecten van het fysiologisch functioneren en de adaptatie aan de ziekte. Deze zorg is gericht op het optimaliseren van de gehele gezondheidstoestand, participatie en autonomie van de patiënt. De intensiteit van longrevalidatie varieert en kan zowel in dagbehandeling als klinisch vormgegeven zijn. Basisuitgangspunt is dat longrevalidatie een multidisciplinair programma is waarin meerdere disciplines nauw met elkaar samenwerken (LAN 2016).

Na afronding van de longrevalidatie kan de patiënt terugverwezen worden naar de eerstelijnszorg, zodat dichtbij huis het fysiek functioneren en de kwaliteit van leven in stand gehouden of verder verbeterd kunnen worden.

In overleg met de werkgroep en de klankbordgroep is besloten om geen systematische zoekactie uit te voeren voor deze uitgangsvraag, maar de informatie op niet-systematische wijze te vergaren. 

• • LAN. Zorgstandaard COPD. Amersfoort: Longalliantie Nederland (LAN); 2016.
  • LAN. Landelijk Zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname – Betere zorg voor de patiënt met COPD. Amersfoort: Longalliantie Nederland (LAN); 2019.
  • NHG. NHG-Standaard COPD. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG); 2015.