Korting op vergoeding ongecontracteerde zorg mag niet generiek

7 feb 2019
Op 1 februari heeft de Rechtbank Gelderland uitspraak gedaan in een zaak tussen de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze en VGZ, CZ, Zilveren Kruis en Menzis. Inzet was de vraag hoe de vergoeding van ongecontracteerde zorg berekend moet worden.

Artikel 13

De Stichting eiste dat niet het gemiddeld gecontracteerde tarief, maar het (hogere) marktconforme tarief (de vergoeding die ook geldt voor restitutiepolissen) uitgangspunt moet zijn bij de vergoeding van ongecontracteerde zorg en dat zorgverzekeraars geen generiek kortingspercentage op die vergoedingen mogen hanteren. Dat laatste, zo eiste de Stichting, mag alleen een korting zijn die overeenkomt met de extra kosten die een verzekeraar maakt.Ook bij ongecontracteerde fysiotherapie speelt het vergoedingsvraagstuk (welk tarief wordt gehanteerd en welk kortingspercentage).
De wet (artikel 13 van de Zorgverzekeringswet) bepaalt dat de vergoeding bij ongecontracteerde zorg niet zo laag mag zijn dat mensen geen zorg meer afnemen. In dat verband bepaalde de Hoge Raad eerder al dat voor de GGZ een vergoeding van 75-80% toelaatbaar is. De vraag is natuurlijk of dit percentage voor alle vormen van zorg kan worden toegepast. 

Extra kosten
In deze zaak oordeelde de rechter kort gezegd dat zorgverzekeraars het gecontracteerde tarief als uitgangspunt mogen hanteren en dus niet uit moeten gaan van de vergoeding die geldt bij restitutieverzekerden (marktconforme vergoeding). Vervolgens mogen verzekeraars deze vergoeding korten om hun extra kosten te compenseren, zolang de korting maar niet veroorzaakt dat mensen dan geen zorg meer afnemen bij een ongecontracteerde aanbieder.

Conclusie niet terecht
Deze rechter bepaalde tevens dat een generiek kortingspercentage (zoals op dit moment gebruikelijk) niet is toegestaan. En dat is nieuw. Immers, zo stelde de rechter, de kosten moeten uitgangspunt zijn en die verschillen per zorgtype en per zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars moeten dus de vergoeding per zorgtype gaan bepalen en daarbij ervoor zorgen dat er geen hinderpaal ontstaat voor het afnemen van dat type zorg.
Fysiotherapeuten reageerden verheugd op het bericht over deze rechtszaak. Velen trokken daaruit de conclusie dat zorgverzekeraars de vergoedingen voor ongecontracteerde fysiotherapie niet meer mogen korten. Zoals uit het bovenstaande blijkt, is die conclusie niet terecht. 

Discussie
Het is nog maar de vraag wat de gevolgen van deze uitspraak voor de fysiotherapie zijn. Artikel 13 van de ZVW is namelijk van toepassing op de kosten van de basisverzekering, terwijl de kosten van fysiotherapie natuurlijk voor tweederde in de aanvullende verzekering vallen. Het is dus niet zeker of het hinderpaalcriterium ook werkt voor de aanvullende verzekering. Daarbij stellen juristen overigens wel dat het niet logisch is dat er verschillen zullen ontstaan in vergoedingen voor fysiotherapie uit de basis- en de aanvullende verzekering. Verder is het nog niet duidelijk welk kortingspercentage bij vergoeding van ongecontracteerde fysiotherapie in de basisverzekering na deze uitspraak toelaatbaar is in verband met de betaalbaarheid. Het staat wel vast dat in de basisverzekering de tarieven van gecontracteerde fysiotherapeuten als uitgangspunt gebruikt moeten worden. 
Kortom, zorgverzekeraars moeten de kortingspercentages op vergoedingen voor ongecontracteerde zorg op de juiste manier berekenen en daarop een duidelijke toelichting geven en het zijn de patiƫnten zelf die daarop moeten toezien.

Deze uitspraak zal dus nog veel discussie opleveren en daarbij komt, dat beide partijen nog in hoger beroep kunnen gaan. We houden je op de hoogte.

Trefwoorden: