Oefentherapie bij artrose aan heup of knie vanaf 1 januari in de basisverzekering

7 dec 2017
Per 1 januari 2018 worden de eerste 12 behandelingen oefentherapie bij artrose aan heup of knie vanuit de basisverzekering vergoed. Wilt u weten welke gevolgen dit heeft voor uw praktijkvoering? We hebben alle praktische en beleidsmatige zaken voor u op een rijtje gezet.

Besparingen

Zorginstituut Nederland heeft berekend dat opname van deze 12 behandelingen fysiotherapie in de basisverzekering leiden tot besparingen elders in de zorg. In het jargon heet dat substitutie: dure zorg wordt vervangen door doelmatige goedkopere zorg. Het Zorginstituut zal de komende jaren nauwkeurig monitoren of dit bij artrosezorg ook het geval zal zijn.

Voor de fysiotherapie is het van groot belang dat die substitutieopbrengsten ook daadwerkelijk worden gerealiseerd. Om die reden dringt het KNGF er bij u op aan om de nieuwe  aanspraken van de verzekerden nauwkeurig te registreren en te declareren.

Praktisch

  1. In de declaratiestandaard wordt een nieuwe CSI-code toegevoegd: 012: de eerste “n” behandelingen fysiotherapie of oefentherapie bij artrose heup- of kniegewricht.
  2. De aanspraak van 12 behandelingen artrose ten laste van de basisverzekering geldt voor een periode van 12 maanden, ongeacht het aangedane gewricht (heup/knie) en ongeacht de aangedane zijde (links/rechts).
  3. Vektis geeft aan dat de bijbehorende diagnosecodes 6223 (heup) en 7023 (knie) zijn.
  4. Het gaat om 12 behandelingen die, mits medisch noodzakelijk in een jaar tijd kunnen worden gegeven voor rekening van de basisverzekering. Dat wil zeggen dat wanneer u op 1 april een patiënt in behandeling neemt, deze 12 behandelingen voor 1 april 2019 moeten zijn gegeven. Volgens de concept KNGF-richtlijn, die in maart 2018 wordt afgerond, zal er met de behandeling van artrose in het algemeen een periode van 8-12 weken gemoeid zijn (afhankelijk van de ernst van de klachten en de aard van de beperkingen).
  5. Als na verloop van dat jaar een nieuwe indicatie ontstaat (nieuwe episode), is er weer een nieuwe aanspraak op 12 behandelingen fysiotherapie/oefentherapie.
  6. Zorginstituut Nederland geeft aan dat de fysiotherapeut zelf de diagnose artrose kan stellen.
  7. Zorgverzekeraars kunnen in hun polisvoorwaarden toch om een verwijzing vragen. Hiermee wordt niet alleen de directe toegang tot fysiotherapeutische zorg beperkt, maar worden extra zorgkosten gemaakt (en dus minder substitutiewinst). Het KNGF vindt dit dan ook geen goede zaak.
  8. De aanspraak op 12 behandelingen gaat in op 1 januari 2018. Behandelingen die voor die datum zijn gegeven tellen niet mee.
  9. Omdat de 12 behandelingen vanuit de basisverzekering worden vergoed, vallen ze hiermee onder het eigen risico van de verzekerde.
  10. In de meeste gevallen kan, als na 12 behandelingen het behandeldoel nog niet is bereikt, op de aanvullende verzekering van de patiënt worden doorbehandeld. Sommige verzekeraars maken in hun polis voor de AV een uitzondering voor artrose. Welke verzekeraars dat zijn maken we nog bekend. Behandelingen dienen altijd in eerste instantie vanuit de BV gedeclareerd te worden

Beleidsmatig

  • Het bestuur vindt het een goede zaak dat de aanspraken fysiotherapie in de basisverzekering worden uitgebreid.
  • Het bestuur vindt het geen goede zaak dat de (in dit geval concept) KNGF-richtlijnen daarbij niet leidend zijn. De 12 behandelingen waarop de verzekerden nu aanspraak krijgen vloeien niet voort uit de conceptrichtlijn.

Eigen risico en substitutie

Zoals in de technische informatie aangegeven is het eigen risico van toepassing op deze 12 behandelingen. Dat kan voor sommige patiënten aanleiding zijn om u te vragen de behandelingen anders te coderen, zodat de behandelingen op de aanvullende verzekering kunnen worden gedeclareerd.  Hoewel er diagnosecodes met een vergelijkbaar klinisch beeld zijn raadt het bestuur u nadrukkelijk af om dit te doen bij de diagnose artrose. Daar zijn verschillende redenen voor:

  1. Het wordt daarmee onduidelijk of fysiotherapie inderdaad tot substitutie leidt.
  2. U kunt in het geval van controles door de zorgverzekeraar daar zelf de rekening voor gepresenteerd krijgen, omdat de regels niet juist zijn toegepast.
  3. Het probleem dat is ontstaan door het feit dat de minister in haar besluit over artrose de richtlijnen van het KNGF niet heeft gevolgd, wordt hiermee niet opgelost.

Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met onze afdeling Ledenvoorlichting: 033 4672929 of ledenvoorlichting@kngf.nl.

Trefwoorden: