C.1 Aanbevelingen therapeutisch proces

Zie ook noot 10, noot 11 en noot 12 

Pas oefentherapie toe om de bewegingsfunctie (proprioceptie en spiercontrole) en de spierfunctie (spieruithoudingsvermogen en -kracht) van verzwakte rotatorcuffspieren en scapulastabilisatoren te vergroten en om de spierlengte van verkort spierweefsel te normaliseren door middel van stretch- en rekoefeningen. Op dit moment is er onvoldoende evidentie voor of tegen het toepassen van excentrisch uitgevoerde krachttraining bij tendinopathie van de rotatorcuffpezen.

Voorwaarde voor oefentherapie is een goede mobiliteit van de schoudergordelgewrichten (glenohumeraal-, scapulothoracaal-, acromioclaviculair en sternoclaviculair gewricht). Oefen met (geleid) actieve bewegingen het glenohumerale en scapulothoracale gewricht. Om craniaalwaartse migratie van de humeruskop tegen te gaan, kan isometrische adductie worden toegepast tijdens elevatie van de arm, in verschillende graden van de abductie.

Pas manuele mobilisaties toe van schoudergordel-gewrichten, CWK, CTO en TWK, indien dit noodzakelijk is en op basis van bevindingen uit het lichamelijk onderzoek.

Een kwalitatief goede bewegings- en spierfunctie van de schoudergordelspieren is belangrijk. Deze moet zoveel mogelijk functioneel worden geoefend.

Wees terughoudend met het uitvoeren van fricties. Er is geen bewijs voor de effectiviteit ervan, terwijl wel is gevonden dat een actief beleid goede effecten geeft (zie de hiervoor beschreven aanbevelingen).

Hanteer een behandelduur van globaal 6-12 weken (mede afhankelijk van de aard en het doel van de behandeling); binnen deze periode moet er effect zijn opgetreden op pijn en beperking in activiteit.

Als nader beeldvormend onderzoek uitwijst dat er sprake is van subacromiale klachten als gevolg van een tendinitis calcarea volgt de huisarts/specialist een afwachtend beleid met pijnstilling, omdat deze aandoening meestal ‘self-limiting’ is (Gosens, 2009). Eventueel kan hoogenergetische Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) worden overwogen (noot 11).

 

Behandelproces

Evalueer iedere behandeling op basis van bevindingen uit het diagnostisch proces.

Verwijs de patiënt (terug) naar de huisarts/specialist bij verslechtering van de klachten en als na 6-12 weken (afhankelijk van de aard en het doel van de behandeling) de pijn niet is verminderd en de beperking in activiteiten niet is afgenomen (noot 10).

 

Evaluatie

Geadviseerd wordt om de behandeling te evalueren aan de hand van metingen bij aanvang, tussentijds (na 6 weken) en na afloop van de behandeling.

Gebruik als meetinstrument de VAS-schaal voor pijn en de Patiënt Specifieke Klachten (PSK) (noot 12).

 

Afsluiting van de behandeling

Beschrijf in de verslaglegging voor de huisarts/specialist het resultaat van de behandeling (het effect op de pijn en de beperkingen in activiteiten).

Noot 10 Effectiviteit fysiotherapie, manuele therapie en artroscopie bij subacromiale impingement

Subacromiale klachten 

Noot 10 Green et al. (2003) onderzochten in een systematische review het effect van fysiotherapie bij schouderpijn. Zij includeerden gerandomiseerde effectstudies die werden gepubliceerd tussen 1966 en 1 juli 2002. De auteurs gaven de resultaten afzonderlijk weer voor adhesieve capsulitis en rotatorcuffpathologie (tendinitis of rotatorcuffruptuur) evenals voor ‘schouderpijn algemeen’, ingeval de auteur van het artikel geen onderscheid maakte. In totaal voldeden 26 studies aan de inclusie-criteria.

De methodologische kwaliteit van de studies verschilde sterk en bovendien was de groepsgrootte over het algemeen matig (gemiddeld 48 personen). Daarom geeft de review geen sterke aanbevelingen, maar voor een aantal interventies zogeheten zwak bewijs. Het bewijs voor rotatorcuffpathologie luidt als volgt:

  • Oefentherapie bij rotatorcuffpathologie is effectief op de korte termijn; op de lange termijn heeft oefentherapie alleen effect op functie (2 trials). Oefentherapie gecombineerd met mobilisatie heeft meer effect dan alleen oefentherapie (2 trials).
  • Corticosteroïdinjecties zijn niet effectiever dan fysiotherapie bij  rotatorcuffrupturen (1 trial). 
  • Laser is niet effectief bij rotatorcufftendinitis (3 trials) en ultrageluid plus oefentherapie is niet effectiever dan oefentherapie alleen (1 trial).
  • Korte golf is bij rotatorcuffpathologie op de korte termijn effectief (1 trial).
  • Ultrageluid (1 trial) en korte golf (1 trial) zijn bij tendinitis calcarea effectiever dan placebobehandeling.

Net zoals in vorenstaande review concludeerden Desmeules et al. (2003) ook dat er beperkt bewijs is voor de effectiviteit van fysio- en manuele therapie bij impingementklachten. Zij baseerden deze conclusie op dezelfde literatuur als Green et al. (2003). Desmeules et al. vermeldden er nog expliciet bij dat het in deze artikelen ging om patiënten met tendinopathie/bursitis bij wie een rotatorcuffruptuur was uitgesloten. 

Ook Grant et al. (2004) en Michener et al. (2004) beschreven vergelijkbare resultaten van de hiervoor genoemde interventies bij rotatorcuffpathologie (in dit geval tendinitis/bursitis) of een subacromiaal impingement. Michener et al. deden daarbij nog de aanbeveling eerst voor oefentherapie te kiezen en pas als dat onvoldoende helpt, te kiezen voor een operatie.

Na de review van Green et al. (2003) zijn in nog 6 RCT’s de effecten onderzocht van oefentherapie op schouderimpingementklachten. 
Drie van deze studies (Werner et al., 2002; Walther et al., 2004; Senbursa et al., 2007) behaalden een EBRO-kwaliteitsscore van 4 (van de in totaal 8 punten) en hebben daarmee een matige kwaliteit. De overige studies behaalden een score van respectievelijk 6 (Ludewig & Borstad, 2003) en 7 punten (Lombardi et al., 2008; Dickens et al., 2005). Het aantal proefpersonen was over het algemeen vrij laag (ongeveer 30 per interventie). Ludewig & Borstad (2003) en Lombardi et al. (2008) concludeerden, in overeenstemming met Green et al., dat oefentherapie effectief is bij pijn en bij beperkingen in activiteit en functie in geval van schouderimpingement. Dickens et al. (2005) concludeerden dat een combinatie van fysiotherapie (inclusief manuele mobilisaties) en een thuisoefenprogramma leidt tot een lagere Constant-score (die zowel pijn als functie meet) bij subacromiale impingement vergeleken met geen interventie. In 3 studies (Werner et al., 2002; Walther et al., 2004; Senbursa et al., 2007) is een kracht-rekoefenprogramma in combinatie met mobilisaties vergeleken met een thuisoefenprogramma, maar de toevoeging van mobilisaties bleek niet effectief te zijn, in tegenstelling tot de conclusie in de review van Green et al. De recent uitgevoerde systematische review van Kuhn & Nashville (2009) onderschrijft de conclusie dat oefentherapie effectief is bij patiënten met rotatorcuff-impingement. De auteurs vonden op basis van 11 RCT’s (niveau van bewijs 1 en 2) dat klinisch relevante effecten worden bereikt op pijn en functie. Tevens concludeerden de auteurs dat het effect mogelijk wordt vergroot door additionele mobilisaties.

 

Standaard evidence-based oefenprotocol 

Kuhn & Nasville (2009) hebben een analyse gemaakt van de oefeningen die (succesvol) werden toegepast in de verschillende studies; zij hebben getracht te komen tot een standaard evidence-based oefenprotocol bij impingementklachten. 
Zij benadrukten dat, op basis van de ‘anatomische diagnose’, het protocol mogelijk moet worden aangepast en/of uitgebreid. Globaal bestaat het protocol uit range of motion (ROM-) en stretchoefeningen voor de schoudergordel en krachtoefeningen van de rotatorcuffspieren en scapulastabilisatoren.

  • ROM en stretchoefeningen schoudergordel:
  • Kuhn & Nashville (2009) concludeerden op basis van een aantal studies dat alle patiënten kunnen beginnen met ‘houdings’oefeningen, zoals schouderophalen en schouderbladretractie. 
  • De meeste studies voerden ROM-oefeningen uit met slingeroefeningen en (geleid) actieve bewegingen van het schoudergewricht (in alle richtingen) en het schouderblad, met als doel de mobiliteit van de schoudergordel te bevorderen. 
    De actieve bewegingen kunnen daarbij visueel worden gecontroleerd door voor een spiegel de armen in elevatie te brengen, of door met de andere hand de schouder omlaag te houden. Over het algemeen werden in de studies de geleid actieve oefeningen uitgevoerd voor dorsale en anterieure kapselbeperkingen. 
    Voor de dorsale beperking werd de cross body adductie (stretch) het meest uitgevoerd; deze is ook het meest effectief gebleken (McClure et al., 2007). Borstad & Ludewig (2006) vonden dat voor het rekken van de m. pectoralis minor het best de unilaterale anterieure zelf-rek kon worden uitgevoerd, staand met de armen leunend tegen de deurposten of tegen de aangrenzende muren in de hoek van een kamer (Kuhn, & Nashville, 2009). 
  • De mobilisatieoefeningen moeten dagelijks worden uitgevoerd. Elke rek moet 15-30 seconden worden aanhouden met 10 seconden pauze tussen elke rekoefening. Elke set wordt 3-5 keer herhaald. 
  • Krachtoefeningen rotatorcuffspieren en scapulastabilisatoren (gebaseerd op 11 studies):
  • Voor de rotatorcuffspieren wordt krachttraining gegeven in alle bewegingsrichtingen van het glenohumerale gewricht (ante- en retroflexie, armelevatie in het scapulaire vlak (met de arm in endorotatie, maar alleen als deze beweging geen pijn veroorzaakt), abductie en endo- en exorotatie (met de bovenarm tegen het lichaam aan)). 
  • Voor de scapulastabilisatoren wordt krachttraining gegeven met specifieke oefeningen: 
    • opdrukken met de armen, zittend op een stoel (chair press); 
    • opduwen vanuit lichtgebogen ellebogen in kruiphouding, opbouwend tot de eindvorm: ellebogen strekken en bol maken van de thoracale wervelkolom (TWK), waardoor een groot appel wordt gedaan op activiteit van de m. serratus anterior (push-up plus) (ook mogelijk in rugligging met de armen verticaal omhoog uitstrekken, met gewichten);
    • roeien, rechtop zittend met zelf vastgehouden elastieken band om de beide voetzolen. 
      Geadviseerd wordt 3 keer per week te oefenen met opklimmende intensiteit (aantal sets en aantal herhalingen). Bijvoorbeeld in de eerste week: 5 oefeningen in 3 sets van 10 herhalingen, in de tweede week 3 sets van 15 herhalingen en in de derde week 3 sets van 20 herhalingen (als de belastingsmogelijkheden dit toelaten). De dosis-responsrelatie is echter nog nauwelijks onderzocht; sommige auteurs opteren voor meer oefeningen en meer herhalingen (Osteras & Aamodt, 2009).
  • Haahr et al. (2005) onderzochten het verschil tussen artroscopie en fysiotherapie voor rotatorcuffpathologie (stadium II). In deze studie werden geen effecten gevonden op pijn en de Constant-score, in overeenstemming met de conclusie uit de studie van Brox et al. (1993), die was opgenomen in de review van Green et al. (2003). 
     Bingol et al. (2005) vonden dat laser niet effectief was, wat in overeenstemming is met deze review, en in een andere studie bleek korte golf niet effectief te zijn (Aktas et al., 2007), wat niet in overeenstemming is met de review van Gombini et al. (2006) ten slotte onderzochten het effect van hoogfrequente elektrotherapie vergeleken met ultrageluid en swingoefeningen en vonden een significant effect op de Constant-score (N is gering, circa 13 personen per interventie!).

Rotatorcuffruptuur 

Ejnisman et al. (2004) onderzochten in hun systematische review de effecten van zowel conservatieve als operatieve behandelingen bij rotatorcuffrupturen. De auteurs vonden slechts 1 studie die het effect onderzocht van fysiotherapie versus placebobehandeling, op basis waarvan in de review geen conclusie werd getrokken.

Ainsworth & Lewis (2007) bestudeerden in hun systematische review de effecten van oefentherapie bij volledige rotatorcuffrupturen. Omdat geen enkele adequate RCT werd gevonden, was de review alleen gebaseerd op observationele cohortstudies (in totaal 10, waarvan 2 single case). In 4 studies was er sprake van een omvangrijke ruptuur, 1 studie had een subgroep met een omvangrijke ruptuur en in de overige 5 studies werd geen melding gemaakt van de grootte van de ruptuur.

De gemiddelde leeftijd van de deelnemende patiënten in de studies varieerde van 59 tot 76 jaar, over het algemeen een ‘oudere’ leeftijdsgroep met degeneratieve peesrupturen. Alle studies laten een verbetering in de uitkomsten zien. Geconcludeerd wordt dat er enig bewijs is om oefentherapie aan te bevelen bij rotatorcuffrupturen.

 

Niveau van bewijs 

Niveau 1. Het is aangetoond dat oefentherapie een positief effect heeft op pijn en functie bij patiënten met schouderimpingement vergeleken met geen interventie (Green et al., 2003; Ludewig & Borstad, 2003; Lombardi et al., 2008). Het is aangetoond dat laser en ultrageluid niet effectief zijn bij patiënten met rotatorcuffpathologie en dat het effect van korte golf onduidelijk is (Green et al., 2003; Bingol et al., 2005; Aktas et al., 2007).

Niveau 2. Het additioneel effect van mobilisaties naast oefentherapie is onduidelijk (Green et al., 2003; Kuhn & Nasville, 2009; Werner et al., 2002; Walther et al., 2004; Senbursa et al., 2007). Niveau 2. Het is aannemelijk dat oefentherapie en operatie vergelijkbare resultaten geven bij patiënten met rotatorcuffpathologie (stadium II) (Brox et al., 1993; Haahr et al., 2005).

Niveau 3. Er zijn aanwijzingen dat oefentherapie effectief is bij rotatorcuffrupturen (Ainsworth & Lewis, 2007).

 

Samenvatting noot 10 

De conclusie van het literatuuronderzoek luidt dat oefentherapie effectief is bij schouderimpingement en dat het effect van additionele mobilisaties onduidelijk is. Oefentherapie lijkt even effectief als operatie. Ook als er sprake is van rotatorcuffrupturen lijkt oefentherapie effectief, hoewel bewijs voor het effect minder sterk aanwezig is.

 

Overwegingen noot 10 

De oefentherapie zoals beschreven in de literatuur omvat krachttraining van de rotatorcuff- en schouderbladspieren, met daarnaast stretch- en rekoefeningen van verkorte musculatuur en de werkgroep is van mening dat oefentherapie zou moeten bestaan uit deze hoofdcomponenten. Training van de rotatorcuffspieren zou enerzijds zorgen voor een betere dynamische glenohumerale stabiliteit door de compressiecomponent in de cavitas glenoidalis en anderzijds voor translatie van de humeruskop naar caudaal. Vooral bij primair impingement is training van de rotatorcuffspieren raadzaam om de vernauwde subacromiale ruimte te vergroten op een dynamische manier (Neer, 1972). 
NB. Bij de jongere patiënt met een traumatische peesruptuur verdient operatie de voorkeur.

De werkgroep is van mening dat de therapie afhankelijk moet zijn van de bevindingen bij de patiënt, vooral met betrekking tot het ontstaan van de klachten (bijvoorbeeld provocerende bewegingen), ongunstige prognostische factoren en stoornissen in de mobiliteit, en in de bewegings- en spierfunctie van de schoudergordel. Deze laatste stoornissen zijn vooral van toepassing bij secundair impingement veroorzaakt door bijvoorbeeld glenohumerale hypomobiliteit, hypomobiliteit van de CWK, TWK en CTO, glenohumerale instabiliteit (lees noot 5) en scapulothoracale disfuncties (lees noot 6). Er moet daarom informatie en advies worden gegeven over de aard van de aandoening, het ontstaan van de klachten (bijvoorbeeld provocerende bewegingen), het te verwachten beloop, ongunstige prognostische factoren en een adequaat gebruik van de schoudergordel.

Volgens de werkgroep is een voorwaarde voor oefentherapie een goede mobiliteit van de schoudergordelgewrichten (glenohumeraal, scapulothoracaal, acromioclaviculair en scapuloclaviculair gewricht), en dat het glenohumeraal en scapulathoracaal gewricht moeten worden geoefend met (geleid) actieve bewegingen. Om craniaalwaartse migratie van de humeruskop tegen te gaan, kan isometrische adductie worden toegepast tijdens elevatie van de arm, in verschillende graden van de abductie. De isometrische adductie zou zorgen voor een vergroting van de subacromiale ruimte (Graichen et al., 2005; Hinterwimmer et al., 2003; Kibler et al., 2008).

Op basis van bevindingen uit het lichamelijk onderzoek moeten manuele mobilisaties van de schoudergordelgewrichten worden toegepast. Ook de mobiliteit van de CWK, CTO en TWK moeten worden onderzocht en, als er een relatie bestaat met de klacht, behandeld. Een kwalitatief goede bewegings- en spierfunctie van de schoudergordelspieren is belangrijk; deze moet zoveel mogelijk functioneel geoefend worden.

Krachttraining kan zowel concentrisch als excentrisch worden uitgevoerd. In een pilot cohortonderzoek (niveau C) onderzochten Jonsson et al. (2006) het effect van specifiek excentrische training bij chronische impingementklachten. De score op de VAS-pijn verbeterde na 12 weken bij 9 proefpersonen en de resultaten zijn aanleiding om meer onderzoek te doen naar deze vorm van deze krachttraining. Bij tendinopathie van de achillespees (Kingma et al., 2007) en de m. quadriceps-pees (Jonsson & Alfredson, 2005; Bahr et al., 2006) zijn de effecten van excentrische training veelbelovend, en omdat bij tendinopathie dezelfde histologische veranderingen waarneembaar zijn in gedegenereerde pezen zou excentrische training ook bij tendinopathie van de m. supraspinatuspees effectief kunnen zijn. Op dit moment is er echter onvoldoende evidentie voor een aanbeveling voor of tegen het toepassen van excentrisch uitgevoerde krachttraining bij tendinopathie van de rotatorcuffpezen.

Het effect van frictie op de aangedane pees is niet onderzocht. Op basis hiervan kan de werkgroep geen aanbeveling opnemen over het uitvoeren van fricties. Aangezien het beleid bij deze aandoening vooral actief van aard is, is de werkgroep van mening dat bij het uitvoeren van fricties bij subacromiale klachten, terughoudend geboden is.

Over de optimale duur van de behandeling wordt geen informatie gevonden in de literatuur. De duur van de behandeling in de studies varieerde van 3-24 weken, met een gemiddelde van 11 weken (SD 6,6) en een mediaan van 12 weken. De variatie in duur van de behandelingen was vrij groot en het is moeilijk een aanbeveling te doen over de optimale duur. Gezien dit gemiddelde en gezien de aard van de training beveelt de werkgroep aan een behandelduur van 6-12 weken te hanteren (afhankelijk van de aard en het doel van de behandeling), zodat in die periode de effecten van de behandeling op pijn en beperkingen in activiteiten kunnen worden waargenomen. Als na 6-12 weken nog geen duidelijk resultaat is behaald, wordt aangeraden contact op te nemen met de huisarts voor verder onderzoek.

 

Noot 11 Effectiviteit Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) bij tendinitis calcarea

Noot 11

Tendinitis calcarea

Harniman et al. (2004) onderzochten in een systematische review de effecten van ESWT bij tendinopathie van de rotator cuff. De auteurs includeerden 3 RCT’s en 9 niet-gecontroleerde trials die het effect van ESWT op tendinitis calcarea onderzochten, 2 RCT ’s die het effect op niet-gecalcificeerde tendinopathie onderzochten en 2 niet-gecontroleerde studies die het effect van ESWT op beide vormen van tendinopathie onderzochten. Op basis van deze literatuur vonden Harniman et al. matig bewijs voor het effect van hoogenergetische ESWT op het kalkdepot bij tendinitis calcarea. Verder concludeerden de auteurs dat laagenergetische ESWT niet effectief is bij chronische niet-gecalcificeerde tendinopathie, maar deze conclusie is gebaseerd op slechts 1 RCT.

Na deze review zijn nog 7 RCT’s verschenen die het effect van ESWT onderzochten bij tendinitis calcarea. De kwaliteit van deze studies was voldoende tot goed en alleen het onderzoek van Pleiner et al. (2004) had een EBRO-score lager dan 5. Twee studies (Gerdesmeyer et al., 2003; Pleiner et al., 2004) in de review bevestigden de conclusie dat ESWT effectief is bij tendinitis calcarea. Beide studies lieten significant betere effecten zien op pijn vergeleken met een placebobehandeling; alleen Gerdesmeyer et al. (2003) vonden ook een significant effect op functie. Zij vonden tevens dat hoogenergetische ESWT effectiever is bij pijn en functie dan laagenergetische ESWT, in overeenstemming met de conclusie in de review van Harniman et al. (2004). In de studie van Krasny et al. (2005) wordt niet vermeld of ‘ultrasound guided high ESWT’ significant beter is. Sabeti et al. (2007) vonden geen verschil tussen middel- en laagenergetische ESWT. Cacchio et al. (2006) vonden dat het ‘mildere’ Radial Shock Wave Therapy (RSWT) significant beter is dan placebobehandeling voor pijn. Pan et al. (2003) ten slotte vonden dat ESWT effectiever is dan transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). 

Ebenbichler et al. (1999) vonden dat ultrageluid effectief is bij tendinitis calcarea vergeleken met placebo-ultrageluid, maar alleen op de korte termijn. Iontoforese bleek niet effectief (Leduc et al., 2002). Ten slotte is in 2 studies het verschil in effect onderzocht tussen operatieve en conservatieve behandeling. Deze studies waren van zeer matige kwaliteit. In een van deze studies (Wittenberg et al. 2001) waren de scores op de VAS verbeterd, maar de Constant-score was dat niet. In de andere studie werd er geen verschil in effect gevonden tussen de beide interventies (Rompe et al. 2001).

 

Niveau van bewijs 

Niveau 1. Het is aangetoond dat ESWT op het kalkdeposit effectief is bij pijn in geval van tendinitis calcarea (Harniman et al., 2004; Gerdersmeyer et al., 2003; Pleiner et al., 2004).

Niveau 2. Het is aannemelijk dat hoogenergetische ESWT effectiever is dan laagenergetische ESWT (Harniman et al., 2004; Gerdesmeyer et al., 2003).

 

Samenvatting noot 11 

Vooral hoogenergetische ESWT blijkt effectief te zijn bij tendinitis calcarea.

 

Overwegingen noot 11 

Tendinitis calcarea is meestal een self-limiting disease (Gosens & Hofstee, 2009), daarom kan een afwachtend beleid met pijnstilling worden gevolgd. Eventueel kan hoogenergetische ESWT worden overwogen.

 

Noot 12 Meetinstrumenten bij schouderklachten

Noot 12

De Visual Analogue Scale (VAS) is een valide en betrouwbaar meetinstrument voor het bepalen van pijn (Huskisson, 1983), evenals de Patiënt Specifieke Klachten (Beurskens et al., 1996). Daarnaast is de Shoulder Pain en Disability Index (SPADI) een geschikte vragenlijst om de pijn en beperkingen in activiteiten bij patiënten met schouderklachten vast te leggen, vanwege de goede psychometrische eigenschappen ervan (Roy et al., 2009).

 

Niveau van bewijs 

Niveau 1. Het is aangetoond dat de Visual Analogue Scale (VAS) kan worden gebruikt om de mate van pijn te evalueren (Huskisson, 1983). Het is aangetoond dat de beperkingen in activiteiten van de patiënt kunnen worden geëvalueerd met de VAS en de Patiënt Specifieke Klachten (Beurskens et al., 1996). Het is aangetoond dat de SPADI een geschikte vragenlijst is om de pijn en beperkingen in activiteiten vast te leggen bij patiënten met schouderklachten (Roy et al., 2009).

 

Samenvatting noot 12

De VAS voor pijn, de PSK en de SPADI zijn valide en betrouwbare meetinstrumenten voor het meten van pijn en beperkingen in activiteiten.