Fysiotherapiepraktijk zonder contract. Welke vergoeding krijgen patiënten?

12 mrt 2019
Een patiënt wordt behandeld in een praktijk die geen contract heeft met een zorgverzekeraar. Welke vergoeding krijgt deze patiënt? Het antwoord op deze vraag hangt af van een paar factoren. Heeft hij of zij een natura- of restitutieverzekering? En wordt de behandeling vergoed vanuit de basisverzekering of aanvullende verzekering?

Wat is het verschil tussen een restitutie- en naturaverzekering?

Bij een restitutiepolis heeft de verzekerde recht op de vergoeding van de kosten van zorg. Of een verzekerde kiest voor een gecontracteerde of ongecontracteerde zorgaanbieder maakt geen verschil. De zorgverzekeraar vergoedt de rekening, tenzij de rekening onredelijk hoog is. Uitgangspunt hiervoor is het marktconforme tarief.

Bij een naturapolis heeft de verzekerde recht op de vergoeding van zorg. Als de verzekerde kiest voor een ongecontracteerde zorgaanbieder wordt slechts een deel van de kosten vergoed. De hoogte van de vergoeding verschilt per verzekeraar; dit ligt tussen 65-85% van het gecontracteerde tarief. Over de hoogte van dit percentage worden veel juridische procedures gevoerd.

Wat is het verschil tussen de basis- en een aanvullende verzekering?
Fysiotherapie kan vanuit de basisverzekering en vanuit de aanvullende verzekering vergoed worden. De wettelijke bescherming die geldt gaat uitsluitend over de basisverzekering. Bij de aanvullende verzekeringen hebben verzekeraars meer vrijheid. Om te beoordelen welke vergoeding een patiënt krijgt moet dus naar beide polissen gekeken worden.

De terminologie (natura of restitutie) bepaalt op welke vergoeding de verzekerde recht heeft. Als wordt gesproken over een marktconforme vergoeding mag je er vanuit gaan dat er sprake is van een restitutieverzekering en de kosten dus zoals hierboven aangegeven volledig vergoed worden.
Als er gesproken wordt van een lagere vergoeding dan is sprake van een naturaverzekering en geldt een percentage van het gemiddeld door de zorgverzekeraar gecontracteerde tarief. Deze percentages en tarieven zijn te vinden in lijsten die verzekeraars op hun website publiceren.

Let op!

Een verzekerde die een restitutieverzekering heeft als basisverzekering, heeft niet automatisch ook een restitutieverzekering als aanvullende verzekering. Dit is bijvoorbeeld het geval bij IZZ. IZZ kent een restitutie- basisverzekering, de aanvullende verzekering is echter een natura-verzekering. De behandelingen worden dan vergoed volgens een vastgelegd afslag op het gecontracteerde tarief.

Trefwoorden: