Machtiging afgewezen? De rechter deed uitspraak…

9 jan 2020
Steeds vaker moet een verzekerde vooraf toestemming van de zorgverzekeraar hebben voor de vergoeding van een behandeling. Dit is een (overbodige) administratieve belasting voor de fysiotherapiepraktijk. We krijgen meer en meer vragen van leden over de machtigingsprocedure. Verschillende zaken met dit onderwerp kwamen voor de rechter. Waar moet een verzekeraar zich bij de beoordeling van een machtiging aan houden? En wat als de verzekeraar zich daar niet aan houdt?

Waar moet een verzekeraar aan voldoen?

Onlangs zijn er weer 2 uitspraken gepubliceerd waarin het machtingsbeleid van verzekeraars ter discussie stond. Kort samengevat zegt de rechter dat de zorgverzekeraar:  

  • in de polisvoorwaarden een eis tot machtiging mag opnemen
  • de beslissing wel/geen machtiging moet baseren op zorginhoudelijke criteria
  • de beoordeling van de zorgaanbieder als uitgangspunt moet nemen
  • bij een afwijzing moet de verzekeraar duidelijk uitleggen waarom hij de machtiging afwijst, eventueel aangeven welke informatie nog meer nodig is om de machtigingsaanvraag te beoordelen en waarom én moet hij als de zorgverlener dit vraagt zijn beslissing toelichten in een gesprek (telefonisch/fysiek).

Wat als een verzekeraar hier niet aan voldoet?
Vind je dat de verzekeraar niet duidelijk genoeg uitlegt waarom hij jouw machtigingsaanvraag afwijst? Meld dit dan bij de verzekeraar en vraag om een duidelijke en concrete toelichting. We willen je vragen dit ook te melden bij het KNGF door een mail te sturen aan zorgverzekeraars@kngf.nl. Wij krijgen dan een goed beeld van de situatie en kunnen als het nodig is hierover in gesprek met de verzekeraar. Als de zorgverzekeraar daarop niet met een duidelijke toelichting komt kun je als zorgaanbieder melding maken van een geschil. Kijk hier voor meer informatie.

Trefwoorden: