Subacromiale klachten [evidence statement]
B.1 Aanbevelingen tests
Zie noot 8 en noot 9 - De meetinstrumenten die van toepassing kunnen zijn bij patiënten met subacromiale klachten zijn op systematische wijze gekoppeld aan de gezondheidsdomeinen van de ICF. In de volgende figuur staat een overzicht van de aanbevolen meetinstrumenten. Deze instrumenten kunnen worden toegepast wanneer daar in de praktijk aanleiding toe is. De optionele meetinstrumenten staan in de Verantwoording. Al deze meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl.
Overzicht van de aanbevolen meetinstrumenten.
PSK = Patiënt Specifieke Klachten; VAS = Visual Analog Scale.
Cursief = performancetest/functietest; niet cursief = vragenlijst/observatielijst.
NB Voor het in kaart brengen van externe en persoonlijke factoren zijn in deze richtlijn geen aanbevolen meetinstrumenten beschreven.
- Voor het vaststellen van subacromiale klachten kunnen de Hawkins-Kennedy test en het teken van Neer worden gebruikt. De diagnostische waarde van de tests afzonderlijk blijkt beperkt te zijn. Bij een positieve score op beide tests is de diagnose betrouwbaarder gesteld dan wanneer slechts één test of geen van beide tests positief scoort. Indien de uitslag van een of beide tests negatief is, is de diagnose minder waarschijnlijk.
- Voor het aantonen van een verandering in de structuur van de musculus (m.) supraspinatuspees kunnen de Jobe-test en de Drop-arm test worden gebruikt. De Jobe-test blijkt vooral geschikt voor het aantonen van volledige peesrupturen van de m. supraspinatus, bij zwakte (de patiënt kan de arm niet omhoog houden) als criterium voor een positieve testuitslag.
- Bij vermoeden van een full-thickness, ofwel een complete rotatorcuffruptuur, wordt aanbevolen de patiënt (terug) te verwijzen naar de huisarts/specialist.
- Specifieke tests voor het aantonen van rupturen van de m. subscapularis- of m. infraspinatuspees zijn in dit statement buiten beschouwing gelaten, omdat deze aandoeningen in de praktijk sporadisch voorkomen.
| teken van Neer | |
| uitgangspositie | De onderzoeker staat naast de patiënt. |
| uitvoering | De onderzoeker stabiliseert met 1 hand de scapula aan de aangedane zijde van de patiënt om laterorotatie van de scapula te voorkomen. Met de andere hand brengt de onderzoeker de aangedane arm in antefl exie (arm is in endorotatie), totdat de patiënt pijn aangeeft of totdat de volledige uitslag is bereikt. |
| uitslag | De test is positief als de patiënt pijn aangeeft voordat volledige antefl exie is bereikt. Verondersteld wordt dat in dit geval een of meerdere structuren in de subacromiale ruimte zijn aangedaan. |
| Hawkins-Kennedy test | |
| uitgangspositie | De onderzoeker staat voor de patiënt. |
| uitvoering | De onderzoeker brengt de 90° gefl ecteerde elleboog van de patiënt in antefl exie tot 90°. In deze stand beweegt de onderzoeker de arm in endorotatie. |
| uitslag | De test is positief als de patiënt pijn aangeeft. |
| Drop-arm test | |
| uitgangspositie | De patiënt zit op een stoel of bank. |
| uitvoering | De onderzoeker brengt de arm in abductie totdat de volledige bewegingsmogelijkheid is bereikt; de patiënt beweegt daarna de arm langzaam terug langs hetzelfde traject. |
| uitslag | De uitslag is positief als de patiënt de arm plotseling laat vallen of als de patiënt hevige pijn ervaart. |
| Jobe-test | |
| uitgangspositie | De onderzoeker staat voor de patiënt. |
| uitvoering | De onderzoeker brengt bij de patiënt beide armen passief in 90° abductie en 30° horizontale adductie, terwijl de duimen naar de grond wijzen (armen in endorotatie). Vervolgens drukt de onderzoeker de armen van de patiënt naar beneden, terwijl de patiënt probeert de armen in de bereikte positie te houden. |
| uitslag | De test is positief als de patiënt de positie niet kan behouden en de arm daalt terwijl er ook pijn optreedt. |
Noot 8 Diagnostische tests subacromiale impingement
De klinische tests en meetinstrumenten die van toepassing kunnen zijn bij patiënten met subacromiale klachten zijn op systematische wijze gekoppeld aan de gezondheidsdomeinen van de ICF. In de volgende figuur staat een overzicht van de optionele meetinstrumenten. Deze instrumenten kunnen worden toegepast wanneer daar in de praktijk aanleiding toe is. Al deze meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl..
Overzicht van de optionele meetinstrumenten.
SPADI = Shoulder Pain and Disability Index.
Cursief = performancetest/functietest; niet cursief = vragenlijst/observatielijst.
NB Voor het in kaart brengen van participatie, externe en persoonlijke factoren zijn in deze richtlijn geen optionele meetinstrumenten beschreven.
Bron: Raamwerk Klinimetrie voor evidence based products. Swinkels RAHM, Meerhoff GA, Beekman E, Beurskens AJHM. Amersfoort: KNGF; 2016.
Er is veel literatuur beschikbaar over onderzoeken naar de kwaliteit van een breed scala aan tests voor subacromiale klachten (noot 9). In de systematische review van Hegedus et al. (2008) zijn de tests voor impingement, rotatorcufftear, labrumletsels en acromioclaviculaire problematiek elk afzonderlijk geanalyseerd.
In 6 artikelen werd onderzoek naar tests voor impingement beschreven, waarvan 4 onderzoeken een lagere kwaliteit hadden. De Hawkins-Kennedy test en het teken van Neer werden in 5 studies onderzocht. Van de Neer-test waren de gepoolde sensitiviteit en specificiteit respectievelijk 0,79 (95%-BI 0,75-0,82) en 0,53 (95%-BI 0,48-0,58); die van de Hawkins-Kennedy test waren respectievelijk 0,79 (95%-BI 0,75-0,82) en 0,59 (95%-BI 0,53-0,64). Deze bevindingen duiden op een beperkte diagnostische waarde van de instrumenten, aldus de review, met betere resultaten voor de sensitiviteit.
Silva et al. (2008) onderzochten in een recent uitgevoerde randomised controlled trial (RCT) de waarde van klinische tests bij het subacromiaal impingementsyndroom. De auteurs concludeerden, in overeenstemming met Hegedus et al., dat over het algemeen de sensitiviteit van de tests hoger is dan de specificiteit. Voor impingement had de Yocum-test de hoogste sensitiviteit (0,79), gevolgd door de Hawkins-Kennedy test (0,74), de Jobe-test (0,74) en de passieve abductie (0,74). Het teken van Neer scoorde met een sensitiviteit van 0,68 iets lager, maar zou volgens de auteur ook bruikbaar zijn. De positief diagnostische waarde van de tests steeg bij gebruik van 2 of 3 tests. Van 5 combinaties was de positief diagnostische waarde (DW+) 75% of hoger (waaronder de combinatie Neer/Hawkins); de combinatie Hawkins/Patte scoorde met een DW+ van 77% het hoogst.
Niveau van bewijs
Niveau 1. Het is aangetoond dat de diagnostische waarde van de Hawkins-Kennedy test en het teken van Neer beperkt is. Voor het uitsluiten van de diagnose impingement kunnen de Hawkins-Kennedy test en het teken van Neer worden gebruikt vanwege de redelijk hoge sensitiviteit ervan (Hegedus et al., 2008).
Niveau 3. Er zijn aanwijzingen dat het aantonen van een impingement betrouwbaarder wordt indien ten minste 2 tests positief zijn (Silva et al., 2008).
De samenvatting van noot 8 en de overwegingen bij deze noot zijn gecombineerd met die van noot 9. Zie na noot 9.
Noot 9 Diagnostische tests rotatorcuffrupturen
Hegedus et al. (2008) includeerden in totaal 15 studies die de validiteit van tests voor een rotatorcuffruptuur onderzochten. De auteurs concludeerden dat geen enkele van de 10 onderzochte tests consistent goede resultaten geeft voor sensitiviteit. De External Rotation Lag Sign (ERLS) en de Drop-arm test zouden waardevol kunnen zijn voor het positief testen van een ruptuur (hoge specificiteit). Verder concludeerden de auteurs dat een positieve Bear-hug test en Belly-press waardevol zijn voor het vaststellen van een m. subscapularis-peesruptuur.
Ook Hughes et al. (2008) onderzochten in een systematische review de diagnostische waarde van tests voor rotatorcuffrupturen en concludeerden, in overeenstemming met Hegedus et al., dat de meeste tests inaccuraat waren. Hughes et al. (2008) concludeerden wel dat een positieve Napoleon-test, Lift-off test, Belly-press of Drop-arm test met vrij grote zekerheid een daadwerkelijk positieve uitslag betekenen (LR+ > 10). De Jobe-test blijkt vooral volledige rupturen goed aan te kunnen tonen en dan vooral indien de test positief is voor zwakte (de patiënt kan de arm niet omhoog houden). Palpatie van de m. supraspinatuspees geeft zowel een hoge sensitiviteit als een hoge specificiteit. Daarom suggereerde de auteur dat een positieve uitkomst op een combinatie van de hiervoor genoemde tests (inclusief een positieve palpatie van de m. supraspinatus) de verdenking op een ruptuur zou toenemen. De verdenking op een ruptuur zou afnemen door een negatieve palpatie, een negatieve Jobe-test of een negatieve Hawkins-Kennedy test.
Miller et al. (2008) onderzochten in een recent uitgevoerde RCT de validiteit van de Lag tests voor rotatorcuffrupturen. De Internal Rotation Lag Sign (IRLS) had een hoge sensitiviteit, gecombineerd met een lage negatief voorspellende waarde. Deze test is, indien negatief, waardevol voor het uitsluiten van een scheur in de m. subscapularispees. De ERLS blijkt de beste test voor het aantonen van zowel een m. infra- als m. supraspinatus-peesruptuur (specificiteit 94%).
Niveau van bewijs
Niveau 1. Het is aangetoond dat de ERLS (Hegedus et al., 2008; Miller et al. 2008) en de Drop-arm test (Hegedus et al., 2008; Miller et al. 2008) kunnen worden gebruikt voor het aantonen van zowel een m. supra- als een m. infraspinatus-peesruptuur. Het is aangetoond dat de Jobe-test vooral een hoge specificteit heeft bij volledige rupturen wanneer de test positief is voor zwakte (Hughes et al., 2008). Het is aangetoond dat de Belly-press, de Lift-off test en de Bear-hug test kunnen worden gebruikt voor het aantonen van een m. subscapularis-peesruptuur (Hegedus et al., 2008; Hughes et al., 2008). Het is aangetoond dat palpatie waardevol kan zijn voor het aantonen of uitsluiten van een m. supraspinatus-peesruptuur (Hughes et al., 2008).
Samenvatting noot 8 en 9
De diagnostische waarde van de tests afzonderlijk blijkt beperkt te zijn voor zowel impingement als voor rotatorcuffrupturen. Bij impingement is de sensitiviteit van de tests vrij redelijk te noemen; deze is hoger dan de specificiteit. Bij (full-thickness) rotatorcuffrupturen is de specificiteit van de tests juist vrij hoog.
Overwegingen noot 8 en 9
Als extra tests voor het aantonen of uitsluiten van impingement zou een combinatie van de Hawkins-Kennedy test en de Neer-test kunnen worden gebruikt. Omdat vooral de sensitiviteit van deze tests vrij redelijk is, kan worden gesteld dat bij een negatieve uitslag van 1 of 2 tests de diagnose minder waarschijnlijk is (uitsluiten). Aantonen van impingement wordt betrouwbaarder indien beide tests positief zijn.
NB: De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd in de eerste lijn. De a priori kans voor het aantonen van impingement of een ruptuur in de eerste lijn is wat kleiner. Dit houdt in dat de specificiteit van de tests die worden gebruikt bij een patiëntengroep in de eerste lijn iets lager zal liggen en de sensitiviteit iets hoger.
Voor het aantonen van een verandering in de structuur van de m. supraspinatuspees kunnen de Jobe-test en de Drop-arm test worden gebruikt. Uit nadere analyse van de Jobe-test blijkt dat deze test vooral een hoge specificiteit heeft bij volledige rupturen en als de test positief is voor zwakte (de patiënt kan de arm niet omhoog houden). Voor het aantonen van een m. subscapularis-peesruptuur kunnen de Belly-press, de Lift-off of de Bear-hug test worden gebruikt en voor het aantonen van een m. infraspinatus-peesruptuur de ERLS. De werkgroep is van mening dat het aantal aanbevolen tests beperkt moet worden gehouden.
In dit statement zijn geen beschrijvingen, noch aanbevolen tests opgenomen die betrekking hebben op een m. infraspinatus- of een m. subscapularis-peesruptuur, aangezien deze rupturen een zeer lage prevalentie hebben.
Helaas hebben de anamnese en het lichamelijk onderzoek beperkte waarde voor het stellen van een diagnose op structuurniveau. Beeldvormend onderzoek, bijvoorbeeld echografie, heeft als voordeel dat de integriteit en de dynamiek van de diverse subacromiale structuren nauwkeuriger kan worden beoordeeld. Ottenheijm et al. (2010) laten in hun systematische review (via gepoolde berekeningen) zien dat echoscopie een betrouwbaar meetinstrument is voor het vaststellen van volledige peesrupturen (sensitiviteit: 0,95; 95%-BI: 0,90-0,97; specificiteit: 0,96; 95%-BI: 0,93-0,97) en voor partiële rupturen (sensitiviteit: 0,72; 95%-BI: 0,58-0,83; specificiteit: 0,93; 95%-BI: 0,89-0,96).