In de Praktijkrichtlijn staat de aanleiding en het doel van deze richtlijnherziening omschreven. In dit onderdeel van de richtlijn staat een toelichting op het systeemadvies en de belangrijkste begrippen in deze richtlijn. De ‘KNGF-Richtlijn COPD’ is ontwikkeld volgens de ‘KNGF Richtlijnenmethodiek 2019’. In de Verantwoording staat beschreven op welke wijze deze methodiek is toegepast voor deze specifieke richtlijn.

Systeemadvies 

Zorginstituut Nederland (ZiN) heeft in 2016 advies uitgebracht aan de minister van VWS om de aanspraken fysiotherapie en oefentherapie met betrekking tot de vergoedingenstructuur anders te gaan vastleggen. Belangrijkste reden daarvoor was dat de huidige aanspraken ertoe leiden dat patiënten/verzekerden bijvoorbeeld uitwijken naar duurdere vormen van zorg die wel volledig worden vergoed.

De minister heeft dat advies deels overgenomen en benadrukt dat met name moet worden geëxperimenteerd met aandoeningen waarbij de fysiotherapie en oefentherapie een grote kans op substitutie opleveren (dure zorg vervangen door goedkope zorg met vergelijkbare effectiviteit). In het kader van de uitvoering van het advies heeft ZiN prioriteiten bepaald. Onderdeel van het advies van ZiN is ook dat er voor de betreffende aandoeningen richtlijnen moeten zijn die voldoen aan het Toetsingskader (ZiN 2018). In het kader van het Systeemadvies is de ontwikkeling van deze richtlijn - naast financiering van het KNGF en de VvOCM - mede gefinancierd door het ministerie van VWS.

Status van een richtlijn

Aanbevelingen in een richtlijn zijn geen wetten of dwingende voorschriften. In principe wordt een therapeut geacht zich hieraan te houden, maar beargumenteerd afwijken is legitiem of zelfs noodzakelijk indien dit past bij de situatie en wensen van een individuele patiënt (AQUA 2014).

Belangrijkste definities en begrippen  

• COPD Chronisch obstructieve longziekte (‘chronic obstructive pulmonary disease’), een aandoening die wordt gekarakteriseerd door persistente respiratoire symptomen en luchtstroombeperking als gevolg van luchtweg- en/of alveolaire abnormaliteiten, meestal veroorzaakt door significante blootstelling aan giftige deeltjes en gassen (GOLD 2020).
• Kenmerken van de individuele patiënt Ziektegerelateerde kenmerken, omgevingsfactoren en demografische factoren, die beïnvloedbaar zijn door therapie of die de therapie kunnen beïnvloeden.
• Symptoomlast De fysieke, emotionele en psychologische en/of sociale ongemakken van een patiënt met COPD (Slok 2014).
• Integrale gezondheidstoestand (Engels: ‘health status’) Een totaalconcept dat de volgende vier hoofddomeinen omvat: 1) fysiologisch functioneren, 2) klachten, 3) beperkingen en 4) kwaliteit van leven (Wilson 1995; Vercoulen 2008).

Elk van deze vier domeinen representeert een uniek aspect van iemands integrale gezondheidstoestand. Fysiologisch functioneren omvat bij COPD de primaire longfunctiestoornis(sen), eventuele systemische consequenties en mogelijke comorbiditeit. Of en in welke mate fysiologisch functioneren leidt tot symptoomlast wordt gemodereerd door adaptatie (Peters 2017). Adaptatie aan fysiologische disfunctie wordt bepaald door psychologische en culturele kenmerken. Zie de schematische
voorstelling van de integrale gezondheidstoestand en haar subcomponenten.

• Longaanvallen (exacerbaties) Een acute verergering van respiratoire symptomen, die resulteert in additionele behandeling (Burge 2003; Hurst 2007; Seemungal 1998; Wedzicha 2007) met of zonder ziekenhuisopname (GOLD 2020).
• Comorbiditeit Een of meerdere aandoeningen die bij dezelfde patiënt voorkomen naast de primaire aandoening COPD waarvoor de patiënt in behandeling is (indexziekte). Deze nevenaandoening is: 1) een medische conditie die tegelijkertijd voorkomt, maar onafhankelijk is van de andere medische aandoening of 2) een medische conditie die de andere medische conditie veroorzaakt, erdoor veroorzaakt wordt of op een andere manier samenhangt met de andere medische conditie bij dezelfde patiënt (Valderas 2009).
• Fysieke capaciteit Het vermogen om activiteiten uit te voeren die fysieke acties vereisen (Puente Maestu 2016), uitgedrukt in de volgende grootheden die door therapie te beïnvloeden zijn: spierkracht, spieruithoudingsvermogen, cardiovasculair inspanningsvermogen (maximaal en submaximaal) (De Morree 2011) en balans. Voor meer informatie zie A.3.3 ‘Aangrijpingspunten fysio- en oefentherapie C/M’.
• Fysieke activiteit Een parameter voor beweeggedrag, die bestaat uit elke lichaamsbeweging die wordt teweeggebracht door skeletspieren en energiegebruik vereist (Caspersen 1985; WHO 2018). In de richtlijn wordt lichamelijke activiteit uitgedrukt in de verhouding tussen sedentair gedrag en actief gedrag die door therapie te beïnvloeden zijn, zoals liggen, zitten, staan en bewegen. Voor meer informatie zie A.3.3 ‘Aangrijpingspunten voor fysio- en oefentherapie C/M’.
• Adembewegingsapparaat. e vitale pomp voor de ventilatie bestaande uit de borstwand (thorax en abdomen) en ademspieren (Gosselink 2016). Het adembewegingsapparaat wordt gekarakteriseerd door de volgende functies die door therapie te beïnvloeden zijn: ademspierfunctie, ademhalingstechniek, lichaamshouding en mucusevacuatie. Voor meer informatie zie A3.3 ‘Aangrijpingspunten voor fysio- en oefentherapie C/M’.

Toepassing KNGF-Richtlijnenmethodiek

De ontwikkeling van deze richtlijn heeft plaatsgevonden conform de ‘KNGF Richtlijnenmethodiek 2019’ (KNGF 2019). Deze methodiek is opgesteld conform de AQUA-leidraad, GRADE, het AGREE II-instrument en het Toetsingskader voor Kwaliteitsstandaarden (AGREE Next Steps Consortium 2010; AQUA 2014; GRADE Working Group 2008; ZiN 2018). Jaarlijks beoordelen de betrokken experts (dr. Emmylou Beekman, prof. dr. Martijn Spruit en het KNGF) of inhoudelijke en/of beleidsmatige ontwikkelingen (modulaire) herziening van de richtlijn noodzakelijk maakt.

Voorbereidingsfase

Er werd een werkgroep en een klankbordgroep samengesteld met daarin een vertegenwoordiging van de volgende relevante partijen:

Alle betrokken werkgroep- en klankbordgroepleden hebben bij aanvang van het project een belangenverklaring getekend. In de voorbereidingsfase vonden vier focusgroepen plaats (2 met therapeuten en 2 met patiënten), waarin de knelpunten zijn geïnventariseerd. Aan deze focusgroepen is deelgenomen door in totaal 22 therapeuten en 12 patiënten (en 1 mantelzorger). Deze knelpunten zijn vervolgens voorgelegd aan de leden van de werkgroep en de klankbordgroep tijdens de eerste werkgroep- respectievelijk klankbordgroepbijeenkomst. Daaruit kwamen nog diverse knelpunten naar voren. Alle op deze wijze verzamelde knelpunten zijn vervolgens omgezet in uitgangsvragen.

Ontwikkelfase

Van iedere uitgangsvraag is vervolgens vastgesteld op welke wijze deze het beste beantwoord zou kunnen worden: door middel van systematisch literatuuronderzoek of middels een narratieve uitwerking. Indien systematisch literatuuronderzoek niet aangewezen was, omdat met een dergelijke aanpak de vraag niet zou kunnen worden beantwoord, is door inhoudsdeskundig wetenschappers op narratieve wijze naar literatuur gezocht. Voor de uitgangsvragen waarvoor systematisch literatuuronderzoek wel aangewezen was, zijn PICO’s opgesteld en zijn – met behulp van een bibliothecaris van het Leids Universitair medisch Centrum (LUMC) – ‘search-strings’ opgesteld, waarna is gezocht in de volgende databases: ‘PubMed’, ‘EMBASE’, ‘Web of Science’, ‘Cochrane Library’, ‘CENTRAL’, ‘EmCare’ en ‘CINAHL’. Waar mogelijk zijn de searchstrings voor verschillende uitgangsvragen samengevoegd. Door middel van vooraf opgestelde in- en exclusiecriteria zijn de vindresultaten geselecteerd op basis van – achtereenvolgens – titel en abstract en vervolgens op de volledige tekst.

Een KNGF-richtlijnexpert heeft vervolgens op basis van de geïncludeerde studies literatuurconclusies opgesteld (grootte van het effect en betrouwbaarheid van het bewijs) zoals beschreven in de ‘KNGF-Richtlijnenmethodiek 2019’ (KNGF 2019). Als een bestaande systematische review is gebruikt, en dat is waar mogelijk gedaan, dan is de beoordeling van de betreffende review overgenomen, waarbij recente studies die na de systematische review waren verschenen, aan de review zijn toegevoegd. Nadat de sterkte van het bewijs en de grootte van het effect waren bepaald, formuleerden subgroepjes van werkgroep- en klankbordgroepleden de overige overwegingen, die vervolgens in zeven bijeenkomsten met de werkgroep en vijf bijeenkomsten met de klankbordgroep zijn besproken aan de hand van het (in het Nederlands vertaalde) ‘evidence-to-decision’formulier totdat consensus over het formulier was bereikt. Op basis van het wetenschappelijk bewijs en de overige overwegingen is tot slot de formulering (richting en sterkte) van de aanbeveling bepaald. Zie de tabel.

Formulering van aanbevelingen

De volledige zoekstrategie, de resultaten van het systematisch literatuuronderzoek en – indien van toepassing – het volledig ingevulde evidence-to-decisionformulier is opgenomen bij de betreffende uitgangsvraag. Alle aanbevelingen, inclusief de toelichting en verantwoording, vormen samen de conceptrichtlijn.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is vervolgens uitgestuurd naar alle organisaties die vertegenwoordigd werden in de werkgroep en/of klankbordgroep. Daarnaast hebben ook enkele tientallen fysio- en oefentherapeuten de conceptrichtlijn ontvangen ter commentaar. Waar mogelijk zijn alle commentaren verwerkt door de auteursgroep en schriftelijk voorgelegd aan de werkgroep en de klankbordgroep, waarna er nog een bijeenkomst van zowel de werkgroep als de klankbordgroep plaatsvond waarin de laatste discussiepunten zijn besproken. Na vaststelling door de werkgroep en de klankbordgroep is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan alle betrokken partijen.

Disseminatie- en implementatiefase

Ter bevordering van de implementatie van de richtlijn zijn/worden de volgende activiteiten ondernomen:

• fysieke scholing verspreid door het land
• ontwikkeling van een e-learningmodule
• publicatie van artikelen in tijdschriften (zowel binnen als buiten de fysio-/oefentherapie en zowel nationaal als internationaal)
• lezingen op congressen en symposia
• ontwikkeling van patiënteninformatie

Implementatieactiviteiten richten zich in het bijzonder op de volgende vijf onderwerpen, die ook wel aangemerkt worden als kernaanbevelingen:

• onderscheid tussen de aangrijpingspunten fysieke activiteit, fysieke capaciteit en adembewegingsapparaat
• patiëntenprofielen
• verwijzing voor maximale inspanningstest
• frequentie, intensiteit, type en tijdsduur van fysieke training (FITT-factoren)
• behandeling van specifieke subgroepen (comorbiditeit, longaanval en palliatieve fase)

Betrokkenheid belanghebbenden

Therapeuten

De primaire gebruikers van de richtlijn zijn fysiotherapeuten en oefentherapeuten C/M. Zij hebben in alle fasen van de richtlijn een belangrijke bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van de richtlijn. Zo hebben therapeuten in de voorbereidingsfase knelpunten aangeleverd, in de ontwikkelfase zitting genomen in de werkgroep en klankbordgroep, in de commentaarfase commentaar gegeven op de conceptrichtlijn en in de implementatiefase feedback gegeven op de implementatieproducten, zoals de e-learning.

Patiënten

Om het patiëntenperspectief maximaal te borgen, zijn patiënten al in de voorbereidingsfase bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken. In totaal 12 patiënten en één mantelzorger brachten, verdeeld over twee focusgroepen – door middel van een semigestructureerde methode – knelpunten in. Deze knelpunten hebben, in combinatie met de knelpunten vanuit de therapeuten en vanuit de werkgroep- en klankbordgroep, als basis gediend voor de uitgangsvragen. Ook hebben afgevaardigden van het Longfonds deelgenomen aan het ontwikkelproces als onderdeel van de werkgroep en aan de commentaarfase. Daarnaast heeft deze patiëntenvereniging ook een bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van de patiënteninformatie.

Overige belanghebbenden

Overige belanghebbenden namen zitting in de werkgroep of klankbordgroep en/of waren bij de richtlijn betrokken in de commentaarfase, en droegen op deze manier bij aan de totstandkoming van de richtlijn.

• • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.
  • AQUA. Leidraad voor kwaliteitsstandaarden. Advies- en expertgroep Kwaliteitsstandaarden (AQUA); 2014.
  • Beschikbaar via https://www.zorginstituutnederland.nl/ Geraadpleegd op 28 november 2019.
  • Burge S, Wedzicha JA. COPD exacerbations: definitions and classifications. Eur Resp J Suppl. 2003;41:46s-53s. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and dis-
  • tinctions for health-related research. Public Health Rep. 1985;100:126-31. de Morree JJ, Jongert MWA, van der Poel G. Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011.
  • GOLD. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Fontana, CA, VS: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD); 2020.
  • Gosselink R, Decramer M. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten, hoofdstuk 7: Kinesiologie en pathokinesiologie van het adembewegingsapparaat. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2016.
  • GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-6.
  • Hurst JR, Wedzicha JA. What is (and what is not) a COPD exacerbation: thoughts from the new GOLD guidelines.
  • Thorax. 2007;62(3):198-9.
  • KNGF-richtlijnenmethodiek: ontwikkeling en implementatie van KNGF-richtlijnen, versie 2. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF); 2019.
  • Peters JB, Boer LM, Molema J, Heijdra YF, Prins JB, Vercoulen JH. Integral health status-based cluster analysis in moderate-severe COPD patients identifies three clinical phenotypes: relevant for treatment as usual and pulmonary rehabilitation. Int J Behav Med. 2017;24(4):571-83.
  • Puente-Maestu L, Palange P, Casaburi R, Laveneziana P, Maltais F, Neder JA, et al. Use of exercise testing in the evaluation of interventional efficacy: an official ERS statement. Eur Respir J. 2016;47:429-60.
  • Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(5 Pt 1):1418-22.
  • Slok AH, in ’t Veen JC, Chavannes NH, Rutten-van Mölken MP, Kerstjens HA, Salomé PL, et al. Development of the assessment of burden of COPD tool: an integrated tool to measure the burden of COPD. NPJ Prim Care Respir Med. 2014;10;24:14021.
  • Valderas JM, Starfield B, Sibbald B, Salisbury C, Roland M. Defining comorbidity: implications for understanding health and health services. Ann Fam Med. 2009;7(4):357-63.
  • Vercoulen JH, Daudey L, Molema J, Vos PJ, Peters JB, Top M, Folgering H. An Integral assessment framework of health status in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Int J Behav Med. 2008;15(4):263-79.
  • Wedzicha JA, Seemungal TA. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet (London, England). 2007;370(9589):786-96.
  • Wilson IB, Cleary PD. Linking clinical variables with health-related quality of life. A conceptual model of patient outcomes. JAMA. 1995;273(1):59-65.
  • WHO. Global Strategy on diet, physical activity and health.
  • World Health Organization. Beschikbaar via http://www.who.int. Geraadpleegd op 14 september 2018.
    ZiN. Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden en meetinstrumenten 2015. Versie 2.1 - 18 juni 2018. Den Haag: Zorginstituut Nederland (ZiN). Beschikbaar via https://www.zorginstituutnederland. nl/ Geraadpleegd op 28 november 2019.