Kwetsbare ouderen (2019) [handreiking]

Deze handreiking is ontwikkeld in het kader van het Plan van Aanpak Kwetsbare Ouderen. De volgende partijen zijn hierbij betrokken LHV, V&VN, InEen, NHG, KNGF, KNMP, Laego, Patiëntenfederatie Nederland, ZN, VWS, Sociaal Werk Nederland, de VNG en Actiz

Met de handreiking wordt de zorg voor kwetsbare ouderen op meerdere niveaus ondersteund:

individuele zorgverleners maken kennis met bruikbare ideeën en suggesties en kunnen hiermee snel aan de slag;
samenwerkingsinitiatieven worden handvatten aangeboden om de zorg op lokaal en regionaal niveau te organiseren;
beroeps- en brancheorganisaties krijgen aanknopingspunten aangereikt om op landelijk niveau te werken aan het oplossen van knelpunten en belemmeringen.

Het aantal ouderen in Nederland stijgt de komende jaren explosief. In 2040 is de demografische groei op zijn hoogtepunt van de vergrijzing en telt Nederland naar verwachting meer dan een kwart 65-plussers (CBS, 2017). Onder invloed van transities in de ouderenzorg wonen ouderen langer thuis. De combinatie van deze ontwikkelingen leidt tot druk op de acute zorgketen (zie recente berichtgeving van huisartsenposten en spoedeisende hulpafdelingen). Vanuit maatschappelijk perspectief is het belangrijk om de juiste zorg op de juiste plek op het juiste moment te bieden om de zorg behapbaar en betaalbaar te houden. Dit vraagt een andere benadering van de doelgroep kwetsbare ouderen, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen inhoud, organisatie en proces en benodigde randvoorwaarden.

Tegen deze achtergrond is een projectgroep met partijen uit het medisch en sociaal domein aan de slag gegaan met de uitvoering van een Plan van Aanpak dat in september 2017 bestuurlijk is vastgesteld. De werkgroep ‘doelgroep en geïntegreerde aanpak’ heeft de opdracht gekregen om op basis van beschikbare literatuur en de nieuwste inzichten een handreiking te ontwikkelen voor persoonsgerichte, proactieve en samenhangende zorg aan thuiswonende kwetsbare ouderen. De inhoud is gebaseerd op de elementen die ook uit de eerdere landelijke inventarisatie van ARGO naar voren kwamen, zoals: casefinding, diagnostiek en bepaling van kwetsbaarheid, multidisciplinair overleg, individueel zorgleefplan, zorgcoördinatie en gegevensuitwisseling en waarover in het land brede consensus lijkt te bestaan. Deze elementen komen terug in het 6-stappenplan dat de kern van de handreiking vormt.

Het stappenplan vindt zijn oorsprong in de ‘Handreiking Kwetsbare Ouderen’ van Vilans uit 2014 die door een werkgroep met vertegenwoordigers van betrokken partijen is vereenvoudigd en geactualiseerd. Hierbij zijn actuele ontwikkelingen meegenomen die cruciaal blijken voor de integrale zorg bij kwetsbare ouderen, waaronder de samenwerking met het sociaal domein en de regie van ouderen en mantelzorger zelf. Vilans heeft hieraan een specifieke bijdrage geleverd door content op te halen vanuit het perspectief van ouderen en professionals uit het sociaal domein. De handreiking voor ‘Integrale zorg en ondersteuning in de wijk’ beschrijft in een 6-stappenplan WAT de zorg voor kwetsbare thuiswonende ouderen betekent en geeft tips en suggesties HOE deze zorg kan worden geboden. De nieuwe handreiking biedt onder meer tools voor vroegsignalering (het in beeld krijgen van de doelgroep) en de stappen om tot een geïntegreerde aanpak van de zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen te komen.

Bekijk de volledige handreiking hier

Kijk op de site van Beter oud voor aanvullende informatie en tools