Aan de hand van een stroomdiagram zijn de verschillende stappen in het klinisch redeneren voor het kind met schrijfproblemen uitgewerkt. Dit stroomdiagram start bij de hulpvraag en doorloopt de cyclus tot de evaluatie en afsluiting van de behandeling. Per stap is uitgewerkt welke vragen moeten worden beantwoord. In de voorgaande hoofdstukken is de gevonden bewijslast vermeld die in de literatuur is gevonden ten aanzien van deze stappen. Het beantwoorden van vragen vindt niet plaats binnen een serieel proces, maar binnen een proces waarbij verschillende stappen elkaar kunnen kruisen. Dit is visueel gemaakt in figuur 5.1. Omwille van de duidelijkheid is er echter voor gekozen om het stroomdiagram in stappen te beschrijven. 

De volgende stappen worden uitgewerkt:

1. analyse van de hulpvraag, bij profiel A,   profiel B, profiel C, profiel D en profiel E 
2. analyse van de schrijftaak, bij bij profiel A,   profiel B, profiel C, profiel D en profiel E
3. kinderfysiotherapeutisch onderzoek, bij profiel A,   profiel B, profiel C, profiel D en profiel E
4. analyse van de onderzoeksgegevens bij profiel A,   profiel B, profiel C, profiel D en profiel E
5. behandelplan en interventie, bij profiel A,  profiel C, profiel D en profiel E
6. evaluatie.

Stap 1 Anamnese: analyse van de hulpvraag

Stap 1

Doel: objectivering van de hulpvraag

In de anamnese wordt geprobeerd om verheldering te krijgen over de schrijfproblemen. Een belangrijke vraag is wie het initiatief heeft genomen om zich tot de kinderfysiotherapeut te richten, waarom en welke verwachtingen er zijn ten aanzien van de rol van de kinderfysiotherapeut bij het oplossen van het probleem. Daarnaast is de anamnese niet alleen gericht op probleemverheldering, maar ook op het krijgen van inzicht in de mogelijke adaptatieruimte bij het kind en in de omgeving. 
Om hier inzicht in te krijgen is het beantwoorden van de volgende vragen van belang:

1. Wie heeft er een probleem?
2. Wat is het probleem?
3. Waar en wanneer doet het probleem zich voor?
4. Zijn er aanwijzingen voor stoornissen in functies en/of structuren?
5. Observatie

1. Wie heeft er een probleem? 

Het is van belang er inzicht in te krijgen of zowel het kind, de ouders als de onderwijsgevende een probleem ervaren en hoe tegen het probleem wordt aangekeken. 
De vraag is ook of de schrijfproblemen altijd aanwezig zijn, en of er een samenhang is met andere problemen: zijn er bijvoorbeeld ook problemen bij het lezen, spellen en stellen, is er een algemeen intellectueel probleem of wordt er een samenhang gezien met gedrag dan wel algemeen motorische problemen? 
Daarnaast moet inzicht verkregen worden of alle betrokkenen ook een probleem ervaren of dat zij anders aankijken tegen de oplossing van het probleem.

 

2. Wat is het probleem?

Schrijfproblemen kunnen zich manifesteren op meerdere vlakken. Zo kunnen de leesbaarheid, de grootte en de nauwkeurigheid van het handschrift anders zijn dan verwacht voor leeftijd en leerniveau, het tempo kan te traag of te snel zijn, er kan sprake zijn van pijn bij het schrijven, het kind kan de aandacht niet bij de schrijftaak houden of de concentratie verliezen. Er moet goed worden doorgevraagd wat de eisen zijn die aan het handschrift worden gesteld bij dit kind op deze leeftijd en in de context van de schrijfmethode die op school wordt gebruikt. 
Het is bij deze vraag belangrijk of er alleen sprake is van een schrijfprobleem of dat er ook andere problemen worden gemeld die relevant zijn voor het leren schrijven, zoals vertraging bij het leren lezen, onvoldoende vaardigheid ontwikkelen bij het spellen en stellen, een trage ontwikkeling van rekenvaardigheid of tekortschieten in aandacht en concentratie en opvallende verschillen met leeftijdgenoten in het aanleren van andere motorische taken. 
Het is van cruciaal belang in kaart te brengen waar het kind géén problemen ervaart, bijvoorbeeld: kan het wél fraai tekenen, is het goed in sporten en op welke momenten kan het wél geconcentreerd en met aandacht werken? Ten slotte worden gegevens verzameld over eventuele andere onderzoeken die reeds verricht zijn op school of elders.

 

3. Waar en wanneer doet het probleem zich voor? 

Het is van belang door te vragen waar het probleem zich voordoet: thuis, op school of in beide situaties. Wanneer gaat het schrijven wel goed en wanneer niet? Hierbij kan worden gedacht aan tekenen, kleuren, overschrijven en vrije tekst schrijven.Daarnaast moet doorgevraagd worden wíe al wát gedaan heeft om het schrijven te verbeteren, op welke manier dit dan gedaan is en of er inzicht is onder welke omstandigheden het schrijven wel goed gaat. Dit kan door de meegebrachte schrijfresultaten te vergelijken: schrijfschriften, taalopdrachten, vrije tekst en rekenopdrachten.

 

4. Zijn er aanwijzingen voor stoornissen in functies en/of structuren? 

In de anamnese wordt doorgevraagd op de ontwikkeling van het kind tot nu toe. Zijn er aanwijzingen voor onderliggende stoornissen in de ontwikkelingsanamnese of in de familieanamnese? Hier moet vooral aandacht zijn voor mogelijke aanwijzingen voor stoornissen in kracht, mobiliteit, coördinatie, intelligentie, pijnklachten, contactstoornissen en aandachtstoornissen, maar ook stoornissen op het gebied van gehoor en visus behoeven bijzondere aandacht. Ook hier is het van belang door te vragen welke problemen zich op deze gebieden voordeden, in welke omstandigheden deze problemen optraden en welke interventies ertoe geleid hebben dat er (eventueel) verbetering optrad. 
Daarnaast wordt geïnventariseerd welke zorgverleners bij het kind betrokken waren in de voorgaande jaren.

 

5. Observatie

Tijdens het afnemen van de anamnese wordt al een eerste indruk van het kind verkregen. De observatie richt zich op uiterlijke kenmerken van het kind, de mate begrip van de opdrachten door het kind en de aandacht en concentratie die bij het kind zichtbaar zijn. Door het kind te laten kleuren, tekenen en/of de naam te laten schrijven, wordt al een eerste indruk verkregen van de (on)mogelijkheden van het kind. 

De vragenlijsten die kunnen worden gebruikt voor het verhelderen van de hulpvraag zijn beschreven in hoofdstuk 3. De vragenlijsten hebben meerwaarde bij het systematisch uitvragen van de ervaren problemen in de praktijk, maar kunnen nooit de anamnese vervangen. In de anamnese is er meer ruimte om gericht door te vragen en specifiek in te gaan op de individuele sterkten en zwakten bij het kind en in de omgeving. Daarnaast is het niet zinvol om alle vragenlijsten af te nemen bij alle kinderen.
In deze fase adviseren wij bij het kind de Hoe ik vind dat ik het doe vragenlijst af te nemen. Daarnaast hebben de SQT voor leerkrachten en inzage in schriftjes en rapporten een meerwaarde.

Na het afnemen van de anamnese kan een eerste hypothese worden geformuleerd ten aanzien van het schrijfprobleem aan de hand van bovenstaande vragen en kan worden besloten welke vragenlijsten zinvol zijn om toe te voegen.

 

Hypothesevorming

De hypothesen richten zich op de volgende vragen: zijn er aanwijzingen voor motorische problemen, zijn er aanwijzingen voor cognitieve en/of gedragsmatige problemen, zijn er aanwijzingen voor te weinig leerervaring, een combinatie van motorische en/of cognitieve en/of gedragsmatige problemen. De observatie van de schrijftaak kan hier inzicht in geven.

 

---

NB. Aan ieder profiel is een aantal symptomen en signalen gekoppeld. Onverlet blijft dat in de hypothesetoetsing de taakmanipulatie centraal staat om te toetsen waar, wanneer en waarom een bepaald symptoom aanwezig is.

---

 

Stap 1 profiel A. Motorische problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

stap 1 profiel A

Kenmerken. Fouten in de letteroriëntatie, de lettersporen, fouten in de letterverbindingen, te weinig aanpassing aan de taakeisen in grootte, richting, druk, snelheid, moeite met geïsoleerde vingerbewegingen, moeite met het handhaven van de houding, moeite met schrijfmateriaal en/of bewegingsuitvoering in verschillende contexten, vermoeidheid, kramp, teveel of te weinig cocontractie, gebrek aan vloeiendheid.

Actie. Indien er aanwijzingen zijn voor deze problemen, dan worden deze verder geobjectiveerd in het onderzoek en door middel van taakbelasting vastgesteld wanneer het probleem wordt geobserveerd.
Ook kan worden besloten door de ouders de CVO of de checklist van de Movement ABC (versie 1 of 2) te laten invullen en door de leerkrachten ook de checklist van de Movement ABC (versie 1 of 2) of de GMO om inzicht te krijgen in de ervaren problemen in het dagelijks leven.

 

Stap 1 profiel B. Cognitieve en/of gedragsmatige problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

stap 1 profiel B

Kenmerken. Er is sprake van motivatieproblemen, problemen met de aandacht, begrip, onduidelijk verhaal, grammaticale fouten, volgorde van de woorden in de zin klopt niet, lettergrepen en de consequenties niet bekend, d- en t-fouten etc., woordvindingsproblemen, foutieve woorden, spellingsproblemen die samenhangen met klankverwarringen als u-ui of i-e, s-z, f-v en ng-nk, eu-ui, spellingsproblemen die samenhangen met visuele verwarringen, bijvoorbeeld b-d, p-q, b-p, iu-ui, eu-ue, moeite om de klank aan het juiste letterbeeld te koppelen, dus hoort de b, zegt na, maar kan de letter niet schrijven, problemen met het herkennen van de lettersporen: foutieve vormen, bijvoorbeeld 3 bogen aan de m, bijvoorbeeld doordraaien van de o, maar ook foutieve verbindingen bijvoorbeeld een verbinding naar de stok van de d.

Actie. Als er uitsluitend sprake is van deze problemen en het handschrift goed leesbaar is en er geen aanwijzingen zijn voor schrijfkramp, moet primair worden doorverwezen naar een individuele aanpak in het onderwijs. Zie verder onder C en D als er wel een combinatie is met een slechte kwaliteit van het handschrift of traag schrijftempo of problemen in de schrijfbeweging.

 

Stap 1 profiel C. Didactische problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

stap 1 profiel C

Kenmerken. Deze problemen zijn gerelateerd aan de leeftijd en het aantal jaren onderwijs: de problemen doen zich wisselend voor. Een voorbeeld hiervan is het wel correct kunnen uitvoeren in een eenvoudige context en/of met ondersteuning (bijvoorbeeld hulplijnen), maar een verslechtering van de uitvoering bij langer volhouden en/of dubbeltaken: de uitvoering is dus wisselend.

Actie. Bij het naar voren komen van deze kenmerken in de anamnese, wordt in het kinderfysiotherapeutisch onderzoek getoetst onder welke omstandigheden de uitvoering correct verloopt en onder welke omstandigheden niet, bijvoorbeeld door het manipuleren van nauwkeurigheidseisen, het manipuleren van snelheid, het manipuleren van complexiteit, het aanbieden van dubbeltaken en door het verlengen van de tijdsduur van de schrijftaak. Ook kan worden besloten de ouders de CVO of de checklist van de Movement ABC (versie 1 of 2) te laten invullen en/of door de leerkrachten de checklist van de Movement ABC (versie 1 of 2) of de GMO om de invloed van eventueel motorische problemen in het dagelijks leven te kunnen beoordelen.

 

Stap 1 profiel D. Zowel motorische, als cognitieve en/of gedragsmatige problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

stap 1 profiel D

Kenmerken. Er is sprake van symptomen zoals benoemd bij profiel A, B en C. Kinderfysiotherapie kan hier ondersteunend zijn indien de motorische uitvoering een belangrijk aangrijpingspunt vormt.

Actie. In het kinderfysiotherapeutisch onderzoek moet worden getoetst of er al dan niet motorische uitvoeringsproblemen zijn. Dit kan door de schrijfbewegingen te toetsen, onafhankelijk van het lezen/spellen en stellen (bijvoorbeeld door het laten uitvoeren van vormen of eenvoudige lettercombinaties, de alfabettaak, waarbij in verschillende condities wordt getoetst welke eisen de schrijfmotoriek verbeteren, dan wel verslechteren. Daarnaast kan het proces worden belast op cognitief niveau waardoor dubbeltaken ontstaan die de motorische uitvoering belasten. Ook bij deze kinderen kan worden besloten door de ouders de CVO de checklist van de Movement ABC (versie 1 of 2) te laten invullen en/of door de leerkrachten de checklist van de Movement ABC (versie 1 of 2), of er wordt besloten om met de GMO de ervaren problemen in het dagelijks leven te beoordelen.

 

Stap 1 profiel E Er zijn aanwijzingen dat er andere onderliggende pathologie ten grondslag ligt aan het schrijfprobleem

stap 1 profiel E

Kenmerken. Er is sprake van problemen met de tonusregulatie, coördinatie, cocontractie, het genereren van voldoende kracht en/of stereotype bewegingen die wijzen op pathologie, te kleine of te grote gewrichtsmobiliteit, pijn, maar ook problemen in de contactname (oogcontact), wisselende aandacht, problemen met de visus en/of de oogbewegingen, bijzondere uiterlijke kenmerken. Dit vraagt om nadere analyse die echter niet in dit statement wordt behandeld.

 

Stap 2: Analyse van de schrijftaak

Stap 2

Doel: objectivering van het schrijfprobleem

Door te starten met het objectiveren van de gemelde hulpvraag ten aanzien van het schrijven, is het mogelijk tijdens de observatie te analyseren welke mogelijke achterliggende problemen nader moeten worden onderzocht. Als het schrijven daadwerkelijk afwijkt van wat men mag verwachten op grond van de leeftijd en genoten onderwijs, is het van belang op zoek te gaan naar aangrijpingspunten die kunnen worden gebruikt om de afwijkende uitvoering positief te beïnvloeden.

In deze fase moet een antwoord worden gegeven op de volgende vragen:

1. Is er een schrijfprobleem?
2. Is er een probleem op het motorisch niveau of het cognitief niveau?
3. Zijn er aanwijzingen voor stoornissen in functies en/of structuren?

1. Is er een schrijfprobleem? 

Enerzijds richt deze vraag zich op het schrijfproduct/-resultaat: leesbaarheid, nauwkeurigheid en snelheid, anderzijds op de wijze waarop de taak wordt uitgevoerd.

 

Schrijfresultaat/productmeting

Dit kan worden beoordeeld aan de hand van een gestandaardiseerde schrijftest (BHK; hoofdstuk 3). De schrijftest geeft niet alleen inzicht in de schrijfprestatie ten opzichte van leeftijdgenoten, maar ook in de sterke en zwakke kanten van het schrijfresultaat, namelijk: grootte, regelmaat, nauwkeurigheid, schrijfrichting, verhoudingen in de letters, juistheid van het schrijfspoor, afstand tussen de letters, letterverbindingen en eventuele fouten in spellen en stellen.

 

Uitvoering van de taak/ observatie van de schrijfbeweging

Op welke wijze komt het kind tot het resultaat. Hiervoor is nog geen genormeerde test voorhanden en zal gebruik moeten worden gemaakt van de gestandaardiseerde observatie (hoofdstuk 3), gericht op de schrijfhouding, de penvatting, de papierplaatsing, schrijfbeweging, pendruk, bijbewegingen en het optreden van eventuele pijn of kramp (VAS, NRS bij pijn en/of vermoeidheid).

 

Voorwaarden om de taak uit te voeren

Er kan worden geobserveerd of er mogelijk ook sprake is van concentratie- en aandachtsproblemen en frustratie bij het uitvoeren van de schrijftaak, visus- of gehoorsproblemen, waardoor de taakuitvoering niet kan worden uitgevoerd.

Zoals aangegeven in hoofdstuk 3 kan naast de BHK ook de door de leerkracht ingevulde SOS worden gebruikt. Deze objectiveert ook de schrijfprestatie gerelateerd aan de leeftijd. 
Indien er geen schrijfproblemen aanwezig zijn en de uitvoering van de taak conform de leeftijd verloopt, moet terugverwezen worden naar het onderwijs, ook al kan er sprake zijn van concentratie- en aandachtsproblemen: deze vormen geen indicatie voor de kinderfysiotherapie. 
Indien er wel sprake is van een schrijfprobleem zichtbaar in een niet-leeftijdsadequaat schrijfproduct en/of een niet-leeftijdsadequate uitvoering van de schrijfbeweging wordt een analyse gedaan van de taakfactoren en contextuele factoren die een positieve dan wel negatieve invloed hebben op het schrijfresultaat dan wel de schrijfbeweging dan wel beide.

 

2. Is er een probleem op het motorisch niveau of het cognitief niveau? 

Deze vraag kan worden beantwoord door te analyseren bij welke taken de gevonden problemen in de analyse van het schrijven zich voordoen en onder welke omstandigheden verbetering optreedt. 
Als gegevensbron voor de manipulaties gelden de gemelde problemen in het interview met de ouders, de School Questionnaire for Teachers (SQT), de schriftjes en rapporten en de bevindingen in de schrijftest. 
Zijn er aanwijzingen voor een schrijfprobleem, dan is het van belang om de schrijftaak zodanig te manipuleren dat er kan worden onderzocht of bij het veranderen van de taak ook een verandering (verbetering dan wel verslechtering) van het resultaat optreedt. Taakmanipulaties kunnen worden gedaan met behulp van de teksten uit de schrijftekst onder verschillende condities en met de alfabettaak (hoofdstuk 2 en hoofdstuk 3).

 

Sturend in de manipulaties zijn de bevindingen uit de anamnese:

• Wordt het resultaat c.q. het tempo beter of slechter bij het schrijven van losse letters (bijvoorbeeld alfabettaak), overschrijven of het dicteren van tekst (dubbeltaak)?
• Wordt het resultaat slechter bij het aanscherpen van de nauwkeurigheidseisen of wordt het resultaat beter als er ondersteuning gegeven wordt in de nauwkeurigheid (hulplijnen)?
• Wordt het resultaat beter of slechter als er snelheidseisen worden gesteld aan de taak?
• Wordt het resultaat beter of slechter bij het schrijven van een niet-taalgebonden taak (zoals tekenen, vormen (vierkantjes, driehoekjes etc.), arcades etc., krassen, kleuren etc.)?
• Wordt het resultaat beter of slechter bij het aanbieden van ander schrijfmateriaal, een betere papierplaatsing, sturen van de pendruk?
• Welke maatregelen werken motiverend dan wel belemmerend op de uitvoering?

3. Zijn er aanwijzingen voor stoornissen in functies en/of structuren? 

Ook bij het uitvoeren van de taakmanipulaties is het van belang te observeren of er aanwijzingen zijn die wijzen op problemen of stoornissen in functie: tonusregulatie, krachtsregulatie, cognitieve verwerking en opdrachten begrip (IQ), visus en gehoor, coördinatie (tremor, extrapyramidale bewegingsstoornissen) en/of stoornissen in structuren: gewrichtsmobiliteit, etc.

 

Hypothesevorming

Op basis van de analyse van de schrijftaken kan een eerste hypothese worden geformuleerd of er inderdaad sprake is van een schrijfprobleem dat zichtbaar is in een niet-leeftijdsadequaat schrijfproduct en/of een niet-leeftijdsadequate uitvoering van de schrijfbeweging. Op basis van de analyse van de taakfactoren en contextuele factoren zijn er aanwijzingen of de gevonden problemen samenhangen met motorische (leer)problemen. Deze zijn immers primair het aangrijpingspunt voor de kinderfysiotherapeut. Het definitieve antwoord op de aard en oorzaak van het schrijfprobleem zal moeten volgen op basis van de bevindingen in het diagnostisch onderzoek.

 

Stap 2 profiel A. Motorische problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 2 profiel A

Kenmerken in het schrijfresultaat (leeftijdgerelateerd). De letteroriëntatie, de lettersporen, de letterverbindingen worden gekenmerkt door te weinig aanpassing aan de taakeisen in grootte, richting, druk, snelheid. Deze kenmerken zijn ook aanwezig bij niet-lettergebonden taken zoals kleuren etc.

Kenmerken in de schrijfbeweging. Het kind heeft moeite met geïsoleerde vingerbewegingen, moeite met het handhaven van de houding, moeite met schrijfmateriaal en/of bewegingsuitvoering in verschillende contexten, vermoeidheid, kramp, teveel of te weinig cocontractie, gebrek aan vloeiendheid.

Actie. Indien het kind de hiervoor vermelde kenmerken laat zien bij zowel schrijfgebonden als niet-schrijfgebonden taken duidt dit op problemen met de motorische uitvoering: In het kinderfysiotherapeutisch onderzoek moet worden getoetst of er ook problemen zijn bij het uitvoeren van andere motorische taken en sluit eventueel aanwezige pathologie uit. Tevens kan uit de observaties naar voren komen welke maatregelen ondersteunend kunnen zijn bij het verbeteren van de uitvoering. Enkele voorbeelden: met hulplijnen neemt de nauwkeurigheid toe, met feedback neemt de druk af, het kind schrijft beter/slechter als het tempo lager wordt, de houding kan worden verbeterd door de zithoogte c.q. stoel aan te passen, de bewegingsuitvoering wordt beter/slechter met aangepast schrijfmateriaal, betere papierplaatsing of aandacht voor vingerbewegingen, dan wel armverplaatsingen.

 

Stap 2 profiel B. Cognitieve en/of gedragsmatige problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 2 profiel B

Dit profiel zou al uitgesloten (kunnen) zijn bij de anamnese, maar kan nog worden bevestigd in een goed uitgevoerde schrijftest: het kind haalt een score binnen de normale spreiding op het schrijfresultaat c.q. de schrijfsnelheid, en de schrijfbeweging verlopen zonder problemen. Belasten van het spellen en stellen leidt tot fouten of veelvuldige correcties.

 

Stap 2 profiel C. Didactische problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 2 profiel C

Kenmerken. Het kind laat een normaal schrijfresultaat en uitvoeringsproces zien als er lagere eisen worden gesteld dan die voor de leeftijd geldend zijn. Het resultaat wordt beter naarmate de taakeisen lager zijn in complexiteit (niet-lettergebonden taken, eenvoudige lettersporen versus complexe lettersporen of eenvoudige lettercombinaties versus complexe combinaties), in nauwkeurigheid (groot versus klein, met ondersteuningslijnen en zonder), in snelheid (netjes of snel of netjes en snel). Het resultaat wordt slechter bij opvoeren bij de taakeisen, zoals bij aanwezigheid van dubbeltaken (naschrijven, overschrijven, dictee) en het verlengen van de duur van de schrijftaak. Het kind heeft dus de schrijfbeweging nog onvoldoende geautomatiseerd. Daarnaast kan naar voren komen dat er sprake is van specifieke fout-aangeleerde lettersporen waar het kind zich niet van bewust is of van onvoldoende geautomatiseerde lettersporen die de ene keer wel de andere keer niet juist worden geproduceerd.

Actie. Bij een didactisch probleem is het van belang inzicht te hebben in het cognitief leervermogen van het kind, de aandacht die er is in het onderwijs voor het leren schrijven (contact met school) en in het motorisch leervermogen van het kind (toetsen in het kinderfysiotherapeutisch onderzoek). Ook kan er sprake zijn van gedrag dat het leren belemmert. 

 
Stap 2 profiel D. Zowel motorische, als cognitieve en/of gedragsmatige problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 2 profiel D

Kenmerken. Het kind presteert niet leeftijdsadequaat bij het herkennen van lettersporen en weet niet hoe deze na te maken, dit komt vooral voor in de fase van het beginnend schrijven. Tijdens het onderzoek blijkt er een verschil te zijn in het reproduceren van schrijfsporen bij een letter- of woorddictee, overschrijven of het natekenen van complexe sporen of vormen. Indien het kind deze problemen laat zien kan dit duiden op perceptuomotorische problemen dan wel leerproblemen. Dit kan in het kinderfysiotherapeutisch onderzoek worden getoetst met de Beery VMI (hoofdstuk 2). Daarnaast kan het kind ontwijkgedrag of frustratie vertonen bij het uitvoeren van de schrijftaken. Dit gedrag kan specifiek gebonden zijn aan de schrijftaak of ook bij andere motorische dan wel cognitieve taken naar voren komen.

Actie. Van belang is uiteen te rafelen of het gedrag primair een gevolg is van het onvermogen om te kunnen schrijven of juist de oorzaak. Als de cognitieve vermogens tekort schieten en het kind wordt overvraagd, is een andere interventie gewenst. 
Het advies bij deze kinderen is altijd contact met school op te nemen en onderzoek te (laten) starten naar gedragsproblemen en intelligentieniveau. Het is van belang inzicht te krijgen in het feit of het schrijfprobleem op zichzelf staat dan wel samenhangt met problemen op andere ontwikkelingsdomeinen. Informatie kan worden verkregen uit het Leerling- en Onderwijs Volg Systeem (LOVS), ouder-en schoolvragenlijsten en intelligentie onderzoek, uitgevoerd of uit te voeren door psycholoog, orthopedagoog, psychiater etc.

 

Stap 2 profiel E. Er zijn aanwijzingen dat er andere onderliggende pathologie ten grondslag ligt aan het schrijfprobleem

Stap 2 profiel E

Kenmerken. Er is sprake van problemen in de tonusregulatie, cocontractie bij het genereren van kracht en/of stereotype bewegingen die wijzen op pathologie, teveel of te weinig gewrichtsmobiliteit, pijn, maar ook problemen in de contactname (oogcontact), wisselende aandacht, problemen met de visus of oogbewegingen, problemen met het gehoor.

Actie. Indien ja, extra aandacht voor aanwijzingen in de ontwikkelings- en familie anamnese. 
Consultatie van andere discipline: medisch en/of psychologisch eventueel aanvullen met gegevens uit kinderfysiotherapeutisch onderzoek gericht op het verkrijgen van inzicht in de pathologie.

 

Stap 3: Kinderfysiotherapeutisch onderzoek

Stap 3

In het kinderfysiotherapeutisch onderzoek wordt vastgesteld of de gevonden motorische schrijfproblemen ook gerelateerd zijn aan beperkingen bij andere vaardigheden of mogelijk passen bij functiestoornissen, die zich uiten op meerdere domeinen. Het onderzoek richt zich op het uiteenrafelen van de geobserveerde motorische problemen bij het schrijven:

1. Is er sprake van beperkingen bij meerdere motorische taken of zijn er alleen beperkingen bij het uitvoeren van fijnmotorische taken?
2. Is de visuele perceptie en/of de perceptuomotorische planning van invloed op het schrijfprobleem?
3. Is er naast een schrijfprobleem ook sprake van gedragsproblemen, dan wel cognitieve problemen bij het uitvoeren van motorische taken?
4. Is er aanleiding voor het verrichten van aanvullend onderzoek?

1. Is er sprake van beperkingen bij meerdere motorische taken of zijn er alleen beperkingen bij het uitvoeren van fijnmotorische taken? 

Met de Movement ABC kan de kwantitatieve ontwikkeling van de motorische vaardigheden worden geobjectiveerd: handvaardigheden, balvaardigheden en balanstaken. Bij het afnemen van de Movement ABC wordt niet alleen motometrisch gescoord, maar wordt ook geobserveerd of de observaties ten aanzien van het handhaven van de houding en ten aanzien van de bewegingsuitvoering ook bij deze taken aan de orde zijn. 
Bovendien worden de vaardigheden: in-handtranslatie en successieve vinger-duimoppositie vastgesteld.
Het is van belang om ook bij het motorisch onderzoek een taakbelasting uit te voeren, waarbij eisen worden gesteld aan de complexiteit van de taak, de nauwkeurigheid, de snelheid en het uitvoeren van dubbeltaken. Dit kan door de taak dan wel de omgeving te wijzigen. Tijdens dit onderzoek kan ook worden geobserveerd hoe snel een kind een nieuwe taak begrijpt, uit kan voeren en kan leren en welke instructies bij hem passen (voordoen-nadoen, visuele aanwijzingen, verbale aanwijzingen, bevestiging en feedback).

 

2. Is de visuele perceptie en/of de perceptuomotorische planning van invloed op het schrijfprobleem? 

Met behulp van de Beery VMI (hoofdstuk 2) kunnen de perceptuomotorische vaardigheden die relevant zijn voor het leren schrijven, worden geobjectiveerd op het niveau van visuele perceptie, motorische uitvoering en perceptuomotorische integratie. Daarnaast heeft de Beery VMI een redelijke correlatie met een algemene intelligentietest, dus kan ook een globaal inzicht worden verkregen of er belemmerende factoren zijn op dit domein. Uit de artikelen blijkt dat de visuele perceptie en de visuele integratie met name een rol spelen bij het aanleren van de schrijfsporen. Dit betreft normaal gesproken de kinderen in groep 2 en 3. In het speciaal onderwijs wordt later gestart met het leren schrijven. Dit onderzoek is optioneel en van toepassing in de fase van het leren schrijven en dan nog alleen als er aanleiding in de voorgaande stappen is om te vermoeden dat een rol wordt gespeeld door de visuele perceptie en/of de visuomotorische integratie, bijvoorbeeld bij gevonden fouten in de niet-lettergebonden vormen en sporen en/of lettergebonden vormen en sporen.

 

3. Is er naast schrijfproblemen sprake van gedragsproblemen, dan wel cognitieve problemen bij het uitvoeren van motorische taken? 

Tijdens het uitvoeren en het testen van de motorische taken kan worden geobserveerd of eventueel gevonden problemen in de aandacht en concentratie, het opdrachtenbegrip en eventueel aanwezig frustratiegedrag zich ook voor doen bij de motorische taken en of deze problemen en/of frustraties aanwezig zijn bij alle motorische taken dan wel gekoppeld aan specifieke taken.

 

4. Is er aanleiding voor het verrichten van aanvullend onderzoek? 

Indien de observaties tijdens het uitvoeren van de schrijftaken c.q. motorische taken daar aanleiding toe geven, kan worden gekozen voor het uitvoeren van aanvullend onderzoek bijvoorbeeld naar de oogbewegingen, visus, gehoor, gedrag en mogelijk zijn er nieuwe bevindingen die wijzen op pathologie en een doorverwijzing noodzakelijk maken.

 

Hypothesevorming

Op basis van de analyse van de motorische taken kunnen de al geformuleerde hypothesen ten aanzien van de onderliggende oorzaken van de schrijfproblemen bevestigd of worden verworpen. Ook nu wordt de analyse gebaseerd op de testbevindingen, de invloed van de taakfactoren en de contextuele factoren. Van belang is om te detecteren of er aanwijzingen zijn voor een samenhang met motorische (leer)problemen. Deze zijn immers primair het aangrijpingspunt voor de kinderfysiotherapeut. Het definitieve antwoord op de aard en oorzaak van het schrijfprobleem zal moeten volgen uit de analyse van de bevindingen in het diagnostisch onderzoek en de eventueel toegezonden vragenlijsten.

 

Stap 3 profiel A. Motorische problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 3 profiel A

Kenmerkend in de resultaten van de motorische test. Het kind behaalt een totaalscore op de Movement ABC die buiten de normale range valt (Movement ABC ≤ p15, Movement ABC-2 -1 SD) of behaalt een score op de Handvaardigheid die buiten de normale range valt (Movement ABC ≤ p15, Movement ABC-2 -1 SD). Bij het uitvoeren van de motorische taken wordt te weinig aanpassing aan de taakeisen in grootte, richting, kracht en snelheid geobserveerd. Deze kenmerken kunnen dus aanwezig zijn bij alle motorische taken of juist specifiek aanwezig zijn bij fijnmotorische taken of zelfs specifiek bij de schrijftaak in de Movement ABC. Ook uit de CVO, de Movement ABC (versie 1 of 2)-Checklist en de GMO komen problemen naar voren in het dagelijks leven met het uitvoeren van motorische taken.

Actie. Bij kinderen in dit profiel zijn met name de vingersuccessietaak en de translatiebeweging bij de in-handmanipulaties van belang voor het schrijven als fijnmotorische vaardigheid. Kenmerkend in de bewegingsuitvoering: het kind heeft moeite met geïsoleerde bewegingen, moeite met het handhaven van de houding, moeite met het hanteren van materialen en/of bewegingsuitvoering in verschillende contexten, vermoeidheid, kramp, teveel of te weinig cocontractie, gebrek aan vloeiendheid. 
Indien het kind bovenvermelde kenmerken laat zien bij zowel fijnmotorische als grofmotorische taken duidt dit op problemen met de motorische uitvoering. 
Tevens kan uit de observaties naar voren komen welke maatregelen ondersteunend kunnen zijn bij het verbeteren van de uitvoering. Enkele voorbeelden: met aanpassingen in de taak of de context neemt de nauwkeurigheid toe, door de gevraagde kracht in een taak te verminderen is de uitvoering van een taak wel mogelijk; het kind kan de taak beter/slechter uitvoeren als het tempo lager wordt, de houding kan worden verbeterd door meer contextuele ondersteuning te bieden of de taak aan te passen, de bewegingsuitvoering wordt beter/slechter met aangepaste materialen, aangepaste taken of contextuele ondersteuning.

 

Stap 3 profiel B. Cognitieve en/of gedragsmatige problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 3 profiel B

Dit profiel zou al uitgesloten (kunnen) zijn bij de anamnese en de schrijftaakanalyse, maar kan nogmaals worden bevestigd: het kind haalt een score binnen de normale spreiding op de motorische tests en taken.

 

Stap 3 profiel C. Didactische problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 3 profiel C

Kenmerken. Het kind laat een normaal profiel zien op de motorische tests. Wel kan er sprake zijn van variabiliteit en een wat jonge motoriek. Het nog niet kunnen hanteren van een toename in de taakeisen wat betreft de complexiteit, in nauwkeurigheid en snelheid, wordt niet teruggevonden bij het uitvoeren van motorische taken. Wel kan worden gevonden dat het kind bij het aanbieden van een nieuwe taak wat meer tijd nodig heeft voor het automatiseren. Bijkbaar heeft het kind dus de schrijfbeweging nog onvoldoende geautomatiseerd, maar ligt hieraan geen algemeen motorisch probleem ten grondslag.

Actie. Bij een didactisch probleem is er dus meer aandacht nodig binnen het onderwijs voor het leren schrijven (contact met school) afgestemd op het motorisch leervermogen van het kind. Ook kan er sprake zijn van gedrag op school dat het leren belemmert. Bij terugverwijzing wordt een overzicht gegeven van de gevonden probleemletters en in welke condities het probleem zich voordoet. Het advies bevat ook afspraken over een evaluatie en hertest. 
 

Stap 3 profiel D. Zowel motorische als cognitieve en/of gedragsmatige problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 3 profiel D

Kenmerken. Het kind presteert niet leeftijdsadequaat bij het herkennen van lettersporen en weet niet hoe deze na te maken; Dit komt vooral voor in de fase van het beginnend schrijven. Tijdens het onderzoek blijkt er een verschil te zijn in het reproduceren van schrijfsporen bij een letter- of woorddictee, overschrijven of het natekenen van complexe sporen of vormen. Indien het kind deze problemen laat zien kan dit duiden op perceptuomotorische problemen dan wel leerproblemen. Dit kan in het kinderfysiotherapeutisch onderzoek worden getoetst met de Beery VMI (hoofdstuk 2). 
Daarnaast kan het kind ontwijkgedrag of frustratie vertonen bij het uitvoeren van de schrijftaken. Dit gedrag kan specifiek gebonden zijn aan de schrijftaak of ook bij andere motorische, dan wel cognitieve taken naar voren komen. 

Actie. Van belang is uiteen te rafelen of het gedrag primair een gevolg is van het onvermogen om te kunnen schrijven of juist de oorzaak. Als de cognitieve vermogens tekort schieten en het kind wordt overvraagd, is een andere interventie gewenst. 
Het advies bij deze kinderen is altijd contact met school op te nemen en indien van toepassing onderzoek te (laten) starten naar gedragsproblemen en intelligentieniveau. Het is van belang inzicht te krijgen in het feit of het schrijfprobleem op zichzelf staat, dan wel samenhangt met problemen op andere ontwikkeldomeinen. Informatie kan worden verkregen uit het leerlingvolgsysteem (LOVS), ouder- en schoolvragenlijsten en intelligentieonderzoek, uitgevoerd of uit te voeren door psycholoog, orthopedagoog, psychiater etc.

Stap 3 profiel E. Er zijn aanwijzingen dat er andere onderliggende pathologie ten grondslag ligt aan het schrijfprobleem

Stap 3 profiel E

Kenmerken. Er is sprake van problemen in de tonusregulatie, cocontractie, bij het genereren van kracht en/of stereotype bewegingen die wijzen op pathologie, teveel of te weinig gewrichtsmobiliteit, pijn, maar ook problemen in de contactname (oogcontact), wisselende aandacht, problemen met de visus of oogbewegingen, problemen met het gehoor.

Actie. Indien dit het geval is, is er extra aandacht nodig voor aanwijzingen in de ontwikkelings- en familieanamnese. 
Op basis van de bevindingen kan consultatie van andere discipline geïndiceerd zijn: medisch en/of psychologisch. De gegevens uit kinderfysiotherapeutisch onderzoek vormen de basis van de consultvraag, gericht op het verkrijgen van inzicht in de (vermoede) pathologie. Als er sprake is van pathologie en schrijfproblemen zal de kinderfysiotherapeut een combinatie moeten maken van de pathologiegerichte analyse en schrijfgerichte analyse. Ook in het plan van aanpak zal afstemming moeten plaatsvinden tussen doelen en mogelijke interventies. De algemene aanbevelingen uit dit statement ten aanzien van het schrijven zijn geldend, maar er zal een individuele kindgerichte aanpak moeten worden geformuleerd die buiten het bestek van dit statement valt.

 

Stap 4: Analyse van de onderzoeksgegevens

Stap 4

In de analyse wordt een overzicht gemaakt van de bevindingen uit stap 1, 2 en 3 en een relatie gelegd tussen deze bevindingen. Stap 4 moet leiden tot een kinderfysiotherapeutische diagnose, waarin het profiel vastgelegd is dat de basis vormt voor de interventie. 

De kinderfysiotherapeutische diagnose bevat de volgende elementen:

• antwoord op vraag of er sprake is van profiel, A, B, C, D of E;
• antwoord op de hulpvraag van kind, ouder en onderwijsgevende;
• een overzicht van welke schrijfproblemen er gedetecteerd zijn, op welk niveau deze zich voordoen en onder welke omstandigheden deze zich voordoen;
• een overzicht van welke motorische problemen er gedetecteerd zijn, op welk niveau deze zich voordoen en onder welke omstandigheden deze zich voordoen;
• een overzicht van welke problemen met de visuele perceptie en/of visuele integratie er gedetecteerd zijn, op welk niveau deze zich voordoen en onder welke omstandigheden deze zich voordoen;
• welke beïnvloedbare externe en interne factoren een rol spelen en hoe deze kunnen worden benut: sterke en zwakke kanten van het kind, sterke en zwakke kanten van de omgeving, school, remedial teacher, ouders en welke aanbiedingsvorm past bij het kind;
• wat het leervermogen is van het kind: wat is haalbaar en wat niet en wat is de prognose.

Stap 4 profiel A. Motorische problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 4 profiel A

Kenmerken. Het kind laat motorische problemen zien in zowel schrijfgebonden als niet-schrijfgebonden taken. Er zijn geen aanwijzingen voor pathologie of een combinatie met leerstoornissen en/of gedragsstoornissen. 
Uit de observaties is gebleken dat de uitvoering kan worden verbeterd en het is duidelijk welke taak- en omgevingsmanipulaties tot verbetering leiden.

Actie. Educatie en interventie door de kinderfysiotherapeut kan een bijdrage leveren aan het verbeteren van het schrijfprobleem. In het behandelplan moet goed worden bewaakt dat het verbeteren van het schrijven taakspecifiek in het behandelplan wordt opgenomen (naast de andere behandeldoelen die uit de hulpvraag en analyse naar voren zijn gekomen). In de prognose moet worden vastgelegd welk resultaat bereikt moet zijn binnen welke termijn. Doel van interventie is het werken aan een leesbaar handschrift dat voldoende snel en zonder klachten kan worden geproduceerd.

Stap 4 profiel B. Cognitieve en/of gedragsmatige problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 4 profiel B

Kenmerken. Het kind haalt zowel op de schrijftest als de motorische test een normale score en er zijn geen bewegingsstoornissen die ten grondslag liggen aan de hulpvraag. 
Dit profiel vormt geen indicatie voor kinderfysiotherapie.

 

Stap 4 profiel C. Didactische problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 4 profiel C

Kenmerken. Uit de analyse blijkt dat het kind geen beperkingen heeft bij het uitvoeren van andere motorische taken maar alleen bij de uitvoering van schrijftaken. Deze kunnen samenhangen met te weinig ervaring, waardoor de taken niet geautomatiseerd zijn, foutief of nog niet aangeleerde lettersporen en foutief aangeleerde schrijfbewegingen. Daarnaast kan er sprake zijn van een motivatieprobleem binnen de onderwijssituatie. In principe is vastgesteld dat er sprake is van voldoende leervermogen.

Actie. Consultatie en educatie door de kinderfysiotherapeut hebben als doel het probleem te expliciteren, een overzicht te geven van de nog-aan-te-leren of foutief aangeleerde lettersporen en inzicht te geven in welke aanpak het beste zou werken. De daadwerkelijke interventie moet in principe binnen school plaatsvinden, waarbij een aantal malen consultatie een meerwaarde kan hebben om het resultaat te evalueren (worden resultaten bereikt?) en om de therapietrouw te bevorderen. In de prognose moet worden vastgelegd welk resultaat bereikt moet zijn en binnen welke termijn. Te verwachten is dat de handschriftproblemen zich in de tijd volledig oplossen. 
 

Stap 4 proef D. Zowel motorische, als cognitieve en/of gedragsmatige problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 4 profiel D

Kenmerken. Uit de analyse blijkt dat het kind beperkingen heeft bij het uitvoeren van motorische taken, maar er worden ook gedragsproblemen en/of cognitieve problemen geobserveerd die invloed hebben op het leervermogen. 
Bij deze kinderen is het van belang dat de problemen op het gebied van gedrag en cognitie worden gediagnosticeerd en dat gezamenlijk met relevante andere hulpverleners de haalbaarheid van de doelen wordt vastgesteld. Kan het kind leren schrijven en op welk niveau? En op welke wijze en in welke dosering moeten de schrijftaken worden aangeboden? De interventie vindt altijd in gezamenlijkheid plaats bij deze kinderen met een goede afbakening van taken.

Actie. Consultatie en educatie door de kinderfysiotherapeut binnen het team hulpverleners en naar de ouders zijn geïndiceerd. De kinderfysiotherapeut kan bij perceptuomotorische problemen vooral in groep 3 en 4 een bijdrage leveren bij het vaststellen van de juiste wijze van aanleren van letters bij het kind; de herhaling zal binnen school moeten plaatsvinden. De interventie van de kinderfysiotherapeut is gericht op het aanleren van de lettersporen en de juiste schrijfbeweging met gebruikmaking van de expertise op het gebied van motorisch leren. Bij het verbeteren van de nauwkeurigheid en snelheid (vooral vanaf groep 4) stelt de kinderfysiotherapeut vast welke eisen kunnen worden gesteld aan complexiteit, nauwkeurigheid, snelheid en dubbeltaken, waarbij de interventie gericht is op het behalen van het vastgestelde niveau. De interventie vindt dus altijd in samenspraak met de school plaats. In de prognose wordt vastgelegd welk resultaat bereikt moet zijn binnen welke termijn. Te verwachten is dat de handschriftproblemen zich in de tijd niet volledig oplossen: het is van belang tijdscontingent te behandelen en een strakke evaluatie aan te houden.

 

Stap 4 profiel E. Er zijn aanwijzingen dat er andere onderliggende pathologie ten grondslag ligt aan het schrijfprobleem

Stap 4 profiel E

Kenmerken. In het kinderfysiotherapeutisch onderzoek is vastgesteld dat er sprake is van stoornissen in functies en/of structuren (spierkracht, spieruithoudingsvermogen, tonus, coördinatie, gewrichtsmobiliteit, pijn), mogelijk na verwijzing is vastgesteld dat er sprake is van stoornissen in het autistiforme spectrum, concentratie of intellect, visus dan wel gehoor.

Actie. Indien er sprake is van pathologie die ten grondslag ligt aan de beperkingen in het schrijfresultaat en de motorische uitvoering van de schrijfbeweging, is het van belang een grondige analyse te doen om te detecteren welke aanpassingen er nodig zijn in de taak (schrijven of typen), in de omgeving (stoel, schrijfmateriaal) of bij de persoon (bijvoorbeeld spalken) om het schrijven te kunnen uitvoeren. De interventie zal dus met name gericht zijn om een aangepaste schrijfbeweging aan te leren die erop gericht is een maximaal schrijfresultaat te behalen (leesbaar en zo snel als wenselijk). Deze specifieke aanpassingen vallen buiten het bereik van het statement.

 

Stap 5: Behandelplan en interventie

Stap 5

Het behandelplan moet een antwoord geven op de individuele hulpvraag van het kind, de ouder en/of de onderwijsgevende. In deze beschrijving kan niet worden ingegaan op alle mogelijkheden binnen de individuele behandelplannen, omdat deze kindspecifiek worden geformuleerd op basis van de bevindingen. Daarom wordt aangegeven welke elementen het behandelplan moet omvatten. Er wordt verwezen naar de aanbevelingen op basis van de literatuur voor de meer exacte invulling c.q. vormgeving van de interventie zelf. 

Na de analyse van het probleem is in de kinderfysiotherapeutische diagnose vastgelegd wat de aard en omvang is van de schrijfproblemen, wanneer deze zich voordoen, welke adaptatiemogelijkheden er zijn en wat de prognose is. Het maken van een individueel plan sluit aan bij de bevindingen uit de literatuur, waar evidentie is gevonden dat een taakgerichte aanpak het meeste effect resulteert. 

Het behandelplan kan de onderdelen ‘consultatie’, ‘educatie’ en ‘interventie’ bevatten.

 

Consultatie

In de consultatie wordt verslag gedaan over de bevindingen van het uitgevoerde kinderfysiotherapeutisch onderzoek aan ouders en, in overleg met de ouders, aan andere betrokkenen. 
De consultatie bevat dus feitelijk de individuele kinderfysiotherapeutische diagnose en de onderbouwing van het besluit om wel dan niet over te gaan tot begeleiding c.q. interventie.

 

Educatie

In de educatie wordt aan de ouders (en andere betrokkenen) uitgelegd welke fasen te onderscheiden zijn bij het leren schrijven, in welke fase hun kind zich bevindt, wat er nodig is om het probleem op te lossen en wie daarbij een rol kunnen spelen. Voor elk individueel kind wordt aangegeven welk niveau het kind bereikt heeft, maar ook welk niveau haalbaar is. 

Het educatieplan bevat heldere SMART-geformuleerde doelen, een plan van aanpak met subdoelen en een tijdspad en een taakverdeling tussen ouders, leerkracht en/of remedial teacher en indien van toepassing de kinderfysiotherapeut. Daarnaast moet duidelijk worden gemaakt dat leren schrijven een intensief leerproces vraagt met voldoende ruimte voor herhaling. Daarnaast is het van belang niet teveel eisen in een keer te stellen en deze ook taakafhankelijk te formuleren (bijvoorbeeld bij het overschrijven wél nauwkeurigheidseisen stellen maar niet bij het dictee).

 

Interventie 

Het interventieplan bevat de voor de kinderfysiotherapeut relevante SMAR-geformuleerde doelen, een plan van aanpak met subdoelen op concreet taakniveau, dosering, een tijdspad, evaluatiemomenten en criteria en de afspraken die met de ouders c.q. andere hulpverleners gemaakt zijn. In het behandelplan is duidelijk verwoord welke taken nog moeten worden aangeleerd, bij welke taken er sprake is van herleren en wanneer er sprake is van aanpassen. 
Uit de literatuur blijkt dat er een verschil is in aanpak tussen kinderen in groep 3 die in de fase zijn dat ze leren schrijven en kinderen die zelf meer regie in het leerproces kunnen nemen (groep 4 en hoger). In groep 3 heeft het kind nog behoefte aan duidelijke liefst visueel ondersteunde instructies, terwijl in groep 4 en hoger meer kan worden gestuurd op de zelfcontrole van het kind.

 

Stap 5 profiel A. Motorische problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 5 profiel A

Het behandelplan ten aanzien van het schrijven bevat:

• een overzicht van de taken die problemen laten zien in het schrijfresultaat en gestelde prioriteiten;
• een ordening op het niveau van complexiteit (van kleuren/lijnen tot complexe letters);
• vaststellen hoe de juiste lettersporen te bereiken en vaststellen welk niveau van nauwkeurigheid op korte termijn, middellange termijn en als eindniveau kan worden bereikt; het resultaat van de doelen, gericht op snelheid en complexiteitniveau, volgen in tweede instantie (deze laatste aspecten/doelen kunnen deels binnen het onderwijs worden gerealiseerd);
• een overzicht van de taken die problemen laten zien in de bewegingsuitvoering (vooral schrijfhouding en vingermotoriek);
  een overzicht welke condities (persoon, taak, omgeving) de uitvoering van de taken positief, dan wel negatief beïnvloeden om de aanbiedingsvorm vast te stellen;
• een plan hoe de zelfevaluatie bij kind en ouders te stimuleren;
• een plan hoe de therapietrouw te bevorderen en evalueren.

Stap 5 profiel C. Didactische problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 5 profiel C
Het behandelplan in dit profiel bevat dezelfde kenmerken als die van profiel A. Verwachting en prognose verschillen ten aanzien van het te bereiken eindniveau (in principe op gemiddeld klassenniveau); het accent ligt nog meer op het oefenen van het schrijven zelf en het grootste deel van de educatie vindt plaats binnen de onderwijssituatie zelf.

 

Stap 5 profiel D. Zowel motorische, als cognitieve en/of gedragsmatige problemen liggen ten grondslag aan het schrijfprobleem

Stap 5 profiel D

Bij deze kinderen is het van belang dat er gezamenlijk met andere hulpverleners wordt vastgesteld wat de haalbaarheid van de doelen is, dat er prioriteiten worden gesteld, dat wordt bepaald hoeveel tijd kan worden besteed aan het schrijven (gerelateerd aan nog andere interventiedoelen) en dat er een strak tijdspad wordt vastgesteld, waarbij korte interventieperioden met duidelijke doelstellingen, afgewisseld met een periode van oefenen (wel de therapietrouw bewaken) de voorkeur verdienen. Bij deze kinderen is een juiste koppeling van de schrijftaken aan het niveau van de lees- en spellingstaken van belang en een eenduidige wijze van aanbieden en feedback.

 

Stap 5 Profiel E. Er zijn aanwijzingen dat er andere onderliggende pathologie ten grondslag ligt aan het schrijfprobleem

Stap 5 profiel E

Ook in dit profiel gelden de uitgangspunten van profiel A. Op basis van de analyse van de pathologie worden echter bijstellingen gedaan op het niveau van de te bereiken doelen, de mogelijke aanpassingen op het niveau van de persoon (spalken), taak (bijvoorbeeld vergroten van de schrijfbladen) of omgeving (aangepast penmateriaal). De interventie zal er dus met name op gericht zijn een aangepaste schrijfbeweging aan te leren met als doel een maximaal schrijfresultaat behalen (leesbaar en zo snel als wenselijk). Deze specifieke aanpassingen vallen buiten het bereik van het statement.

 

Stap 6: Evaluatie

Stap 6

Het evaluatieplan bevat de meetmomenten en de meetinstrumenten waarmee kan worden vastgesteld of de doelen en subdoelen ook daadwerkelijk behaald zijn binnen de tijdsperiode die daarvoor vastgesteld was. 
Dit betekent dat de metingen worden herhaald bij de vaardigheden, waar bij aanvang van de interventie beperkingen gedetecteerd zijn. 

Minimaal moet een evaluatie plaatsvinden op het niveau van schrijfresultaat/productmeting en schrijfbeweging/kwaliteitsmeting met behulp van een test. De tussentijdse subdoelen kunnen worden geëvalueerd op taakniveau, indien deze SMART-geformuleerd zijn. 

Indien de doelen conform het behandelplan behaald zijn, kan de interventie worden afgesloten met een verslaglegging en terugkoppeling naar ouders, andere betrokkenen en verwijzer (ook bij DTF). De ouders moeten toestemming geven voor het verzenden van een verslag. 

Indien tijdens de evaluatie blijkt dat de gestelde doelen niet bereikt zijn of en ook niet bereikt zullen gaan worden, wordt gecontroleerd of ieder zijn aandeel in de interventie heeft geleverd, of afgeweken is van de interventieplannen en of wellicht een analysefout is gemaakt. Dit betekent dat opnieuw toegevoegde diagnostiek c.q. analyse nodig is. 

Indien er geen aanleiding kan worden gevonden, moet nog eens kritisch gekeken worden naar de verwachte prognose en kan mogelijk ook spontaan herstel over een wat langere periode worden afgewacht.